0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Причины переломов как осложняющий фактор заживления

Причины, виды переломов и фазы срастания

Что такое перелом кости?

Перелом – разрушение кости с последующим отделением частей. Может быть вызван ударом или различными отеками или воспалением.

Есть несколько осложнений, которые могут возникнуть после переломов:

как только кость разрушится, её осколки могут повредить мягкие ткани, что приведет к дополнительным травмам и кровотечению;

может наступить паралич из-за повреждения нервных клеток осколками кости или самой костью;

при открытых переломах возрастает опасность занесения инфекции с последующем гнойном воспалением;

перелом может привести к травматизму жизненно важных органов, таких как мозг, если травмирован или переломан череп, либо легкие, сердце и т. д., если сломаны ребра.

Причины переломов

Можно разделить переломы на две большие группы. Причиной переломов первой группы является воздействие на кость различных сил: падение, удар и другое. Причиной переломов второй группы является ослабленность самой кости и её хрупкость.

При втором виде опасность перелома возрастает в несколько раз. Доходит даже до того, что при ходьбе человек тоже может сломать ногу. Здесь причина заключается в том, что это патология самой кости, а не воздействие на нее со стороны. Зачастую на это влияют разные болезни, такие как остеопороз и различные опухоли тканей. Если вы болеете остеопорозом, то вам, как и было сказано выше, может быть достаточно просто встать – и ваша кость может сломаться. У старых людей очень распространен перелом шейки бедра. Что касается открытых переломов, то чаще всего они возникают в местах голени, то есть ног, а также бывает и на руках, там, где слой кожи тонок. Если же падать с высоты, то вероятнее всего будет перелом позвоночника или грудной клетки, то есть ребер.

Виды переломов

Различают два вида переломов: травматические и патологические переломы:

Травматические переломы появляются из-за того, что на кость воздействует непродолжительная, но достаточно мощная сила.

Патологические переломы – это действие различных болезней, которые воздействуют на кость, разрушая её . Перелом в данном случае происходит случайно, вы даже и не замечаете этого.

Также различают открытые и закрытые переломы:

Закрытые переломы, как правило, не видно, и деформация кожи из-за осколков не происходит.

Что касается открытых переломов, то тут происходит всё наоборот. Как только произошел перелом открытого типа, то в рану сразу попадает инфекция, которая впоследствии может распространиться по всему организму. Очень редки для простого народа переломы огнестрельного типа, но такие тоже существуют.

Также переломы можно делить по тому, на сколько частей сломалась кость или сместилась ли она (перелом со смещением и без смещения)

Переломы можно подразделить по самой форме перелома, исходя из направления линии перелома на:

Также могут быть переломы по типам костей:

Фазы срастания переломов

После перелома поврежденные кости у большинства людей срастаются по хондробластическому типу. Хондробласты – это самые молодые и активные клетки хрящевой ткани. Они имеют сплюснутую форму, располагаются внутри надхрящницы и по всей толще хрящевой ткани. На этапе роста и сращения костей в хондробластах происходит процесс митотического деления и ферментации. Иными словами, способностью к росту скелета и его восстановлению после травм человек обязан хондробластам.

На месте перелома образуется хрящевая костная мозоль. Этот процесс продолжается несколько месяцев, и включает в себя четыре основных фазы.

Первая фаза – катаболическая (7-10 дней):

В окружающих место перелома мягких тканях развивается асептическое (то есть, без участия микробов) воспаление;

Происходят обширные кровоизлияния;

Кровообращение в тканях вокруг перелома нарушается в результате застоя крови;

Токсические продукты асептического воспаления вбрасываются в кровоток и разносятся по организму, что и объясняет общее плохое самочувствие больного (повышение температуры, слабость, озноб, тошноту);

Вокруг места перелома повышается ферментативная клеточная активность;

На поверхности излома костей идут некротические процессы (появляются микроскопические изъязвления и участки отмирания);

Признаков срастания сломанных костей пока не наблюдается.

Вторая фаза – дифференциальная (7-14 дней):

Запускается процесс образования фиброзно-хрящевой мозоли (в месте перелома активно продуцируются новые клетки: хондробласты, фибробласты, остеобласты, остеокласты и хондроциты);

В этих клетках происходит биосинтез гликозаминогликанов (молекул полимерных углеводов), главный из которых – хондроитинсульфат, его в молодой хрящевой ткани содержится до двух третей. Хондроитинсульфат – это вещество, чьи углеводные цепи на 90% идентичны моносахаридам галактозамину и глюкозамину;

Постепенно формируется основа будущей костной мозоли – метрикс. В клетках вокруг места перелома активно вырабатываются волокна коллагена. На данном этапе мозоль ещё является фиброзно-хрящевой, то есть, в ней отсутствуют русла кровоснабжающих сосудов. Она питается жидкостью из внесосудистого пространства, которой почти в десять раз больше, чем во внутрисосудистом пространстве. За счет этой разницы происходит процесс осмоса – односторонней диффузии жидкости через клеточные мембраны в сторону большей концентрации.

Третья фаза – первично-аккумулятивная (2-6 недель):

Из окружающих тканей в фиброзно-хрящевую мозоль постепенно прорастают мелкие капилляры, которые образуют сосудистую сеть будущей костной мозоли;

Молекулы хондроитинсульфата, располагающиеся в митохондриях хрящевых клеток, соединяются с ионами фосфатов и кальция;

Регулирующий фермент цитратсинтетаза и главный переносчик энергии в клетках – аденозинтрифосфат (АТФ) помогают активному синтезу фосфата кальция. Затем молекулы хондроитинсульфата соединяются с фосфатом кальция, выходят во внеклеточное пространство и уже там вступают в реакцию с коллагеном;

В этот период в хрящевой ткани также сильно повышается концентрация ионов кремния и магния. С участием этих элементов из фосфата кальция и коллагена на месте перелома и образуется первичная костная мозоль. Пока она ещё очень слабо минерализована, не имеет упорядоченной кристаллической структуры и поэтому недостаточно прочна.

Четвертая фаза – минерализационная (2-4 месяца):

Во внеклеточном пространстве первичной костной мозоли образуется молекулярный комплекс из хондроитинсульфата и коллагенпирофосфата кальция;

Эти молекулы вступают в реакцию с фосфолипидами, в результате чего получается кристаллический гидроксиапатит;

Кристаллы гидроксиапатита, в свою очередь, оседают вокруг волокон коллагена особым образом – так, чтобы их оси располагались под углом 41 градус относительно друг друга;

Из этого тандема получаются первые ядра кристаллизации костной мозоли. Причем, они могут увеличиваться в размерах, питаясь неорганическими ионами из жидкости окружающих мягких тканей. Этот процесс называется первичной минерализацией кости;

Затем происходит вторичная минерализация – образуются межкристаллические связи вокруг ядер. По окончании этого этапа можно говорить о полном завершении срастания перелома.

Особенности течения фаз

Выше приведены усредненные данные о ходе течения и продолжительности каждой фазы срастания костей. Расчеты сделаны, исходя из того, что перед нами относительно здоровый пациент, а травма не отличается повышенной сложностью.

Но переломы бывают разные, и скорость выздоровления напрямую зависит от многих факторов:

Типа перелома (открытый или закрытый, множественный или единичный, на одной кости или на нескольких);

Возраста больного (у пожилых людей сращение костей может длиться более полугода, а у подростков оно может завершиться и за месяц);

Общего состояния здоровья (уровня минерализации костей, качества крови, тонуса мышечной ткани);

Наличия или отсутствия отягчающих факторов (сопутствующих болезней и травм) – чем больше повреждений костей, органов и мягких тканей получено пациентом в результате травмы, тем дольше будет продолжаться процесс реабилитации.

Лечение

При закрытом переломе пациента успокаивают каким-либо обезболивающим средством, которое вкалывается в место перелома. Переломанное место укрепляется, например, шиной, чтобы кость и её отломанная честь были в неподвижном состоянии. Если перелом открытого типа, то тут также снимают боль и приводят в чувство пострадавшего, но только так, чтоб он был в адекватном состоянии, потом кровотечение следует остановить, зажав раны. Кость также закрепляется в шине и в немедленном порядке пострадавшего доставляют в больницу. Если кровотечение не останавливается, а это происходит при артериальном или венозном повреждении, то выше пораженного участка накладывается жгут.

По приезде в больницу пациенту будут вправлять кость, но это всё будет происходить только под полным обезболиванием или, например, наркозом. Если перелом недостаточно будет виден, то кожу немного разрезают. Кость закрепляют при помощи гипса.

На данный момент времени всё лечение переломов можно подразделить на два вида:

Консервативное – при помощи всё того же гипса. Так лечили ещё в давние времена. Сейчас так лечатся только незначительные переломы или трещины в костях;

Оперативное – кость может быть сведена или притянута при помощи всевозможных спиц, трубок, также используются всевозможные химические элементы.

Образование: диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2009 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2012 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице им. Боткина на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.

Осложнения переломов.

1. Травматический шок;

2. Острая кровопотеря;

3. Повреждения сосудов и нервов;

4. Жировая эмболия;

1. Местный гнойный процесс с распространением по конечности;

2. Острый футлярный синдром;

1. Хронический посттравматический остеомиелит;

2. Нарушения заживления перелома

Нарушение заживления перелома, классификация, лечение.

Нарушения со стороны образования костной мозоли относятся к наиболее тяжелым осложнениям после травм опорно-двигательного аппарата и по данным разных авторов в 50-70% случаев являются причиной инвалидности пациентов. В связи с тем, что отмечается тенденция «утяжеления травм», увеличения количества несросшихся переломов и ложных суставов, решение проблемы нарушения регенерации костной ткани не только не утратило своей актуальности, но и приобретает важное государственное значение.

В большинстве случаев у всех соматически здоровых людей при любом повреждении кости и соблюдении необходимых условий должно наступить сращение костных отломков. Таким образом, преимущественное значение для заживления костной раны имеют местные факторы.

Наиболее частыми причинами нарушения образования костной мозоли являются:

1. Плохая репозиция отломков;

2. Многократные попытки устранения смещения отломков;

3. Кратковременная или часто прерываемая иммобилизация, необоснованная смена методов лечения;

4. Избыточное растяжение отломков на скелетном вытяжении или большое расстояние между ними после остеосинтеза;

5. Неправильное назначение физических упражнений в восстановительном периоде;

6. Интерпозиция мягких тканей;

7. Осложненное течение переломов (повреждение магистральных сосудов и нервов);

8. Нестабильный остеосинтез отломков;

9. Излишнее удаление отломков при оскольчатом переломе;

10. Раннее удаление металлического фиксатора после остеосинтеза;

11. Недостаточное кровоснабжение кости до перелома (шейка бедренной кости, ладьевидная кость кистевого сустава);

12. Нагноение в области перелома (открытые переломы, закрытые переломы после открытой репозиции и остеосинтеза).

Частота гнойных осложнений при лечении закрытых переломов не превышает 10%, а в случае открытых повреждений кости по данным литературы возрастает до 60 %.

Основными причинами развития гнойных осложнений являются:

1. Излишняя травматизация мягких тканей, местная или регионарная ишемия;

2. Неполноценная хирургическая обработка открытого перелома;

3. Несоблюдение правил асептики во время операции;

4. Нестабильный остеосинтез или неполноценная иммобилизация конечности после открытой репозиции отломков;

5. Некроз кожных покровов над местом перелома;

6. Неэффективное дренирование послеоперационной раны.

В зависимости от срока, прошедшего с момента травмы, клинических и рентгенологических особенностей нарушение процесса репаративной регенерации классифицируют следующим образом:

1. Замедленная консолидация;

2. Несросшийся перелом;

3. Ложный сустав.

Как известно, итогом заживления перелома является образование вторичной костной мозоли. Этот процесс, с учетом локализации повреждения, проходит за определенный промежуток времени — средний срок сращения перелома. Для выявления нарушений со стороны процесса репаративной регенерации по окончании среднего срока образования вторичной костной мозоли необходимо прекратить гипсовую иммобилизацию (если она применялась) и осмотреть конечность. После клинического осмотра в обязательном порядке должна быть произведена рентгенограмма как минимум в двух проекциях. В ситуации, когда обнаружен хотя бы один из клинических и рентгенологических признаков перелома, можно говорить о нарушении заживления перелома и искать причину возникновения этой проблемы.

Замедленная консолидация перелома. Диагноз этой степени нарушения заживления перелома выставляется в случаях, когда за время, необходимое для образования костной мозоли, сращения перелома не произошло. Морфологическая структура тканей в зоне перелома не изменена. Определяется лишь задержка перехода хрящевой мозоли в костную или недостаточная минерализация первичной костной мозоли. Отмечается патологическая подвижность незначительная болезненность при осевой нагрузке в зоне перелома. На рентгенограмме сохраняется линия перелома и слабые признаки вторичной костной мозоли. В случае сохранения негативного воздействия патологических факторов замедленная консолидация может переходить в несросшийся перелом.

Несросшийся перелом. Эта степень нарушения образования костной мозоли обычно возникает через два средних срока, необходимых для заживления перелома. При морфологическом исследовании в зоне перелома можно отметить прослойки фиброзной и хрящевой ткани между отломками. Также наблюдается патологическая подвижность отломков на фоне более выраженного, чем при замедленной консолидации, болевого синдрома. На рентгенограммах отмечается слабо выраженная периостальная и межотломковая мозоли, сохраняется линия перелома. Обычно отмечается склероз, реже остеопороз концов костных фрагментов. Костномозговые каналы свободны, замыкательные пластинки отсутствуют.

Ложный сустав. Крайняя степень нарушения заживления перелома, о которой обычно говорят по истечении утроенного среднего срока, необходимого для образования костной мозоли. Главной особенностью ложного сустава является наличие замыкательных пластинок, закрывающих костномозговые каналы отломков. Отмечается выраженный склероз костной ткани, концы костных фрагментов сглажены, между ними определяется щель. Эти признаки можно увидеть как при морфологическом исследовании, так и на рентгенограммах. Выявляемая патологическая подвижность отломков имеет разную степень выраженности в зависимости от вида ложного сустава. Болевой синдром минимален, а в ряде случаев может отсутствовать.

Читать еще:  Причины остеоартроза плюснефаланговых суставов стопы

В зависимости от расстояния между костными фрагментами ложные суставы подразделяют на:

1. Тугие (щелевидные);

2. Болтающиеся (при дефектах костной ткани).

В зависимости от количества костного вещества, степени кровоснабжения в зоне перелома выделяют следующие типы ложного сустава:

1. Гипертрофический (гиперваскулярный) ложный сустав – концы костных фрагментов утолщены, склерозированы из-за гипертрофии костной ткани преимущественно за счет периостальной мозоли (обычно характерны для тугих ложных суставов);

2. Гипотрофический (гиповаскулярный) ложный сустав – образование костной ткани слабое, остеопороз концов отломков и их атрофия;

3. Некротический ложный сустав – распознается по наличию некротизированных осколков или секвестров, встречаются на фоне заживления инфицированных переломов (составляют 10-15% от всех переломов).

Выбор методики лечения нарушений заживления переломов, в первую очередь определяется степенью его тяжести. При замедленной консолидации – это в первую очередь продолжение консервативного лечения, фиксация пораженного сегмента циркулярной гипсовой повязкой еще на один средний срок сращения с максимально возможной нагрузкой на конечность. Параллельно возможно проведение курса физиотерапевтического и медикаментозного лечения, направленного на стимулирование регенераторных процессов.

В случае несращения перелома наиболее приемлемым методом лечения является внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез в аппарате Илизарова, позволяющий добиться жесткой фиксации костных отломков параллельно с полной нагрузкой на конечность.

Лечение ложного сустава – только хирургическое. Удаление хрящевой, рубцовой ткани, освобождение костно-мозговых каналов, стабильный остеосинтез, при необходимости костная пластика. Для костной пластики применяются ауто- и аллотранстплантаты. Золотым стандартом костной пластики является применение спонгиозного аутотрансплантата, взятого из крыла подвздошной кости или метафизирного отдела длинной трубчатой кости (лучевая, большеберцовая кости). Чаще всего костную пластику приходиться применять при гипотрофических ложных суставах.

Основные типы костных трансплантатов:

3. Аутокортикальный свободный;

4. Аллокортикальный свободный («вязанка» хвороста);

5. Аутокортикальный скользящий;

6. Аутосегментарный на сосудистой ножке (фрагмент малоберцовой кости)

Осложнения заживления переломов

Осложнения заживления переломов с точки зрения практики могут быть разделены на 2 группы.

1. Общие осложнения: они вытекают из изменившейся реактивности организма после повреждения. Прежде всего при множественных повреждениях, у лиц пожилого возраста и у пострадавших уже с существующим плохим общим состоянием здоровья могут возникнуть следующие осложнения: тромбоэмболии, кардио-респираторная недостаточность, проявление скрытых болезней обмена веществ или поЬтграв-матические рефлекторные дистрофии. -Все это представляет общую реакцию организма на повреждения.

2. При местных осложнениях заживления перелома нужно отличать неизбежные последствия повреждения и действительные осложнения лечения. В преобладающем большинстве случаев последних можно избежать.

Местными осложнениями заживления переломов могут быть: а) осложнения костного перелома, б) патологические изменения мягких тканей. Мы детально рассмотрим эти две группы.

Затягивающееся образование костной мозоли и ложные суставы

Заживление перелома, костное соединение устанавливается на основании клинических и рентгенологических признаков. Перелом может заживать в благоприятной позиции, но может возникнуть костный рубец в неблагоприятной позиции: fractura male consolidata.

При затянувшемся костном заживлении перелома говорят о затянувшемся образовании костной мозоли. В этом состоянии имеет место лишь минимальное прогрессирование процессов заживления, исход неопределенный. На практике ждут еще 50°/о среднего времени заживления пе-

релома и только после этого говорят о замедленном образовании мозоли. Если перелом после двойного среднего времени заживления еще не зажил, приходится считаться с окончательным отсутствием заживления.

Ложный сустав представляет соединительно-тканное — вместо костного — соединение между двумя отломками. Ложный сустав, как правило, возникает после перелома, но он может иметь место и после остеотомии как аномалия развития. Речь идет о конечном состоянии, так как заживление ни клинически, ни рентгенологически не показывает развития. На месте ложного сустава в зависимости от его локализации имеется более или менее выраженная патологическая подвижность, которая распознается клинически и рентгенологически.

Раньше псевдоартрозы разделялись на 3 группы:

1) контактные псеедоартрозы, при которых в результате больших, прилегающих друг к другу костных поверхностей мало возможности движения;

2) подвижные псевдоартрозы, при которых костные поверхности отшлифовывались движениями и почти стерлись и при которых может быть установлена существенная патологическая подвижность;

3) псевдоартрозы с дефектом кости, при которых патологическа яподвижность вызывается костным дефектом.

В последнее время эта классификация была уточнена гистопатологическими исследованиями.

а) На основании экспериментальных и клинических наблюдений известно, что в костном отрезке с хорошим кровоснабжением организм местными тканевыми реакциями образует как бы опоры, приводящие к уменьшению подвижности ложного сустава. Гиперваскуляризированная мозоль появляется на противолежащих поверхностях костных концов, образующих ложный сустав. Так как на рентгеновском снимке это похоже на ногу слона, такое состояние называется «слоновая нога» или гипертрофический ложный сустав.

б) Костные концы подвижного ложного сустава атрофические, имеется недостаточность васкуля-ризации кости. Поэтому в противоположность гипертрофической форме эта форма называется атрофическим псевдоартрозом.

Псевдоартроз с дефектом кости в настоящее время скорее называется костным дефектом, и этим выражается то, что речь идет не 06 отсутствии костного заживления, а о недостатке костного материала.

Предупреждение развития псевдоартрозов

Эта тема занимает врачей уже десятилетиями. Наши познания могут основываться на том, что перелом, согласно биологическим законам, имеет обычно склонность к заживлению. Возникпове-

ние ложного сустава является необычной формой течения заживления перелома. Обычно перелом при адекватном лечении заживает. Ложные суставы возникают тогда, когда при лечении перелома или допущены ошибки, или возникают осложнения. Этого мнения наиболее смело придерживался Bohler и его школа, которая признала, что и в результате ошибочного консервативного лечения (например, чрезмерного растяжения) может возникнуть ложный сустав. Автор придерживается того же мнения, что каждый из применявшихся в настоящее время методов лечения может быть пригодным для излечения перелома. Однако имеется и убеждение в том, что ошибочное показание или применение неправильной техники могут способствовать отсутствию костного заживления и возникновению ложного сустава. Это положение имеет силу в отношении всех методов лечения перелома.

Условием для предупреждения возникновения ложного сустава является правильное применение метода лечения перелома, правильно подобранного на основании соответствующего показания.

Известно также, что могут возникнуть псевдоартрозы, при которых костному заживлению препятствует интерпозиция мягких тканей между фрагментами. В этих случаях также имеет место ошибка в лечении, так как при интерпозиции показано оперативное лечение, и не следует дожидаться возникновения ложного сустава.

Вероятно, единственной причиной возникновения ложного сустава является инфекция, возникающая при открытых или при закрытых переломах, хотя современные методы лечения и в таких случаях уменьшают опасность возникновения псевдоартроза.

Хирургическое лечение при задержке образования мозоли

Регенерация кости при замедленном образовании мозоли происходит в неблагоприятных условиях. В таких случаях следует попытаться выяснить, чем задерживается образование мозоли: воз-действующими на кость неблагоприятными биомеханическими условиями или местным нарушением кровоснабжения.

Если причиной нарушения регенерации являются неблагоприятное внешнее воздействие или биомеханические условия, то принцип лечения заключается в устранении этих причин. При замедленной костной консолидации большеберцо-сой кости уже давно применяется остеотомия ма-лоберцовой кости или сегментарная резекция. Если же малоберцовая кость быстрее заживает, чем большеберцовая кость, то запирательное действие сдерживается прилеганием друг к другу отломков большеберцовой кости. После пересечения малоберцовой кости перелом большеберцовой кости заживает за 4—6 недель.

При консервативном лечении может оказаться, что под гипсовой повязкой не обеспечена иммо-

Рис. 8-58. Техника пересадки кортикального слоя кости, и) Метод «inlay» п б) метод «onlay» с пинтами

Рис. 8-59. Поднадкостнячная костная имплантация по Phemister для лечения ложных суставов на голени

оилизация, требующаяся для костного заживле-. ния перелома. Обычно заживление при умеренном изгибе оси задерживается неодинаковым мышечным тонусом. В этих случаях, как правило, закрытое шинирование костномозговой полости или пластинчатый остеосинтез способствуют быстрому заживлению.

Плохое кровоснабжение окружающих перелом тканей является редкой причиной замедленного образования мозоли. Если все же это имеет место, то автологической пересадкой губчатого слоя кости можно стимулировать костное заживление.

Для лечения псевдоартроза ладьевидной кости секция по изучению вопросов остеосинтеза (АО) предложила применение компрессионных винтов. Другие авторы предпочитают пластику губчатым слоем кости по Matti или варианты этой операции,

Рис. 8.60. Декортикация и спонгиозопластика для лечения ложных суставов, а) Кортико-псриостальный лоскут. Положение имплантированных костных кусков б) в поперечном и в) в продольном сечении

Техника пересадки коркового слоя кости для лечения ложных суставов приведена на рис. 8-58 и 8-59. Рис. 8-60 показывает декортикацию и пластику губчатого вещества кости.

Автологические участки коркового слоя кости в настоящее время применяются только для замещения костных дефектов. С той же целью могут быть пересажены костные сегменты, взятые из малоберцовой кости. Ограниченные костные дефекты замещаются участками губчатого слоя кости, затем производится стабильный остеосин-тез металлическими имплантатами (рис. 8-61).

Операции по замещению костного дефекта обсуждаются в связи с различными модификациями.

Рис. 8-61. Замещение костного дефекта на локтевой кости трансплантатом из подвздошного гребня при помощи металлического пластинчатого остеосинтеза

Профилактика инфекции после костных переломов

Инфекция представляет большую опасность для заживления кости и является основной опасностью всякого открытого перелома или оперативного лечения.

Лечение открытых переломов

Следует учитывать приводимые здесь правила. 1. Оперативное лечение перелома должно производиться при строго асептических условиях.

2. При открытом переломе не рекомендуется снимать временную повязку в обычной перевязочной; это следует делать только, одев маску, в стерильных резиновых перчатках, на операционном столе. Окружность раны обрабатывается дезинфицирующим раствором, волосы удаляются стерильной бритвой. После повторной обработки рана прополаскивается стерильным теплым раствором Рингера, удаляются загрязняющие рану ткани. После этого для остановки кровотечения проводится пневматическое обескровливание (жгут). Вслед за этим кожа покрывается стерильной клеющейся полиэтиленовой фольгой.

Осложнения при лечении переломов

Теоретически все началось с R. Danis, ученика A. Lambotte, которому принадлежит термин «остеосинтез». R. Danis разработал теорию биомеханически стабильного остеосинтеза и сформулировал принципы анатомической реституции кости и ранней мобилизации пациента («Theorie et practique de l’osteosynthese», 1949).

В 1958 году сформулировали четыре принципа лечения переломов, которые должны соблюдаться не только при использовании метода внутренней фиксации, но и при переломах вообще. Принципы заключаются в следующем:

  1. анатомическое вправление фрагментов перелома, особенно при внутрисуставных переломах;
  2. стабильная фиксация, предназначенная для восполнения местных биомеханических нарушений;
  3. предотвращение кровопотери из фрагментов кости и из мягких тканей путем атравматичной оперативной техники;
  4. активная ранняя безболезненная мобилизация мышц и суставов, прилежащих к перелому, и предотвращение развития «переломной болезни».

Необходимо помнить, что лечение шока и повреждений, которые угрожают жизни пациента, имеют приоритет перед любой операцией на кости. Переломы черепа, позвоночника, политравма требуют незамедлительного вмешательства. Переломы проблемных зон, такие как суставы, осложненные диафизарные переломы, требуют лечения не позднее 4-5 дней после травмы. Менее проблемные переломы: закрытые, простые диафизарные, переломы по принципу зеленой ветки, переломы лопаток – позволяют отложить оперативное вмешательство на срок до 14 дней.

Почему применение гипсовых повязок ошибочно?

Рис. 1. Перелом эпифиза лучевой и
Рис. 2. Вторичное смещение костных отломков локтевой кости.

  • низкая устойчивость соединения отломков (после наложения гипсовой повязки сохраняется подвижность фрагментов до 2 град. при допустимых 0,5);
  • невозможно создать компрессию (рис. 1);
  • повреждение мягких тканей (пролежни, нарушение трофики);
  • нарушение кровообращения в результате резкого ограничения функции поврежденной конечности;
  • контрактура суставов;
  • ограничение функции поврежденной конечности;
  • вторичное смещение костных отломков (Рис. 2);
  • отсутствие точной полной репозиции;
  • несоответствие принципам функционального лечения переломов;
  • атрофия мягких тканей;
  • является фактором дополнительного беспокойства для животного;
  • несращения, псевдоартроз.

Применение гипсовых повязок при лечении переломов противоречит принципам стабильно-функционального остеосинтеза, т.к. не обеспечивает комплекса оптимальных условий заживления перелома: нет сопоставления отломков, отсутствует высокая жесткость фиксации отломков, нарушено кровоснабжение и не сохранены функции поврежденной конечности.

Основные осложнения, с которыми приходится сталкиваться ветеринарному врачу при лечении переломов, это:

  • замедленное (неполное) сращение и несрастание (Рис.3,4);
  • остеомиелит;
  • порочное срастание костной ткани;
  • патологические процессы при переломе;
  • саркома в месте перелома;
  • жировая эмболия.

Рис. 3. Рис. 4.

При замедленном (неполном) сращении и несрастании необходимо понимать факторы, оказывающие влияние на время, отведенное для заживления перелома. К таким факторам относят:

  • возраст (плохая минерализация, чрезмерная ломкость, плохая способность к регенерации у старых животных, «мягкие» кости у молодых);
  • метод лечения (неадекватная стабилизация перелома, нарушение принципа стабильного и функционального остеосинтеза);
  • тип перелома (чрезмерный дефект участка перелома: нежизнеспособный фрагмент кости, потерянный имплантат);
  • поражение кости (когда имеет место инфекционный процесс); сопутствующие патологии (системные или местные болезни, идиопатические факторы).

Заключение о том, что перелом срастается медленно или не срастается вовсе, может быть сделано на основании рентгенологического исследования. Здесь можно выделить следующие особенности:

  • при замедленном срастании: сохраняющаяся линия перелома при наличии признаков протекания процессов заживления; открытая мозговая полость; неровные поверхности линии перелома; отсутствие склероза.
  • при несрастании: промежуток между концами сломанной кости; закрытая мозговая полость; склероз; гипертрофия или атрофия концов кости.
Читать еще:  Причины острой боли

Несрастание перелома классифицируется по системе Вебера-Сича, описанной в 1976 г. Согласно этой классификации несрастание переломов делят на две группы: биологически активные (жизнеспособные) и биологически неактивные (нежизнеспособные). Эти две группы подразделяют на более специализированные по причине их возникновения и рентгенологическому проявлению:

Биологически активные несрастания

  • Гипертрофическое несрастание (мозоль в виде «конечности слона»). Происходит мощное формирование мозоли, но ей не удается соединить концы кости обычно из-за ротационной неустойчивости (Рис. 5, 6).

Рис. 5, 6. Гипертрофическое несрастание перелома.

  • Гипертрофическое несрастание в легкой степени. Происходит некоторое формирование мозоли, но также без перекрытия щели. Причина чаще заключается в ротационной или/и угловой неустойчивости (Рис. 7).
  • Олиготропное несрастание. Отсутствует или происходит очень ограниченное формирование мозоли. Обычно причиной является авульсионное повреждение, которое лечат консервативным путем. Такой тип несрастания может произойти, если присутствует сопутствующая системная болезнь, например гиперадренокортицизм, гиперпаратиреоз (Рис. 8).

Рис. 7. Гипертрофическое несрастание в легкой степени.
Рис. 8. Олиготропное несрастание.

Биологически неактивные несрастания

  • Дистрофическое несрастание.

Рис. 9. Дистрофическое несрастание.

Промежуточный фрагмент объединяется только с одним из двух главных фрагментов, и это ослабляет часть кости, которая не участвует в процессе заживления и приводит к формированию преграды (Рис. 9).

  • Некротическое несрастание. Обычно при оскольчатых переломах, при которых исходная травма вместе с хирургическим вмешательством приводит к формированию бессосудистых, некротических частей в зоне перелома (Рис. 10).

Рис. 10. Некротическое несрастание.
Рис. 11. Дефектное несрастание.

  • Дефектное несрастание. Оно возникает в тех случаях, когда происходит значительная потеря вещества кости (Рис. 11).
  • Атрофическое несрастание.

Рис. 12. Атрофическое несрастание.

Данный тип несрастания свойственен собакам карликовых пород при простых переломах лучевой и локтевой костей (Рис. 12).

Лечение несрастания

При лечении замедленного срастания основной дилеммой для ветеринарного врача является выбор между необходимостью вмешаться в процесс заживления или просто подождать. Чаще всего причиной замедленного срастания является неустойчивость.

Причинами несрастания являются неустойчивость, препятствия для заживления, местная ишемия и системная или местная болезни. Неустойчивость – самая распространенная причина несрастания. Она появляется из-за несоответствующего выбора метода фиксации (Рис. 13); неадекватного применения метода фиксации (Рис. 14); инфекции.

Рис. 13. Несоответствующий выбор.
Рис. 14. Неадекватное применение метода фиксации.

Для лечения несрастания необходимо устранить неадекватную систему фиксации, для этого мозоль резецируют, стабилизируют перелом компрессионной пластиной или внешним костным фиксатором.

Преградами для заживления могут стать бедная васкуляризация фрагмента; большой дефект; некротический участок кости; свободный имплантат. В данной ситуации необходимо произвести резекцию некротического участка кости и заполнить дефект костным трансплантатом губчатого вещества. Затем добиться стабилизации участка перелома.

Местная ишемия возникает из-за повреждения мягких тканей; чрезмерной экспозиция; затрудненности за счет имплантатов. Необходимо избегать повреждения мягких тканей.

Системные (Рис. 16) и местные болезни (Рис. 15), приводящие к несрастанию: неоплазия, остеолиз, продуцирование костной ткани и минерализация мягкой ткани (Рис. 15); гиперпаратиреоз, гиперадренокортицизм (Рис. 16); болезни печени; почечный вторичный гиперпаратиреоидизм.

Рис. 15. Рис. 16.

Остеомиелит

Как показало исследование (Caywood et al., 1978), 58% случаев остеомиелита является следствием слабой хирургической техники открытой репозиции. Следует выделить три основных фактора, приводящих к его возникновению: инфицированная рана; благоприятная среда для размножения бактерий; плохая васкуляризация кости.

Плохое кровоснабжение кости приводит к образованию секвестра. Такой секвестр может быть очагом инфекции. Инфекция, в свою очередь, приводит к ослаблению имплантата, нестабильности, и дальнейшему несрастанию. При возникновении остеомиелита необходимо провести оперативное лечение по удалению секвестров и имплантатов.

Существуют две формы клинического проявления:

  1. Острая – недомогание, отсутствие аппетита, гипертермия, на участке перелома типичные признаки воспаления (высокая температура, боль, припухлость и покраснение).
  2. Хроническая – системных признаков, как правило, нет, локально проявляется наличием свищей и хромотой.

Рентгенография. Характерные черты: припухлость мягких тканей (острая форма); лизис кости (Рис. 17); неравномерная периостальная реакция (Рис. 18); увеличенная плотность окружающих кость тканей (Рис. 18); формирование секвестров (хроническая форма) (Рис. 18).

Рис. 17. Рис. 18.

Лечение:

  • стабилизация участка перелома; длительный курс антибиотикотерапии (4-6 недель);
  • удаление имплантатов и дополнительно недельный курс антибиотикотерапии.

Порочное срастание костной ткани

Рис. 19. Порочное срастание костной ткани.
Рис. 20. Анатомически неправильное срастание и укорочение кости.

Анатомически неправильное срастание может привести к угловой или вращательной деформации и укорочению кости (Рис. 20). Выделяются два вида порочного срастания:

  • функциональное (функция конечности не нарушается) срастание, не требующее лечения;
  • нефункциональное (функция конечности нарушается) срастание, требующее лечения, которое зачастую не дает должных результатов, а подчас может даже ухудшить состояние.

К патологическим процессам при переломе относят гипотрофию мышц, спайки; тугоподвижность суставов; остеопороз. Эти изменения являются результатом прекращения функционирования или иммобилизации конечности.

При гипотрофии и тугоподвижности основным лечением является физиотерапия. В тех случаях, когда образуются изолированные контрактуры, можно прибегнуть к тенотомии в сочетании с физиотерапией и артродезом.

Саркома в месте перелома

Это состояние регистрируют у собак, но оно встречается и у кошек. Обычно клинические признаки развиваются не раньше чем через 5 лет после первичного лечения перелома, чаще у собак в возрасте от 1 до 3 лет. Как правило, поражаются собаки крупных пород, реже – мелких. При поражении саркомой развивается хромота, образование увеличивается. На рентгенографии видны характерные изменения (Рис. 15).

Лечение в основном носит симптоматический характер. В некоторых случаях оно будет заключаться в ампутации конечности, в сочетании с химиотерапией или без нее.

Жировая эмболия

Довольно редкая проблема. Жировая эмболия возникает при переломе трубчатых костей и попадании костного мозга в сосуды. Так как клинические признаки жировой эмболии – это внезапная смерть, в связи с этим не существует никакого лечения.

Причины, виды переломов и фазы срастания

Что такое перелом кости?

Перелом – разрушение кости с последующим отделением частей. Может быть вызван ударом или различными отеками или воспалением.

Есть несколько осложнений, которые могут возникнуть после переломов:

как только кость разрушится, её осколки могут повредить мягкие ткани, что приведет к дополнительным травмам и кровотечению;

может наступить паралич из-за повреждения нервных клеток осколками кости или самой костью;

при открытых переломах возрастает опасность занесения инфекции с последующем гнойном воспалением;

перелом может привести к травматизму жизненно важных органов, таких как мозг, если травмирован или переломан череп, либо легкие, сердце и т. д., если сломаны ребра.

Причины переломов

Можно разделить переломы на две большие группы. Причиной переломов первой группы является воздействие на кость различных сил: падение, удар и другое. Причиной переломов второй группы является ослабленность самой кости и её хрупкость.

При втором виде опасность перелома возрастает в несколько раз. Доходит даже до того, что при ходьбе человек тоже может сломать ногу. Здесь причина заключается в том, что это патология самой кости, а не воздействие на нее со стороны. Зачастую на это влияют разные болезни, такие как остеопороз и различные опухоли тканей. Если вы болеете остеопорозом, то вам, как и было сказано выше, может быть достаточно просто встать – и ваша кость может сломаться. У старых людей очень распространен перелом шейки бедра. Что касается открытых переломов, то чаще всего они возникают в местах голени, то есть ног, а также бывает и на руках, там, где слой кожи тонок. Если же падать с высоты, то вероятнее всего будет перелом позвоночника или грудной клетки, то есть ребер.

Виды переломов

Различают два вида переломов: травматические и патологические переломы:

Травматические переломы появляются из-за того, что на кость воздействует непродолжительная, но достаточно мощная сила.

Патологические переломы – это действие различных болезней, которые воздействуют на кость, разрушая её . Перелом в данном случае происходит случайно, вы даже и не замечаете этого.

Также различают открытые и закрытые переломы:

Закрытые переломы, как правило, не видно, и деформация кожи из-за осколков не происходит.

Что касается открытых переломов, то тут происходит всё наоборот. Как только произошел перелом открытого типа, то в рану сразу попадает инфекция, которая впоследствии может распространиться по всему организму. Очень редки для простого народа переломы огнестрельного типа, но такие тоже существуют.

Также переломы можно делить по тому, на сколько частей сломалась кость или сместилась ли она (перелом со смещением и без смещения)

Переломы можно подразделить по самой форме перелома, исходя из направления линии перелома на:

Также могут быть переломы по типам костей:

Фазы срастания переломов

После перелома поврежденные кости у большинства людей срастаются по хондробластическому типу. Хондробласты – это самые молодые и активные клетки хрящевой ткани. Они имеют сплюснутую форму, располагаются внутри надхрящницы и по всей толще хрящевой ткани. На этапе роста и сращения костей в хондробластах происходит процесс митотического деления и ферментации. Иными словами, способностью к росту скелета и его восстановлению после травм человек обязан хондробластам.

На месте перелома образуется хрящевая костная мозоль. Этот процесс продолжается несколько месяцев, и включает в себя четыре основных фазы.

Первая фаза – катаболическая (7-10 дней):

В окружающих место перелома мягких тканях развивается асептическое (то есть, без участия микробов) воспаление;

Происходят обширные кровоизлияния;

Кровообращение в тканях вокруг перелома нарушается в результате застоя крови;

Токсические продукты асептического воспаления вбрасываются в кровоток и разносятся по организму, что и объясняет общее плохое самочувствие больного (повышение температуры, слабость, озноб, тошноту);

Вокруг места перелома повышается ферментативная клеточная активность;

На поверхности излома костей идут некротические процессы (появляются микроскопические изъязвления и участки отмирания);

Признаков срастания сломанных костей пока не наблюдается.

Вторая фаза – дифференциальная (7-14 дней):

Запускается процесс образования фиброзно-хрящевой мозоли (в месте перелома активно продуцируются новые клетки: хондробласты, фибробласты, остеобласты, остеокласты и хондроциты);

В этих клетках происходит биосинтез гликозаминогликанов (молекул полимерных углеводов), главный из которых – хондроитинсульфат, его в молодой хрящевой ткани содержится до двух третей. Хондроитинсульфат – это вещество, чьи углеводные цепи на 90% идентичны моносахаридам галактозамину и глюкозамину;

Постепенно формируется основа будущей костной мозоли – метрикс. В клетках вокруг места перелома активно вырабатываются волокна коллагена. На данном этапе мозоль ещё является фиброзно-хрящевой, то есть, в ней отсутствуют русла кровоснабжающих сосудов. Она питается жидкостью из внесосудистого пространства, которой почти в десять раз больше, чем во внутрисосудистом пространстве. За счет этой разницы происходит процесс осмоса – односторонней диффузии жидкости через клеточные мембраны в сторону большей концентрации.

Третья фаза – первично-аккумулятивная (2-6 недель):

Из окружающих тканей в фиброзно-хрящевую мозоль постепенно прорастают мелкие капилляры, которые образуют сосудистую сеть будущей костной мозоли;

Молекулы хондроитинсульфата, располагающиеся в митохондриях хрящевых клеток, соединяются с ионами фосфатов и кальция;

Регулирующий фермент цитратсинтетаза и главный переносчик энергии в клетках – аденозинтрифосфат (АТФ) помогают активному синтезу фосфата кальция. Затем молекулы хондроитинсульфата соединяются с фосфатом кальция, выходят во внеклеточное пространство и уже там вступают в реакцию с коллагеном;

В этот период в хрящевой ткани также сильно повышается концентрация ионов кремния и магния. С участием этих элементов из фосфата кальция и коллагена на месте перелома и образуется первичная костная мозоль. Пока она ещё очень слабо минерализована, не имеет упорядоченной кристаллической структуры и поэтому недостаточно прочна.

Четвертая фаза – минерализационная (2-4 месяца):

Во внеклеточном пространстве первичной костной мозоли образуется молекулярный комплекс из хондроитинсульфата и коллагенпирофосфата кальция;

Эти молекулы вступают в реакцию с фосфолипидами, в результате чего получается кристаллический гидроксиапатит;

Кристаллы гидроксиапатита, в свою очередь, оседают вокруг волокон коллагена особым образом – так, чтобы их оси располагались под углом 41 градус относительно друг друга;

Из этого тандема получаются первые ядра кристаллизации костной мозоли. Причем, они могут увеличиваться в размерах, питаясь неорганическими ионами из жидкости окружающих мягких тканей. Этот процесс называется первичной минерализацией кости;

Затем происходит вторичная минерализация – образуются межкристаллические связи вокруг ядер. По окончании этого этапа можно говорить о полном завершении срастания перелома.

Особенности течения фаз

Выше приведены усредненные данные о ходе течения и продолжительности каждой фазы срастания костей. Расчеты сделаны, исходя из того, что перед нами относительно здоровый пациент, а травма не отличается повышенной сложностью.

Но переломы бывают разные, и скорость выздоровления напрямую зависит от многих факторов:

Типа перелома (открытый или закрытый, множественный или единичный, на одной кости или на нескольких);

Возраста больного (у пожилых людей сращение костей может длиться более полугода, а у подростков оно может завершиться и за месяц);

Общего состояния здоровья (уровня минерализации костей, качества крови, тонуса мышечной ткани);

Наличия или отсутствия отягчающих факторов (сопутствующих болезней и травм) – чем больше повреждений костей, органов и мягких тканей получено пациентом в результате травмы, тем дольше будет продолжаться процесс реабилитации.

Читать еще:  Почему у младенца возникает грыжа

Лечение

При закрытом переломе пациента успокаивают каким-либо обезболивающим средством, которое вкалывается в место перелома. Переломанное место укрепляется, например, шиной, чтобы кость и её отломанная честь были в неподвижном состоянии. Если перелом открытого типа, то тут также снимают боль и приводят в чувство пострадавшего, но только так, чтоб он был в адекватном состоянии, потом кровотечение следует остановить, зажав раны. Кость также закрепляется в шине и в немедленном порядке пострадавшего доставляют в больницу. Если кровотечение не останавливается, а это происходит при артериальном или венозном повреждении, то выше пораженного участка накладывается жгут.

По приезде в больницу пациенту будут вправлять кость, но это всё будет происходить только под полным обезболиванием или, например, наркозом. Если перелом недостаточно будет виден, то кожу немного разрезают. Кость закрепляют при помощи гипса.

На данный момент времени всё лечение переломов можно подразделить на два вида:

Консервативное – при помощи всё того же гипса. Так лечили ещё в давние времена. Сейчас так лечатся только незначительные переломы или трещины в костях;

Оперативное – кость может быть сведена или притянута при помощи всевозможных спиц, трубок, также используются всевозможные химические элементы.

Образование: диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2009 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2012 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице им. Боткина на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.

Нарушение заживления переломов костей

Вследствие нарушения репаративного остеогенеза происходит замедленное сращение костей, а в некоторых случаях это приводит к их несращению и образованию ложного сустава (псевдоартроз). Причиной этого могут быть общие и местные факторы.

Факторы нарушения заживления переломов

К общим факторам относятся: ​​нарушение функции эндокринных желез, беременность, авитаминоз, острые и хронические инфекционные заболевания, расстройства трофики т.д.

Местные факторы являются ведущими среди причин нарушения репаративного остеогенеза. Их можно разделить на три группы (Д. В. Руда, 1976):

1. Ошибки при лечении: недостаточная репозиция отломков и неустраненных интерпозиций мягких тканей между ними, ненадежная иммобилизация после репозиции и частая замена гипсовых повязок, слишком обширное скелетирование кости во время операции (нарушается кровоснабжение), применение неадекватных фиксаторов для остеосинтеза (нестабильная фиксация) и др.

2. Факторы, связанные с тяжестью травмы и ее осложнениями: множественные и открытые переломы, массивное повреждение мягких тканей (мышц, сосудов, нервов), нагноение и остеомиелит.

3. Причины, которые зависят от анатомо-физиологических особенностей перелома: локализация, степень кровоснабжения (перелом головки или шейки бедренной кости, ладьевидной кости) и другие.

Нарушение репаративного остеогенеза при переломах костей ведет к замедленной консолидации (сращения) отломков, к несращению их или образованию ложного сустава (псевдоартроз), иногда — к неоартрозу (новому суставу). Под замедленной консолидацией перелома понимают такие случаи, когда не произошло костное сращение отломков в общепринятые нормальные сроки для конкретной локализации перелома.

Несросшийся перелом

Несросшимся переломом называют такой, при котором после двойного срока, необходимого для сращивания данной кости, клинически выявляют боль и патологическую подвижность в месте перелома, рентгенологически — щель между отломками при еще закрытых (костнонезарощених) костно-мозговых полостях отломков. Если есть костная заращение этих полостей замыкающими пластинками, это говорит о сложившемся ложном суставе (псевдоартроз).

Итак, дифференцировать несросшийся перелом от псевдоартроза можно клинически за болью в месте перелома, который возникает во время движений и нагрузки конечности, и рентгенологически — за отсутствием заращениея костно-мозговых полостей.

Все последствия нарушения репаративного остеогенеза патогенетически взаимосвязаны, зависят от причинных факторов и качества лечения. Во время движения отломков происходит постоянное травмирование свежих структур костной мозоли, включая новообразованные сосуды.

При сохранении способности человеческого организма к репаративному процессу в области перелома появляются компенсаторные изменения в виде краевых разрастаний, которые в той или иной степени постепенно уменьшают патологическую подвижность отломков. Образуется гипертрофический или гиперваскулярний мозоль, при которых преобладают процессы костеобразования над процессами рассасывания кости. Несмотря на образование значительного веретенообразного загрубения в области перелома, клинически определяют патологическую подвижность, болезненность, рентгенологически костного сращения между ними не видно. Щель между отломками заполнена грубоволокнистой соединительной тканью.

Далее регенеративный процесс при замедленном сращении может идти в двух направлениях, что зависит от ряда факторов. Если отломки сжимаются между собой, а при их нагрузке (физиологическое сокращение мышц, дозированная нагрузка в повязке) действующая сила совпадает с осью поврежденного сегмента и идет перпендикулярно к линии перелома, то волокнистая соединительная ткань превращается в хрящевую, а затем — в костную, т.е. наступает вторичное сращение костей, хотя происходит оно довольно долго.

Если сила будет действовать не по оси сегмента, совпадать или приближаться к линии перелома, то кости не срастутся, и постепенно сформируется гипертрофический ложный сустав. Характерными клиническими признаками ложного сустава является патологическая подвижность и отсутствие боли на месте перенесенного перелома, рентгенологическими — закрытие костно-мозговых полостей (наличие запирающих пластинок) и щель между отломками

Преобладают процессы рассасывания костной ткани над костеобразованием. Концы отломков становятся тоньше и заостренными, а щель между ними шире. Параосальные костные наслоения исчезают. Обломки между собой соединены соединительной тканью, которая наименее дифференцированная и не требует хорошего кровоснабжения. При значительной патологической подвижности между отломками формируются щель и типичный гиповаскулярний (атрофический) псевдоартроз.

Псевдоартроз

Зачастую бывает псевдоартроз большеберцовой кости, реже — костей предплечья, плеча и бедра.

При длительном псевдоартрозе щель на время заполняется слизеподобной жидкостью, а концы отломков от трения покрываются грубоволокнистым хрящом, шлифуются, участок охватывается фиброзной капсулой и таким образом возникает новый сустав (неоартроз).

Лечение по поводу переломов костей с нарушением репаративного остеогенеза включает общие и местные средства.

Общие средства лечения заключаются в повышении имуннореактивних сил организма, тонуса мышц, улучшении гемодинамики, обменных процессов и т.д. Для этого применяют полноценное, богатое белками и витаминами, питание, анаболические стероиды (нерабол, кортикотропин), мумие, экзогенную ДНК т.д. Назначают ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры (общее кварцевание, теплые укутывания и т.п.).

Местное лечение заключается в создании оптимальных условий для сращения кости путем репозиции и обездвиживания отломков, нормализации местного крово- и лимфо обращения и трофики тканей, в профилактике и рациональном лечении гнойных осложнений.

При замедленной консолидации сращения костей достигают консервативными методами — надежной фиксацией и стимуляцией репаративных процессов.

Если перелом не срастается в нормальный для него срок и сопровождается гипертрофическим мозолью, то целесообразно продолжить фиксацию сегмента гипсовой повязкой, ортезом, а лучше — аппаратом Илизарова или другим аппаратом с функциональной нагрузкой конечности. Одновременно следует применять комплекс общих и местных средств лечения, которые бы стимулировали сращения кости.

В тех случаях, когда после травмы прошло два средние сроки, необходимые для сращения кости конкретного сегмента (локализации), а сращения нет, то рассчитывать на успех консервативного лечения нельзя.

Оперативное лечение больных с ложными суставами

Оперативное лечение больных с ложными суставами применяют давно, и методы его совершенствуются по мере развития науки. При псевдоартрозе, который образовался после закрытого перелома, в свое время методом выбора был металлоостеосинтез с костной пластикой.

После обнажения участка псевдоартроз освобождают от рубцов и освежают костные отломки, которые после репозиции прочно фиксируют металлическим стержнем, убитым интрамедуллярного. Затем участок псевдоартроза перекрывают костным аутотрансплантатом, который берут из проксимального метаэпифиза большеберцовой кости или крыла подвздошной кости, используют аллотрансплантаты (консервированные трупные) или ксенотрансплантаты (бычью кость). Трансплантат тесно подгоняют губчатой ​​поверхностью к обнаженному слою участка псевдоартроза и прочно фиксируют проволокой или болтами. Операцию заканчивают наложением гипсовой повязки, которой иммобилизуют конечность до сращивания кости.

При тугом псевдоартрозе без смещения отломков хороших результатов достигают с помощью менее травматического операции — костной пластики с Хахутовым. После обнажения участка псевдоартроз со стороны раны поднадкостничной в обоих отломков вырезают одинаковой ширины трансплантаты. Их длина в одном из отломков должна составлять 2 / с, а во втором — 1 / с общей длины трансплантата. Трансплантаты перемещают так, чтобы более длинной частью перекрыть щель псевдоартроза, а меньшей заполнить образовавшийся дефект после перемещения. После операции конечность фиксируют гипсовой повязкой до сращения кости.

При гиповаскулярном псевдоартрозе оправдала себя операция декортикации, которая обновляет процессы регенерации. После вскрытия всех мягких тканей в области псевдоартроза поднадкостничной долотом сбивают тонкие пластинки коры так, чтобы они содержались на надкостнице с прилегающими к нему мягкими тканями. Выполнив круговую декортикацию, рану зашивают и накладывают гипсовую повязку.

Для возбуждения репаративного остеогенеза и улучшения кровоснабжения участка псевдоартроз некоторые хирурги долотом делают насечки мозоли и кости на глубину 2-3 мм в виде еловой шишки. Весьма проблематично было лечение больных с инфицированным псевдоартрозом, осложненным остеомиелитом, и после открытых переломов. Лечение затягивалось на многие месяцы и даже на годы, поскольку открытое оперативное лечение можно проводить не ранее 6 месяцев после заживления нагноившейся раны или закрытия свища.

Чтобы ускорить срастание инфицированного псевдоартроза, применялась операция Стюарда-Богданова, или внеочагового обходного полисиностоза, а при дефектах большеберцовой кости — операция Гана — перемещение малоберцовой кости под большеголенную.

Разработка и воплощение в травматологическую практику компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова открыло новую эпоху, которая в корне изменила тактику лечения при псевдоартрозах, в том числе осложненных остеомиелитом и дефектами кости.

Применение аппаратного остеосинтеза позволяет устранить деформацию, создает стабильную фиксацию поврежденного сегмента, обеспечивает движения в прилегающих суставах, позволяет нагружать конечность. Однако при гиповаскулярном псевдоартрозе процесс срастания кости даже в аппарате остается замедленным, и поэтому нужно дополнительно применять костную пластику.

Больных с нагноительных процессами в области псевдоартроза лечат по общим правилам гнойной хирургии в условиях аппаратного остеосинтеза.

При псевдоартрозах, осложненных остеомиелитом, даже когда есть свищ, применение аппарата и создание стабильной фиксации приводит к усилению регенерации, затуханию воспалительного процесса, закрытию свища и сращению кости. Если есть сформированный секвестр, проводят секвестрэктомию в аппарате или перед его наложением. С помощью аппаратного остеосинтеза удается сократить срок лечения больных и добиться сращения кости.

При дефектах кости накладывают 4-кольцевой (или больше) компрессионно-дистракционный аппарат, проводят однополюсную, а при больших дефектах — двухполюсную остеотомию (компактотомию) в метафизарном (губчатом​​) участке кости. После образования первичного клеточного регенерата (7-10 дней) начинают опускать средний фрагмент кости в сторону дефекта. Опускания проводят очень медленно, по 1 мм в сутки (в один или два приема по 0,5 мм), сближением между собой средних колец аппарата. По мере расширения пространства в области остеотомии он заполняется новым регенератом, постепенно растет.

При достижении сближения концов костных отломков в месте бывшего дефекта, создают некоторую их компрессию, чтобы вызвать некробиоз и стимулировать местный репаративный процесс и сращение отломков. Для полного костного сращения аппарат следует содержать в нейтральной позиции в течение 2,5-4 мес. Этот способ лечения позволяет устранять дефекты костей на значительном протяжении (15 см и более).

Неправильное сращение кости

Неправильно сросшимся называют перелом, при котором кость срослась с отклонением от ее анатомической оси и нарушением статикодинамической функции.

У больных с переломами костей, которые не лечились или неправильно лечились, кости срастаются преимущественно со смещением отломков. При неправильно сросшихся внутрисуставных переломах является инконгруентность суставных поверхностей или нарушения угловых соотношений сустава, ведет к нарушению функций конечности, контрактуры, развития посттравматического деформирующего артроза и вторичных статических деформаций.

При диафизарных переломах кости неправильно срастаются, если есть полная репозиция отломков, наложена неполноценная гипсовая повязка или ее преждевременно снят, в результате чего обломки повторно смещаются.

Очень часто отломки не управляются скелетным извлечением, когда не соблюдаются правила репозиции и не используют корригирующих тяг, или обломки вторично смещаются вследствие преждевременного снятия извлечения. Бывают случаи неправильного сращения костей, если больной нарушает режим лечения.

Лечение больных с неправильным сращиванием костей проводят тогда, когда нарушается функция конечности или имеет место укорочение нижней конечности. Укорочена верхняя конечность с сохраненной осью и функцией лечению не подлежит. Следует устранить угловое смещение отломков у детей, поскольку с возрастом деформация будет увеличиваться.

В случае неполного сращения диафизов костей деформацию можно устранить закрытым способом под наркозом. Неправильно сросшиеся диафизы и эпифизы требуют оперативного лечения. Чаще всего проводят остеотомию на верхушке деформации диафиза с фиксацией отломков металлическим фиксатором и последующим лечением, как и при свежих переломах. Сросшиеся отломки, смещены в ширину, во время операции выделяют, освежают, открывают костно-мозговые полости, а после репозиции проводят металлоостеосинтез.

Околосуставной остеотомией ограничиваются при нарушении оси конечности после внутрисуставного перелома, который обязательно требует восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Смещенный отломок отделяют до мозоли, репонируют под визуальным контролем и фиксируют так, чтобы совпадали суставные хрящевые поверхности. Если такая операция невозможнп, то проводят артропластику (локтевого, тазобедренного, коленного), артродез (голеностопного, коленного) или эндопротезирование (тазобедренного, коленного, локтевого суставов) у пожилых людей.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector