1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Экгпризнаки желудочковой тахикардии

Симптомы, диагностика и лечение желудочковой тахикардии

Аритмии нередко сопровождают заболевания сердечной мышцы. Одним из вариантов отклонения ритма является желудочковая тахикардия. Как показывает практика, часто ее причиной становится инфаркт или кардиомиопатия, а результатом сбоя может оказаться нарушение движения крови по сосудам, требующее неотложных действий.

Что это такое

В норме водитель ритма сердца, который посылает импульсы и регулирует сокращения сердечной мышцы, находится в синусовом узле. Отсюда возбуждение проходит по волокнам и обеспечивает стабильную работу сердца. Иногда эту роль на себя берут структуры проводящей системы, расположенные ниже – атриовентрикулярное соединение (АV), пучок Гиса или волокна Пуркинье. Тахикардия желудочков проявляется в том случае, когда водителем ритма становится дистальная (конечная) часть этой системы (то, что ниже AV-узла).

Если Вы хотите знать о тахикардии все, советуем посмотреть видео ниже по ссылке. Причины, симптомы, диагностика и признаки того, что пора к врачу — обо всем этом за 7 минут. Приятного просмотра!

Причины возникновения

Чаще всего тахикардия развивается из-за ишемии миокарда, в том числе кардиосклероза после инфаркта или формирования аневризмы. Кроме того, нарушение ритма может появиться в следующих случаях:

Другие причины:

  • операции на сердце;
  • эндокринные и неврологические патологии;
  • изменение баланса электролитов;
  • передозировка препаратами (сердечными гликозидами, бета-блокаторами, антиаритмическими средствами);
  • алкогольная интоксикация;
  • употребление наркотиков (кокаина).

Иногда органическая причина нарушения ритма отсутствует, но у человека развивается эктопический (аномальный) очаг возбуждения в миокарде. В этом случае речь идет об идиопатическом типе отклонения – то есть о расстройстве без видимой причины. Оно может быть приступообразным или устойчивым. По моим наблюдениям, второй вариант отличается более благоприятным течением и лучше поддается лечению, особенно при желудочковой пароксизмальной тахикардии.

Разновидности

По течению выделяют такие типы желудочковой тахикардии:

  1. Пароксизмальная. Она может быть устойчивой (от 30 секунд и более) и нестойкой (меньше 30 секунд).
  2. Хроническая – с короткими повторяющимися приступами. Бывает постоянной или непрерывно рецидивирующей.

По морфологии:

  1. Мономорфная. Комплексы на ЭКГ имеют одинаковый вид, по типу блокады правой или левой ножки пучка Гиса.
  2. Полиморфная. Желудочковые комплексы имеют разный вид и направленность. К этой же форме относится тахикардия типа «пируэт» (подробнее о ней читайте здесь), когда наблюдается неправильный ритм, а группа комплексов QRS, выскакивающая на кардиограмме, имеет веретенообразную форму. Пример такого нарушения можно рассмотреть на фото пленки ниже.

По наличию проявлений:

  1. Бессимптомная. Никак не проявляется и не вызывает жалоб.
  2. С симптомами. Наблюдаются признаки сердечной недостаточности, понижение давления, боль и чувство сдавливания в груди, обмороки, головная боль, головокружение, тошнота, слабость, одышка, учащенный пульс, ощущение нерегулярного и/или сильного биения сердца.

При обнаружении желудочковой тахикардии необходимо принимать меры. Изменения ритма опасны нарушениями кровотока, переходом в фибрилляцию и усугублением состояния на фоне ишемической болезни сердца.

ЭКГ-признаки

Желудочковая тахикардия на ЭКГ выявляется следующим образом: регистрируются расширенные и деформированные комплексы QRS от 12 до 20 мм длиной. Пульс учащенный, в пределах 100-180 уд/мин. Брадикардия ниже 99 или тахикардия свыше 200 уд/мин наблюдаются нечасто.

Желудочки могут начинать быстрее сокращаться из-за нестабильности очага возбуждения, блокады на выходе из участка эктопии, периодических импульсов из синусового узла, а при больших повреждениях включается еще и наджелудочковый ритм. Предсердные зубцы P определяются редко, примерно в 30% случаев. Типичная кардиограмма такого пациента представлена на фото.

Симптомы желудочковой тахикардии при затяжном пароксизме:

  • потеря сознания;
  • судороги по типу эпилептоидных;
  • одышка;
  • отек легких;
  • коллапс;
  • шок.

После восстановления ритма на электрокардиограмме еще некоторое время проявляется посттахикардиальный синдром в виде появления отрицательного зубца T и снижения ST ниже изолинии.

Как помочь

Лечить желудочковую тахикардию я всегда начинаю с определения ее причины. Более того, важно приложить все усилия, чтобы устранить ее и предотвратить очередное обострение. Таким пациентам необходимо восстанавливать ритм, чтобы избежать осложнений. Последние исследования доказывают, что многие антиаритмические средства при угрожающих жизни желудочковых тахикардиях не работают.

Медикаменты

Медикаментозное лечение желудочковой тахикардии осуществляется в условиях специализированного стационара или клиники. Для восстановления физиологического ритма используются:

  1. Бета-блокаторы действуют как препараты первого ряда. Они устраняют эктопические сокращения желудочков и одновременно снижают риск развития других сердечных патологий, продлевая жизнь пациенту. Однако применять их нужно с осторожностью. Последние данные исследований показывают, что у пациентов после 70 лет с гипертонией и учащенным сердцебиением (110 и выше) применение бета-блокаторов повышает вероятность летального исхода.
  2. «Амиодарон» относится к III классу средств и обладает не только антиаритмическим действием, но и блокирует кальциевые и натриевые каналы. Он снижает потребность миокарда в кислороде и расширяет коронарные сосуды. Доказано, что он не влияет ни на уровень смертности, ни выживаемости.
  3. «Соталол» активно подавляет эктопический ритм и одновременно проявляет свойства альфа- и бета-адреноблокатора. Показан для использования пациентами без признаков сердечной недостаточности. С осторожностью используется в случае нарушения функции почек.
  4. При ишемии миокарда и развитии аритмии обязательными препаратами выступают ингибиторы АПФ, дезагреганты и статины. Они снижают вероятность развития повторного приступа тахикардии желудочков и осложнений в виде тромбозов и повторного развития инфаркта

Комбинирование антиаритмических средств («Соталол» и «Мексилетин», а также «Амиодарон» и «Пропафенон») имеет смысл только при отсутствии положительных результатов монотерапии.

Неотложные мероприятия

Для быстрого купирования тяжелой формы желудочковой тахикардии, которая переходит в трепетание, необходимо оказать помощь еще на догоспитальном этапе и внутривенно ввести «Лидокаин» в изотоническом растворе. Положительный результат является еще и диагностическим критерием и свидетельствует о желудочковом происхождении патологии.

При развитии острого состояния проводятся реанимационные мероприятия:

После восстановления ритма проводится электрокардиографическое обследование, а потом делается холтеровское мониторирование в стандартных отведениях.

Инвалидность при нарушении ритма по типу желудочковой тахикардии дается в случае наличия хронической сердечной недостаточности и органических поражений миокарда.

Случай из практики

К нам была доставлена пациентка с развившимся пароксизмом желудочковой тахикардии. Она жаловалась на выраженную слабость, головную боль. По словам врача поликлиники, больная страдает ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью; 5 лет назад перенесла крупноочаговый инфаркт. Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз (посинение пальцев, губ), пульс 78 уд/мин, ритмичный.

За то время, пока женщина была в стационаре, пришлось дважды купировать острый пароксизмальный приступ, зафиксированный на ЭКГ. Регулярно принимала «Соталол» с последующим переходом на «Бисопролол». Выписана с улучшением состояния, рекомендовано: соблюдение диеты с ограничением соли и жирной пищи, постоянный прием «Аспирина», «Аторвастатина», селективных бета-блокаторов.

Советы специалиста

Желудочковая тахикардия – опасное состояние. Для снижения вероятности развития острого приступа, хочу дать следующие рекомендации:

  • постоянно принимать лекарства, которые нормализуют ритм и состояние сердечной мышцы;
  • исключить стрессовые ситуации;
  • придерживаться правильного питания;
  • заниматься физическими упражнениями в пределах возрастной нормы, но не перегружаться;
  • исключить из рациона продукты и напитки, способные вызвать учащение пульса;
  • не использовать народные средства в качестве единственно возможного варианта лечения.
Читать еще:  Цены на лечение аденомы простаты пиявками

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

5.3.2. Электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии

Выделяют следующие электрокардиографические признаки желудочковой тахикардии (см. рис. 5.11.)

· — частота желудочковых сокращений при желудочковой тахикардии составляет от 120 до 200 ударов в минуту, интервалы R-R одинаковы между собой, причем, разница между ними обычно не превышает 0,02-0,04 сек. Следует отметить, что описаны случаи желудочковой тахикардии с частотой желудочковых сокращений более 200 ударов в минуту (до 300-350 ударов в минуту), что расценивается как трепетание желудочков;

· — комплекс QRS і 0,12 сек.;

· — зубец Р отсутствует. Между тем, при желудочковой тахикардии синусовый узел функционирует и возбуждает предсердия. Однако предсердные импульсы, проходя по атриовентрикулярному соединению, застают желудочки в фазе абсолютной рефрактерности и их не возбуждают. В тех случаях, когда импульсы из предсердий застают желудочки вне рефрактерности, на электрокардиограмме регистрируется обычный комплекс QRS, причем, его ширина Ј 0,11 сек. с предшествующим положительным зубцом Р (P-QRST), как при обычном синусовом ритме. Этот комплекс получил название «синусовый захват» (cм. рис. 5.14.);

· — сегмент S-T и зубец Т во всех отведениях расположены дискордантно по отношению к наибольшему зубцу комплекса QRS тахикардии;

· — если комплексы QRS при желудочковой тахикардии похожи на блокаду левой ножки пучка Гиса – это правожелудочковая тахикардия, а если – на блокаду правой ножки пучка Гиса – это левожелудочковая тахикардия.

r Различают четыре основных электрокардиографических формы желудочковой тахикардии:

Ё — экстрасистолическая или возвратная форма пароксизмальной желудочковой тахикардии. Она характеризуется частыми, но короткими приступами желудочковой тахикардии, отделенными друг от друга одним или несколькими синусовыми комплексами. Помимо желудочковой тахикардии, регистрируются одиночные или парные желудочковые экстрасистолы, имеющие ту же форму, что и комплексы при пароксизмальной тахикардии. Интервалы сцепления экстрасистол и первых ударов при развитии пароксизмальной тахикардии одинаковы, что характерно для экстрасистолии, обусловленной механизмом re-entry (Олесин А.И. и соавт., 2000);

Ё — постоянная или устойчивая форма пароксизмальной желудочковой тахикардии. Она характеризуется длительными периодами пароксизмов от нескольких часов до нескольких дней (иногда недель) с частотой от 140 до 250 ударов в минуту. Приступы могут повторяться в течение нескольких лет и они купируются как медикаментозными средствами (лидокаин, новокаинамид, пропафенон, кордарон), так и одним или несколькими ударами электроимпульсной терапии;

Ё — постоянная или устойчивая форма пароксизмальной желудочковой тахикардии у больных с «синдромом удлиненного интервала Q-T». У этих пациентов интервал Q-T больше условных границ его безопасности (более 500-550 мс) как в покое, так и при физической нагрузке, а также при применении небольших доз хинидина или новокаинамида. Приступы желудочковой тахикардии с синдромом удлиненного интервала Q-T часто заканчивается фибрилляцией желудочков и могут быть причиной внезапной аритмической смерти;

Ё — полиморфная, «хаотическая» пароксизмальная желудочковая тахикардия («torsade de pointe»). Эта форма желудочковой тахикардии характеризуется следующими признаками:

· — частота желудочкового ритма 200-250 ударов в минуту;

· — желудочковые комплексы высокоамплитудные, уширенные высота и полярность комплексов постоянно меняются («разнонаправленные»), создавая картину винтового вращения вокруг воображаемой изоэлектрической линии. Приступ тахикардии прекращается спонтанно, но может снова возобновиться, причем, наблюдаются частые переходы в фибрилляцию желудочков.

Для диагностики пароксизмальных тахикардий и тахиаритмий используются алгоритмы, позволяющие определить эти аритмии с точностью до 93-95% (см. алгоритм 5.9., 5.10.).

Рис. 5.9. Алгоритм диагностики пароксизмальных тахикардий и тахиаритмий

Частота желудочковых сокращений і 140 ударов в минуту

Интервалы R-R нерегулярны Интервалы R-R регулярны

(DR-R > 0,02 сек)о (DR-R Ј 0,02 сек)

Волна Р отсутствует* QRS

Мерцание или трепетание _________________________

Ї Ј 0,11 сек і 0,12 сек

Частота волн f-f

_____________________ Наджелудочковая Волна Р отсутствует

f-f от 250 f-f > 440 в мин Ї Ї

до 440 в мин См. алгоритм 3. Желудочковая

Трепетание Мерцание (фибрилляция)

Примечание: о – нерегулярными считается ритм c частотой желудочковаых сокращений 140 ударов в минуту и более при разнице интервалов R-R > 0,02 сек, * — волна Р отсутствует не менее чем в 5 подряд комплексах QRS, ** — желудочковая тахикардия может быть с частотой желудочковых сокращений от 120 ударов в минуту и более.

Комментарии к алгоритму 5.9.

Ошибки диагностики при использовании алгоритма 5.9, составляющие 5%, обусловлены тем, что желудочковую тахикардию можно перепутать с наджелудочковой тахикардией или регулярной формой трепетания предсердий в сочетании с абберантным проведением (блокадой ножек пучка Гиса). Для дифференциальной диагностики используют следующие методы:

· — тахикардии с абберантными комплексами QRS и частотой желудочковых сокращений, превышающие 200 ударов в минуту, свидетельствуют о наличии трепетания желудочков или синдрома WPW;

· — регистрация пищеводных (реже внутрисердечных, в частности внутрипредсердных) отведений электрокардиограммы. При желудочковой тахикардии выявляются комплексы QRS с частотой і120 ударов в минуту, между которыми регистрируются волны Р с частотой 60-90 ударов в минуту. При наджелудочковой тахикардии – до, после или внутри комплекса QRS выявляется волна Р, а при трепетании предсердий – между комплексами QRS регистрируются волны f-f. Если врач не владеет техникой регистрации пищеводных или внутрисердечных отведений электрокардиограммы, то для дифференциальной диагностики тахикардий с широким комплексом QRS следует использовать вагусные пробы или введение АТФ (см. ниже). Следует отметить, что в редких случаях (в 0,1-0,2%) при желудочковой тахикардии предсердия могут возбуждаться ретроградно, вызывая взаимоотношение Р и QRS как 1:1, что практически делает не возможным разграничить тахикардию из атриовентрикулярого соединения или трепетание предсердий с проведением 1:1 с абберантными комплексами QRS. В этих случаях можно использовать следующие приемы:

·© — вагусные приемы: проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса и т.д. После проведения вагусных проб наджелудочковые тахикардии в большинстве случаев купируются, а если они не устраняются, то наблюдается урежение частоты желудочковых сокращений. При регулярной форме трепетания предсердий в момент или после проведения вагусных проб наблюдается уменьшение частоты желудочковых сокращений и в момент урежения ритма между комплексами QRS выявляются волны f-f. Изменения частоты ритма после проведения вагусных проб при желудочковых тахикардиях не наблюдается,

 — при отсутствии реакции на вагусные пробы, внутривенно болюсно (в течение 2-4 сек.) вводится АТФ в дозе 10-20 мг. После введения этого препарата пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, в среднем, в 95% случаев купируются, а при регулярной форме трепетания предсердий практически всегда наблюдается уменьшение частоты желудочковых сокращений и в момент урежения ритма между комплексами QRS выявляются волны f-f. Изменения частоты ритма после введения АТФ при желудочковых тахикардиях не наблюдается. Введение АТФ для дифференциальной диагностики тахикардий практически безопасно, т.к. продолжительность его действия не превышает 10-30 сек. Следует отметить, что ранее для дифференциальной диагностики желудочковых и наджелудочковых тахикардий с абберантным проведением рекомендовалось внутривенно болюсно вводить лидокаин в дозе 100-150 мг. Однако оказалось, что при использовании этого препарата желудочковые тахикардии купируются лишь в 10-20% случаев, а на наджелудочковые тахикардии он влияния не оказывает. Достаточно низкая эффективность лидокаина обусловлена развитием при тахикардии гипоксемии, ацидоза, увеличением концентрации в крови недоокисленных продуктов метаболизма, а также некоторых других факторов, снижающих активность этого препарата.

Читать еще:  Препараты для лечения гиперплазии предстательной железы лекарства при аденоме простаты

Рис. 5.10. Алгоритм диагностики пароксизмальных наджелудочковых тахикардий

(ЧСС 140 ударов в минуту, интервалы R-R регулярны, QRS 0,11 сек)

Волна Р (+) положительна перед QRS Волна Р (-) отрицательна

  Тахикардия из AV узла

Интервал ЧСС от 140 до

P-Q 0,12 сек. 150 уд. в мин. __________________________________

Предсердная Волна Р (-) Волна Р Волна Р (-)

тахикардия Синуовая перед QRS отсутствует после QRS

Тахикардия Тахикардия Тахикардия

из верхней из средней из нижней

части AV узла части AV узла части AV узла

Комментарии к алгоритму 5.10.

Ошибки диагностики при использовании алгоритма 5.10., составляющие 1-2%, обусловлены тем, что наджелудочковую тахикардию можно перепутать с регулярной формой трепетания предсердий. Для дифференциальной диагностики используют следующие методы:

 — тахикардии с частотой желудочковых сокращений, превышающие 250 ударов в минуту, свидетельствуют о наличии синдрома WPW;

 — регистрация пищеводных (реже внутрисердечных, в частности внутрипредсердных) отведений электрокардиограммы. При наджелудочковой (предсердной или атриовентрикулярной) тахикардии – до, после или внутри комплекса QRS выявляется волна Р, а при трепетании предсердий – между комплексами QRS отмечаются волны f-f. Если врач не владеет техникой регистрации пищеводныхили внутрисердечных отведений электрокардиограммы, то для дифференциальной диагностики тахикардий следует использовать вагусные пробы или введение АТФ (см. ниже). Следует отметить, что в редких случаях при наджелудочковой тахикардии с соотношением Р и QRS как 1:1 практически невозможно разграничить тахикардию из атриовентрикулярого соединения или трепетание предсердий с проведением 1:1 и абберантными комплексами QRS. В этих случаях можно использовать следующие приемы:

 — вагусные приемы: проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса и т.д. После проведения вагусных проб наджелудочковые тахикардии в большинстве случаев купируются, а если они не устраняются, то наблюдается урежение частоты желудочковых сокращений. При регулярной форме трепетания предсердий в момент или после проведения вагусных проб наблюдается уменьшение частоты желудочковых сокращений, и во время урежения ритма между комплексами QRS выявляются волны f-f,

 — при отсутствии реакции на вагусные пробы внутривенно боллюсно (в течение 2-4 сек.) вводится АТФ в дозе 10-20 мг. После введения этого препарата пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, в среднем, в 95% случаев купируются, а при регулярной форме трепетания предсердий – практически всегда наблюдается уменьшение частоты желудочковых сокращений, и в момент урежения ритма между комплексами QRS выявляются волны f-f.

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия – приступ учащенного сердцебиения желудочков до 180 ударов и более. Правильность ритма обычно сохранена. При желудочковой тахикардии так же, как и при суправентрикулярной (наджелудочковой), приступ обычно начинается остро. Купирование пароксизма часто происходит самостоятельно.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия – самый опасный вид нарушения ритма. Это связано с тем, что, во-первых, этот вид аритмии сопровождается нарушением насосной функции сердца, приводя к недостаточности кровообращения. И, во-вторых, высока вероятность перехода в трепетание или фибрилляцию желудочков. При таких осложнениях прекращается координированная работа миокарда, а значит, происходит полная остановка кровообращения. Если в данном случае не оказать реанимационные мероприятия, то последует асистолия (остановка сердца) и смерть.

Классификация желудочковых тахикардий

Согласно клинической классификации выделяют 2 вида тахикардий:

  1. Пароксизмальные устойчивые:
    • продолжительность более 30 секунд;
    • выраженные гемодинамические нарушения;
    • высокий риск развития остановки сердца.
  2. Пароксизмальные неустойчивые желудочковые тахикардии:
    • небольшая продолжительность (менее 30 секунд);
    • гемодинамические нарушения отсутствуют;
    • риск развития фибрилляции или остановки сердца по-прежнему велик.

Особое внимание следует уделить, так называемым, особым формам желудочковых тахикардий. Они имеют одну общую особенность. При возникновении таковых резко повышается готовность сердечной мышцы к развитию фибрилляции желудочков. Среди них выделяют:

  1. Рецидивирующая желудочковая тахикардия:
    • возобновление пароксизмов после периодов нормального сердцебиения с источником ритма из синусового узла.
  2. Полиморфная тахикардия:
    • такая форма может возникнуть при одновременном наличии нескольких патологических очагов источника ритма.
  3. Двунаправленная желудочковая тахикардия:
    • характеризуется либо разными путями проведения нервного импульса из одного эктопического очага, либо правильным чередованием двух источников нервного импульса.
  4. Тахикардия типа «Пируэт»:
    • ритм неправильный;
    • по своему типу является двунаправленной;
    • очень высокая ЧСС (частота сердечных сокращений) до 300 ударов в минуту;
    • на ЭКГ — волнообразное нарастание с последующим снижением амплитуды желудочковых QRS-комплексов;
    • склонность к рецидивам;
    • в дебюте пароксизма определяется удлинение интервала Q-T (по ЭКГ) и возникновение ранних экстрасистол (преждевременных сокращений миокарда).

Этиология и распространенность патологии

Согласно мировым данным, порядка 85% случаев желудочковых тахикардий приходится на лиц, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС). У двух пациентов из ста, страдающих этим заболеванием, причину найти вообще не удается. В этом случае говорят об идиопатической форме. Мужчины в 2 раза больше подвергнуты таким пароксизмам.

Существует 4 основные группы причин возникновения пароксизмальных желудочковых тахикардий:

  1. Нарушение циркуляции крови по коронарным артериям:
    • инфаркт миокарда;
    • постинфарктная аневризма;
    • реперфузионные аритмии (возникают при обратном восстановлении нарушенного кровотока коронарной артерии).
  2. Генетические нарушения в организме:
    • дисплазия левого желудочка;
    • удлинение или укорочение интервала Q-T;
    • WPW-синдром;
    • катехоламининдуцированная триггерная полиморфная желудочковая тахикардия.
  3. Заболевания и состояния, не связанные с коронарным кровообращением:
    • миокардиты, кардиосклероз и кардиомиопатии;
    • врожденные и ревматические пороки сердца, последствия оперативных вмешательств;
    • амилоидоз и саркоидоз;
    • тиреотоксикоз;
    • передозировка лекарственными препаратами (к примеру, сердечными гликозидами);
    • «сердце спортсмена» (измененная структура миокарда, развивающаяся вследствие высоких нагрузок на сердечную мышцу).
  4. Иные неустановленные факторы:
    • случаи возникновения желудочковой тахикардии при отсутствии всех вышеописанных состояний.

Механизм развития желудочковой тахикардии

Науке известны три механизма развития желудочковых пароксизмов:

  1. Механизм re-entry. Это наиболее часто встречающийся вариант возникновения нарушения ритма. В основе лежит повторный вход волны возбуждения участка миокарда.
  2. Патологический очаг повышенной активности (автоматизма). В определенном участке сердечной мышцы под действием различных внутренних и внешних факторов формируется эктопический источник ритма, вызывающий тахикардию. В данном случае речь идет о расположении такого очага в миокарде желудочков.
  3. Триггерный механизм. При нем происходит ранее возбуждение клеток миокарда, которое способствует возникновению нового импульса «раньше положенного срока».
Читать еще:  Эктпризнаки синусовой тахикардии и ее диагностическое значение

Клинические проявления заболевания

  • чувство учащенного сердцебиения;
  • ощущение «кома в горле»;
  • резкое головокружение и немотивированная слабость;
  • чувство страха;
  • побледнение кожи;
  • боль и жжение за грудиной;
  • часто наблюдаются потери сознания (в основе лежит недостаточность кровоснабжения головного мозга);
  • при нарушении координированного сокращения миокарда происходит острая сердечно-сосудистая недостаточность (начиная от одышки или отека легких и заканчивая летальным исходом).

Диагностика патологии

Для того, чтобы определить тип пароксизмальной тахикардии и удостовериться в том, что имеет место быть именно желудочковая форма, достаточно нескольких методов диагностики. Основным из них является электрокардиография (ЭКГ).

ЭКГ при желудочковой тахикардии Существует также ряд косвенных симптомов, по которым можно предположить наличие желудочкового типа пароксизмальной тахикардии. К таковым относятся все вышеописанные симптомы, плюс некоторые простейшие физикальные исследования и их результаты:

  • при прослушивании работы сердца (аускультации) – учащенное сердцебиение с глухими сердечными тонами, которые невозможно подсчитать;
  • слабый пульс на лучевой артерии (определяется на запястье) или его отсутствие (если невозможно «прощупать»);
  • резкое снижение артериального давления (АД). Часто АД вообще не удается определить, во-первых, из-за его очень низкого уровня и, во-вторых, из-за слишком высокой ЧСС.

При отсутствии ЭКГ-признаков желудочковой тахикардии, но наличии подобных симптомов, целесообразно проведение Холтеровского мониторирования. Одна из основных задач этих обоих инструментальных исследований – определение наличия желудочковой тахикардии и ее дифференциальная диагностика от наджелудочковой формы с аберрантным проведением (при расширенном QRS-комплексе).

Дифференциальная диагностика желудочковой тахикардии

Первостепенное значение в определении желудочковой тахикардии имеет ее дифференцировка с суправентрикулярной формой с аберрантным проведением импульса (т.к. при обоих видах комплекс QRS расширен). Такая необходимость обусловлена различиями в купировании приступа и возможными осложнениями. Это связано с тем, что желудочковый пароксизм тахикардии значительно опаснее.

Признаки желудочковой тахикардии:

  1. Продолжительность QRS комплексов более 0,12 секунд (на ЭКГ в сравнении с наджелудочковой тахикардией комплекс более широкий).
  2. АВ-диссоциация (несинхронность сокращений предсердий и желудочков на ЭКГ или при электрофизиологическом внутрисердечном исследовании).
  3. QRS-комплексы монофазны (типа rs или qr).

Признаки наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением:

  1. Трехфазный (rSR) комплекс QRS в первом грудном (V1) отведении.
  2. Продолжительность QRS не более 0,12 секунд.
  3. Дискордантность (расположение по разные стороны от изоэлектрической линии на ЭКГ) зубца T относительно QRS.
  4. Зубцы P ассоциированы с желудочковыми QRS-комплексами.

Лечение пароксизмальной желудочковой тахикардии

Неустойчивая желудочковая тахикардия обычно не требует никакого лечения, однако, ее прогноз на порядок ухудшается при наличии сопутствующих поражений сердца. При классической устойчивой тахикардии обязательно экстренное купирование пароксизмального приступа.

Перед проведением медицинских манипуляций по восстановлению нормального сердечного ритма при данной патологии важно учесть следующие факторы:

  1. Отмечались ли ранее аритмии; болеет ли пациент заболеваниями щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы.
  2. Были ли ранее необъяснимые потери сознания.
  3. Страдают ли родственники от подобных заболеваний, встречались ли среди них случаи внезапной сердечной смерти.
  4. Принимал ли пациент какие-либо лекарственные препараты (необходимо учесть, что некоторые лекарственные средства (антиаритмики, мочегонные и др.) могут провоцировать нарушение ритма). Важно помнить о несовместимости многих противоаритмических препаратов (особенно в течение 6 часов после приема).
  5. Какими лекарственными веществами восстанавливался ритм ранее (является одним из показаний к выбору именно этого препарата).
  6. Были ли осложнения аритмий.

Этапы купирования приступа пароксизмальной желудочковой тахикардии:
При любой тахикардии с расширенный QRS-комплексом (в том числе и наджелудочковой с аберрантным проведением) и выраженными нарушениями гемодинамических показателей показана электрическая кардиоверсия (электроимпульсная терапия). Для этого используется разряд 100 – 360 Дж. При отсутствии эффекта внутривенно одновременно вводится раствор Адреналина с одним из антиаритмических препаратов (Лидокаин, Амиодарон).

Если желудочковая тахикардия не сопровождается нарушением кровообращения и выраженным снижением артериального давления (АД), то сначала применяют Лидокаин. При отсутствии эффекта показана электроимпульсная терапия (ЭИТ).

В случае улучшения общего состояния больного и повышения АД, но при все еще нарушенном сердечном ритме, целесообразно использование Новокаинамида. Если состояние не улучшилось после ЭИТ, внутривенно вводят раствор Амиодарона. В случае успешного купирования приступа желудочковой тахикардии обязательным является введение одного из вышеописанных антиаритмических препаратов в течение суток.

Важно помнить:

  • при полной атриовентрикулярной блокаде введение раствора Лидокаина недопустимо;
  • при желудочковой тахикардии типа «Пируэт» купирование пароксизма необходимо начать с внутривенного введения раствора Магния сульфата.

Прогноз

Если желудочковая тахикардия не сопровождается нарушением функции левого желудочка (нет снижения АД и признаков дефицита кровообращения), прогноз благоприятный и риск повторного приступа и внезапной сердечной смерти минимальный. В противном случае наоборот.

Пароксизм тахикардии типа «Пируэт» при любом варианте течения имеет неблагоприятный прогноз. В этом случая высока вероятность развития фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти.

Профилактика желудочковой тахикардии

В основе профилактики заболевания лежит постоянный прием антиаритмических противорецидивных препаратов. Индивидуальный эффективный подбор лекарств возможен лишь у половины больных. В настоящее время применяют либо Соталол, либо Амиодарон. При перенесенном инфаркте миокарда в качестве профилактики желудочковых тахикардий выступают такие препараты, как:

  • статины – снижают уровень холестерина в крови (Аторвастатин, Ловастатин);
  • антиагреганты – препятствуют образованию тромбов (Аспирин, Полокард, Аспирин-кардио);
  • ингибиторы АПФ – снижают АД и расслабляют сосудистую стенку, тем самым снижая нагрузку на сердечную мышцу (Эналаприл, Лизиноприл);
  • бета-блокаторы (Бисопролол, Метопролол).

При повторяющихся приступах на фоне приема вышеописанных препаратов для предупреждения последующих пароксизмов используют:

  • имплантацию кардиовертера-дефибриллятора, который в случае нарушения ритма в автоматическом режиме выдает определенный разряд для восстановления нормальной сердечной деятельности;
  • радиочастотную аблацию – физическое удаление патологических путей проведения нервных импульсов внутри сердца;
  • пересадка сердца (в крайнем случае, при невозможности иного лечения).

Таким образом, желудочковая тахикардия – наихудший вариант пароксизмальной тахикардии, нередко сопровождающийся серьезными осложнениями. При таком нарушении сердечного ритма высока вероятность летального исхода.

Желудочковая тахикардия (I47.2)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) — чаще всего внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сокращений желудочков до 150-180 ударов в минуту (реже — более 200 ударов в минуту или в пределах 100-120 ударов в минуту), как правило, с сохранением правильного регулярного сердечного ритма.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия находится на первом месте среди всех аритмий, угрожающих жизни больного (как желудочковых, так и наджелудочковых), так как не только опасна для гемодинамики сама по себе, но и серьезно угрожает переходом в трепетание и фибрилляцию желудочков. В этом случае координированное сокращение желудочков прекращается, что означает остановку кровообращения и переход в асистолию («аритмическая смерть»), если не будут проведены своевременные реанимационные мероприятия.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector