1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Предсердная экстрасистолия симптомы признаки на экг и лечение

Что такое предсердная экстрасистолия: симптомы, признаки на ЭКГ и лечение

Предсердная экстрасистолия (ПЭ) – это разновидность нарушения ритма сердца. Она характеризуется внезапным появлением внеочередного сердечного сокращения с последующей кратковременной паузой.

ПЭ возникает из-за генерации патологической волны возбуждения, источник которой находится в предсердиях. Это одна из самых распространенных аритмий, изредка такое нарушение ритма встречается у каждого человека (примерно 100-200 в сутки) и чаще всего проходит незамеченным. В подавляющем большинстве случаев ПЭ не представляет никакой угрозы для здоровья и жизни человека. Она считается более безопасной, чем желудочковые экстрасистолы, но если повторяется очень часто, групповыми «залпами», то в несколько раз повышает риск развития более серьезных нарушений ритма: пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий, трепетания и мерцания предсердий.

Причины появления

ПЭ может появиться как у абсолютно здорового человека без видимых на то причин, так и у того, кто страдает серьезным заболеванием сердца. Даже на вдохе предсердная экстрасистолия может возникнуть у любого из нас.

Многочисленные факторы, которые могут вызвать ПЭ, следующие:

  • чихание, резкое движение, испуг;
  • достаточно быстрый перепад температуры: выход на улицу в холодную погоду, контрастный душ;
  • стресс, неврозы;
  • синдром автономной дизрегуляции (нейроциркуляторная дистония);
  • любая физическая нагрузка;
  • кардиологические заболевания: ИБС, миокардиты, перикардиты, кардиомиопатии, сердечная недостаточность и т.д.;
  • частое употребление кофе и «энергетических» напитков;
  • болезни органов пищеварения: язва желудка и 12-перстной кишки, камни в желчном пузыре (за счет рефлекторного раздражения нервов сердца);
  • вредные привычки: курение, употребление алкоголя;
  • любые инфекции;
  • травмы грудной клетки;
  • применение лекарственных препаратов: многие медикаменты способны спровоцировать нарушение ритма, в т.ч. адреномиметики, антидепрессанты, сердечные гликозиды;
  • гормональные изменения – в основном это касается болезней щитовидной железы;
  • заболевания дыхательной системы – бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких;

Хочу отметить, что прогноз для жизни и появление неблагоприятных последствий главным образом определяется характером болезни (особенно кардиологической), на фоне которой возникла ПЭ.

Симптомы

Клиническая картина предсердной экстрасистолии может быть разнообразной – от абсолютно бессимптомного течения до тяжелых нарушений гемодинамики. Все зависит от количества экстрасистол и наличия органической патологии сердца.

Одиночная

Если у человека возникает одиночная предсердная экстрасистолия, он зачастую и не подозревает о ней, так как он чувствует себя хорошо, его ничего не беспокоит. Такие экстрасистолии выявляются случайно во время прохождения профилактического медицинского осмотра.

Лишь изредка могут проскакивать секундные ощущения «замирания», «переворачивания» сердца. Общее самочувствие при этом никак не страдает.

Частая

Совсем другое дело, когда речь идет о количестве экстрасистол, превышающем 200 в сутки. Вышеперечисленные симптомы происходят практически постоянно. Человек отмечает неритмичность пульса. Присоединяется чувство тревоги и страха. Могут появиться кратковременное потемнение в глазах, мелькание мушек перед ними, головокружение, тошнота, затруднение дыхания.

У пациентов, которые имеют кардиологические заболевания, возникают боли в сердце, усиление одышки, предобморочное состояние. Возможна и потеря сознания вследствие ухудшения кровоснабжения миокарда и снижения артериального давления.

Признаки предсердной экстрасистолии на ЭКГ и примеры пленок

Существует несколько отличительных ЭКГ-признаков предсердной экстрасистолы:

  • преждевременное появление морфологически измененного или отрицательного зубца P и следующего за ним нормального (синусового) комплекса QRST;
  • небольшая компенсаторная пауза после ПЭ в виде прямой линии без зубцов и комплексов.

Также может быть, что электрокардиограмма зубец Р отображает, а следующий за ним комплекс QRST – нет. Это называется блокированная ПЭ. Нередко повторяющиеся блокированные ПЭ путают с синусовой брадикардией.

В своей практике мне часто приходится видеть кардиограммы, на которых предсердные экстрасистолы появляются с определенной регулярностью (аллоритмия). Есть следующие виды аллоритмии:

  • бигеминии – ПЭ возникают после каждого нормального комплекса QRST;
  • тригеминии – ПЭ после каждого второго комплекса;
  • квадригеминии – ПЭ после каждого третьего комплекса.

Очень редко при ПЭ комплекс QRS становится широким и деформированным, что делает ее похожей на желудочковую экстрасистолу.

Иногда форма зубцов P неодинакова в разных отведениях. Тогда ПЭ носит название «политопная предсердная экстрасистолия». Такую ЭКГ-картину я постоянно наблюдаю у пациентов с длительным стажем курения, страдающих ХОБЛ (хронической обструктивной болезнью легких).

Для подсчета общего количества экстрасистол и для диагностики других возможных нарушений ритма сердца я назначаю суточное (холтеровское) мониторирование.

Показания к лечению и его методы

Важно отметить, что в подавляющем большинстве случаев для того, чтобы прекратить внеочередные сокращения сердца, нужно лишь устранить причину.

Специальное медикаментозное лечение предсердной экстрасистолии требуется только в следующих ситуациях:

  • ПЭ возникают постоянно и в большом количестве;
  • есть сопутствующая симптоматика, ухудшающая состояние больного;
  • развитие на фоне ПЭ тяжелых нарушений сердечного ритма;
  • прогрессирование основного кардиологического заболевания из-за ПЭ.

Для начала применения специальных фармакологических препаратов достаточно 1 критерия.

Из лекарственных средств для лечения ПЭ самыми действенными считаются бета-адреноблокаторы – Метопролол, Бисопролол. Они снижают возбудимость сердечной мышцы и способны подавить проведение патологических нервных импульсов, провоцирующих ПЭ.

Но, к сожалению, эти препараты подходят далеко не всем. Если человек страдает бронхиальной астмой, или вследствие длительного курения у него возникла хроническая обструктивная болезнь легких, бета-блокаторы могут вызвать бронхоспазм, что приведет к затруднению дыхания. Поэтому таким больным показаны блокаторы кальциевых каналов – Дилтиазем, Верапамил.

Читать еще:  Тромбоцитопения причины и лечение у взрослых

Пациентам, у которых предсердная экстрасистолия развилась на фоне стресса, я назначаю успокоительные лекарства. Зачастую можно обойтись растительными препаратами (валериана, пустырник). В случае тяжелых невротических расстройств необходимо применение сильных седативных медикаментов – Диазепам, Феназепам.

Согласно протоколу лечения, при безуспешности лекарственной терапии я направляю больного к кардиохирургам, которые проводят специальную операцию – радиочастотную абляцию (РЧА). При РЧА очаги патологической волны возбуждения разрушаются воздействием высокочастотного тока.

Советы специалиста

Для максимально эффективной лекарственной терапии я рекомендую своим пациентам скорректировать свой образ жизни, т.е. избегать факторов, провоцирующих появление экстрасистолий. Для этого необходимо уменьшить количество употребляемого кофе, «энергетических» и спиртных напитков, полностью отказаться о курения. Также стоит помнить, что само по себе наличие ПЭ может свидетельствовать о наличии другой болезни. Поэтому нужно стараться выяснить причину возникновения ПЭ и обследоваться для поиска возможного заболевания (в первую очередь кардиологического).

Клинический случай

На прошлой неделе я наблюдал мужчину 47 лет, который пришел ко мне с жалобами на головокружение, периодически возникающие ощущения «замирания» сердца, чувство дурноты. Из вредных привычек пациент отметил табакокурение со стажем 26 лет. При осмотре я обнаружил нерегулярный пульс, сухие хрипы в легких и небольшую синюшность губ. При подробном расспросе больной сказал, что в последние месяцы стал замечать отхождение мокроты по утрам и одышку при физической нагрузке. Я назначил холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенографию легких и спирометрию (исследование функции внешнего дыхания).

На ЭКГ – частая предсердная экстрасистолия (политопная) с общим количеством ЭС в сутки 843. На рентгенограмме – признаки хронического бронхита. Спирография показала нарушение проходимости мелких бронхов. На основании этих данных был выставлен диагноз «Хроническая обструктивная болезнь легких средней степени тяжести». Для лечения назначены Серетид (комбинированный препарат в виде порошкового ингалятора) и Верапамил. Даны рекомендации по изменению образа жизни.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Как проявляется предсердная экстрасистолия и нужно ли ее лечить

Предсердная экстрасистолия является распространенным нарушением ритма сердца, при котором наряду с регулярными сердечными сокращениями возникают внеочередные импульсы.

Единичные редкие предсердные экстрасистолы не опасны и не требуют специального медикаментозного лечения, достаточно соблюдения правильного образа жизни и отказа от вредных привычек.

Заслуживают внимания частые и влияющие на гемодинамику экстрасистолы, имеющие тенденцию переходить в суправентрикулярную тахикардию.

Описание заболевания

Предсердные экстрасистолы возникают из-за преждевременного возбуждения и сокращения кардиомиоцитов мышечной оболочки предсердий. Обусловлена такая активность электрическим импульсом, возникающим вне синусового узла, но выше атриовентрикулярного соединения.

Три и более экстрасистолы называют групповыми, а часто повторяющиеся внеочередные комплексы носят название предсердная экстрасистолия. При данном виде нарушения ритма сердца компенсаторная пауза будет полной, в отличие от экстрасистол из желудочков.

Нормальным считается появление не более 200 предсердных экстрасистол за сутки. Данная патология не редко может встречаться у здоровых людей.

В отличие от желудочковой и ав-узловой экстрасистолии, при предсердной электрокардиографические комплексы мало отличаются от нормальных, и выраженных гемодинамических нарушений нет.

Для профилактики этого состояния достаточно устранять внесердечные причины и адекватно лечить имеющиеся заболевания сердца.

Распространенность и развитие болезни

По статистике, единичные экстрасистолы встречаются у 70% людей, и чаще всего остаются незамеченными и проходят самостоятельно. Из всех видов экстрасистолий предсердные составляют около четверти случаев.

Зачастую их могут спровоцировать стрессовые ситуации, прием крепких алкогольных напитков или кофе.

Экстрасистолия развивается при слишком ранней деполяризации миокарда. При предсердной экстрасистолии импульс генерируется в предсердиях, возникает очаг триггерной активности и повторное вхождение возбуждения в клетки миокарда – кардиомиоциты.

Промежуток времени от нормального сокращения до преждевременного называют интервалом сцепления, а промежуток послеэкстрасистолы до очередного импульса – компенсаторной паузой.

Классификация и различия видов, стадии

По количеству возникающих одна за другой экстрасистолических сокращений выделяют единичные предсердные экстрасистолии, парные и триплеты, когда появляются три внеочередных сокращения подряд. Триплеты рассматривают как неустойчивую тахикардию.

Экстрасистолы, которые возникают с определенной закономерностью, называют аллоритмией, которую подразделяют на следующие виды:

  • бигеминия, при которой патологический импульс следует за каждым нормальным;
  • тригеминия, когда экстрасистолическое сокращение является каждым третьим;
  • квадригеминия – каждый четвертый.

По месту возникновения выделяют монотопные – из одного и того же участка, и политопные – из разных.

По степени экстрасистолию различают, ориентируясь на взаимоотношение с предшествующим желудочковым комплексом, различают раннюю и позднюю.

Стадии предсердной экстрасистолы отражают количество возникающих ранних сокращений за один час: при первой допускается появление не более 30 , при второй – свыше 30, далее рассматриваются политопные и парные экстрасистолы.

Причины возникновения и факторы риска

Этиология предсердной экстрасистолии разнообразна, она может быть связана с заболеванием каких-либо структур сердца или слоев сердечной стенки, приемом различных лекарственных средств или злоупотреблением вредными привычками.

Все причины подразделяют на такие группы:

  • внесердечные причины: курение, чрезмерный прием крепких кофейных напитков, алкоголя, недостаточная концентрация в крови ионов калия, низкое содержание гемоглобина, повышенное количество тиреоидных гормонов, вызванное тиреотоксикозом, токсическим зобом;
  • прием лекарственных препаратов: психостимулирующие средства, наркотики, метилксантины, пирацетам, амитриптилин, циталопрам, комбинированные оральные контрацептивы;
  • сердечные причины: пороки, ИБС (состояние после инфаркта миокарда, различные виды стенокардий), артериальная гипертензия, кардиомиопатиии, инфекционный эндакардит, воспалительные заболевания миокарда и перикарда, гипетрофия правых отделов сердца на фоне легочной патологии;
  • идиопатическая – по неустановленным причинам.
Читать еще:  Ректальное исследование простаты что это

Факторами риска у молодых людей является злоупотребление наркотиками, возникающее на этом фоне поражение трикуспидального клапана, психостимуляторы, чрезмерный прием алкоголя, а также наличие врожденных пороков сердца.

Людям среднего возраста следует обратить внимание на количество употребляемого кофе, снизить количество выкуриваемых сигарет в день или отказаться от курения, не подвергать себя стрессовым ситуациям.

Среди пожилых пациентов в зоне риска больные, перенесшие инфаркты, имеющие длительную гипертонию, которая ведет к гипертрофии левого желудочка.

Симптомы и признаки

Клиническая картина предсердной экстрасистолии складывается из жалоб, связанных с непосредственным ощущением перебоев, возникающих раньше положенного сокращений сердца и из симптоматики нарушений сердечной функции.

Пациент может замечать изменение ритмичности работы сердца, внеочередные удары, периоды остановки.

Иногда возникают боли в груди различного характера и интенсивности.

Аритмия вызывает недостаточность выброса крови в кровеносную систему, так как из-за нарушения правильного ритма сокращений камеры не успевают заполниться необходимым количеством крови.

Недостаточный выброс крови в малый круг и большой круги кровообращения могут спровоцировать возникновение головокружения из-за недостаточного поступления кислорода к головному мозгу, общее недомогание и одышку.

Несоответствие между совершаемой работой сердца и несоответствием кровоснабжения миокарда венечными артериями вызывает ишемию сердечной ткани и ангинозную боль по типу стенокардии. Компенсаторно возможно увеличение частоты сокращений, ускорение пульса.

Нередко предсердные экстрасистолии — одиночные, они не вызывают выраженной клинической симптоматики, регистрируются только при длительном исследовании функции сердца.

Диагностические мероприятия

Признаки предсердной экстрасистолии выявляются при выслушивании сердечных тонов. Аускультативные данные выявляют преждевременные сокращения сердца на фоне нормального регулярного ритма.

Электрокардиографическая картина подтверждает наличие преждевременного зубца Р, который немного отличается от нормальных, и следующего за ним неизмененного желудочкового комплекса.

При редких экстрасистолах следует использовать мониторирование ЭКГ по Холтеру, которое позволит отследить активность миокарда в течение суток. Лабораторные исследования крови и гормонов позволяют выяснить возможные внесердечные причины заболевания.

Дифференциальная диагностика на ЭКГ

При дифференциальной диагностике обращаются к методу ЭКГ. Предсердную экстрасистолию отличает наличие зубца Р, которые изменен по отношению к синусовому.

В отличие от импульсов из атриовентрикулярного соединения, зубец Р предшествует желудочковому комплексу. Если сокращение возникло в верхнепредсердной области, Р будет положительным в II отведении, из нижнепредсердной – отрицательным.

От желудочковой экстрасистолии отличает недеформированный комплекс QRS и полная компенсаторная пауза.

Первая помощь

В первую очередь при возникновении заболевания следует прекратить воздействие провоцирующего фактора, усадить больного, успокоить. Возможно применение психотерапии.

Антиаритмики применяются при частых предсердных экстрасистолиях и при риске перехода в тахикардию. В качестве первой помощи может быть использован бисопролол, пропафенон.

При остро возникшей патологии и у больных с заболеваниями сердца показана госпитализация в специализированный стационар.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение заключается в устранении факторов риска, внесердечных заболеваний, вызвавших предсердную экстрасистолию. Отмена провоцирующих лекарственных препаратов, нормализация работы щитовидной железы, коррекция анемии, уровня калия.

Большую роль играют успокаивающие средства и психотерапия.

Показания к назначению антиаритмических препаратов:

  • плохая переносимость предсердной экстрасистолии;
  • наличие пороков сердца, органических поражений, перенесенный инфаркт миокарда;
  • риск развития мерцательной аритмии, трепетания предсердий;
  • более 700 экстрасистол за сутки.

Для лечения используются бетаблокаторы: бисопролол 2,5 мг 1 раз в день, антагонисты кальция: верапамил 40 мг 3 раза в сутки. Для поддержания синусового ритма применяется пропанорм в дозировке 150 мг. Для быстрого купирования в стационарных условиях используют 300 мг кардорона.

Качество лечения оценивается при проведении суточного мониторирования активности сердца и подсчете возникающих экстрасистол.

Хирургическое лечение заключается в выполнении радиочастотной абляции очагов возникновения экстрасистол. Чаще всего она выполняется при монотопной экстрасистолии у молодых пациентов без выраженной сопутствующей хронической патологии.

Реабилитация

Обычно не требуется, так как заболевание не вызывает выраженного снижения сердечной функции. Пребывание в кардиологических санаториях показано пациентам с органической патологией сердца.

При нормализации сердечного ритма следует постепенно отменять антиаритмические препараты для предотвращения осложнений и побочных реакций.

Прогноз, осложнения и последствия

Прогноз зависит от вида, частоты экстрасистол и от тяжести заболевания, которое послужило причиной для экстрасистолии. В целом при незначительной симптоматике и при отсутствии влияний на работу органов и систем прогноз благоприятный.

Частые, парные и групповые экстрасистолы могут осложниться возникновением суправентрикулярной тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий. Такие нарушения ритма могут существенно повлиять на гемодинамику и иметь серьезные последствия.

При политопных беспорядочных сокращениях миокарда предсердий возможны завихрения тока крови и образование тромбов в полостях камер сердца, возникновение тромбоэмболического синдрома.

Предотвращение рецидивов и меры профилактики

Необходим отказ от вредных привычек, от приема наркотических веществ, уменьшение количества потребляемого кофе, крепкого чая и алкогольных напитков. Важно умение противостоять эмоциональным нагрузкам.

Читать еще:  Симптомы и признаки рака простаты у мужчин

Молодым людям с врожденными пороками следует регулярно посещать кардиолога и проводить электрокардиографическое исследование.

Пациентам с перенесенными коронарными событиями следует ежедневно контролировать артериальное давление и пульс (рекомендуется всегда иметь под рукой прибор для измерения артериального давления и пульсометр), своевременно проходить необходимые обследования. Для профилактики рецидивов необходимы низкие дозы антиаритмиков по назначению врача.

В целом при своевременной диагностике аритмий, модификации факторов риска и предотвращении перехода предсердной экстрасистолии в осложненные формы заболевание протекает благоприятно, с редкими клиническими проявлениями.

Предсердная экстрасистолия симптомы признаки на экг и лечение

• Типично раннее появление слегка деформированного зубца Р. Компенсаторная пауза отсутствует.

• Частота предсердной экстрасистолии при ИБС повышена. Относительно часто предсердные экстрасистолы появляются и при вегетососудистой дистонии.

В норме у людей со здоровым сердцем регистрируется синусовый ритм. Это значит, что нормальное физиологическое возбуждение возникает автоматически в синусовом узле и сердце сокращается в такт генерируемым в синусовом узле импульсам. Этот феномен называют автоматной сердца.

При синусовом ритме регистрируются нормальные зубцы Р и комплексы QRS через одинаковые интервалы времени.

ЧСС в норме, как уже было сказано, составляет примерно 60-80 ударов в минуту. При синусовой брадикардии сердце сокращается с частотой менее 60 ударов в минуту, а при синусовой тахикардии — с частотой более 100 ударов в минуту.

Предсердные экстрасистолы:
а Обычные (Р’).
b С нарушением проведения по желудочкам (Р»).
с Блокированные без комплекса QRS (Р'») (редкие).

Предсердная экстрасистолия характеризуется преждевременным появлением отдельных предсердных сокращений. Поскольку предсердные экстрасистолы появляются вследствие патологического возбуждения в какой-то части стенки предсердия, то зубец Р, который отражает возникновение патологического возбуждения предсердий, бывает деформирован и имеет не полулунную форму, присущую ему в норме, а остроконечную или причудливую и расположен выше изолинии (положительный); иногда зубец Р бывает двухфазным.

Остальные интервалы и зубцы на ЭКГ нормальные, в частности предсердные экстрасистолы на комплексы QRS не влияют, так как проведение возбуждения от предсердий к желудочкам не нарушено. Только при очень ранних предсердных экстрасистолах возможна некоторая деформация комплексов QRS из-за аберрантного проведения возбуждения в миокарде желудочков.

Другая особенность предсердной экстрасистолии состоит в том, что суммарная длительность интервала RR до и после экстрасистолы меньше удвоенного интервала RR. Интервал RR представляет собой промежуток времени между двумя зубцами R. При предсердных экстрасистолах, в отличие от желудочковых, компенсаторная пауза отсутствует. Это объясняется тем, что возбуждение синусового узла подавляется в ретроградном направлении предсердной экстрасистолой и возникает преждевременное возбуждение предсердий.

При очень рано возникающих экстрасистолах АВ-узел может находиться еще в периоде абсолютной рефрактерности, и проведение возбуждения в желудочки блокируется. В этом случае регистрируется зубец Р, за которым, однако, не следует желудочковый комплекс QRS (блокированные предсердные экстрасистолы). Это особая форма предсердной экстрасистолии.

Частая предсердная экстрасистолия, особенно с полиморфным зубцом Р, нередко переходит в мерцание предсердий.

Одиночные предсердные экстрасистолы могут регистрироваться и у людей со здоровым сердцем, особенно при вегетососудистой дистонии, в то время как частые предсердные экстрасистолы — признак патологии (например, ИБС, кардиомиопатии, пороков сердца).

Особенности ЭКГ при предсердной экстрасистолии:
• Преждевременное появление на ЭКГ зубца Р
• Легкая деформация зубца Р
• Отсутствие компенсаторной паузы
• Фоновые заболевания сердца: вегетососудистая дистония и ИБС
• Терапия: блокаторы бета-адренергических рецепторов, верапамил, хинидин

Различные формы предсердной экстрасистолии:
а Предсердные экстрасистолы (Р’).
b Блокированные предсердные экстрасистолы (Р’).

Предсердная экстрасистолия симптомы признаки на экг и лечение

Предсердная экстрасистолия — это преждевременное возбуждение сердца под действием внеочередного импульса из предсердий.

Механизмы:

1) повторный вход волны возбуждения ( re — entry ) в участках мио­карда или проводящей системы сердца, отличающихся неодинаковой скоростью проведения импульса и развитием однонаправленной блокады проведения;

2) повы­шенная осцилляторная активность клеточных мембран отдельных участков пред­сердий, АВ-соединения или желудочков.

Морфологическим субстратом ЭС (и неко­торых других нарушений ритма) является электрическая негомогенность сердечной мышцы различного генеза.

Причины:

ЭС функционального (дисрегуляторного) характера — результат вегета­тивной реакции на эмоциональное напряжение, курение, злоупотребление кофе, алкоголем и т.д. у больных НЦД или даже у здоровых лиц.

ЭС органического происхождения — это результат глубоких изменений в сер­дечной мышце в виде очагов некроза, дистрофии, кардиосклероза или метаболиче­ских нарушений (ИБС, острый ИМ, гипертоническое сердце, миокардит, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, застойная недостаточность кровообращения, передо­зировка дигиталиса и др.).

ЭКГ-признаки:

  • 1) преждевременное внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST;
  • 2) деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы;
  • 3) наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST , похожего по форме на обычные нормальные комплексы QRST синусового происхождения;
  • 4) наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

При ЭС из верхних отделов предсердий зубец Р мало отличается от нормы.

При ЭС из средних отделов — зубец Р деформирован.

П ри ЭС из нижних от­делов — отрицательный.

Блокированные предсердные экстрасистолы. — это ЭС, исходящие из пред­сердий, которые представлены на ЭКГ только зубцом Р, после которого отсутству­ет экстрасистолический желудочковый комплекс QRST.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector