1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Принципы лечения стабильной стенокардии

8. Принципы лечения стабильной стенокардии: 55

устранение риск-факторов (курение, ожирение);

лечение атеросклероза, артериальной гипертензии.

Всем больным, не имеющим противопоказаний, назначается ацетилсалициловая кислота (АСК) в дозе 75—160 мг 1 раз/сут. При невозможности использовать АСК (из-за аллергии или побочных проявлений) рекомендуют назначить клопидогрел (75 мг 1 раз/сут) или тиклопидин (250 мг 2 раза/сут).

Нитраты: нитроглицерин, нитросорбид, сустак и др.- средства спасения.

БАБ — препараты выбора в лечении стенокардии напряжения: кардиоселективные (атенолол, метопролол и др.) и неселективные (пропранолол и др.). При этом следует удерживать ЧСС в интервале 50—60 в 1 мин (менее 50 в 1 мин у больных с тяжелой стенокардией, если лечение хорошо переносится и не возникает тяжелых нарушений внутрисердечной проводимости).

Антагонисты кальция — препараты выбора в лечении стабильной стенокардии Ингибиторы АПФ — целесообразны у больных с подтвержденной ИБС без признаков сердечной недостаточности (СН): периндоприл в дозе 8 мг/сут, рамиприл в дозе 10 мг/сут.

Гиполипидемические препараты: статины.

9. Принципы лечения нестабильной стенокардии:

лечение в стационаре: нитраты, БАБ, АК.

10. Принципы лечения инфаркта миокарда:

неотложные мероприятия: обезболивание (наркотики); кислород,

раннее лечение: тромболитики – восстановление коронарного кровотока,

лечение осложнений, в т.ч. ограничение зоны некроза,

«Идеально»: от звонка до иглы 180 мм рт.ст. и давности ИМ > 24 часов тромболизис нежелателен. Не рекомендуются АК. ИАПФ применяются, если нет гипотензии, БАБ — если нет бронхоспазма, отѐка лѐгких.

Нитроглицерин в/в первые 24-28 часов. Коррекция ацидоза, устранение шока, нарушений ритма сердца (НРС).

После выписки из стационара: ИАПФ; аспирин; БАБ: метопролол (беталок, вазокордин, эгилок), бисопролол (конкор), карведилол (дилат-ренд); вспомогательные ЛС: инозие-Ф, предуктал. 56

11. Механизмы действия и безопасность нитратов.

Нитраты – субстрат для образования оксида азота (NO). Для превращения нитратов в NO нужны сульфгидрильные (SH) группы. Донаторы SH-групп: метионин, N-ацетилцистеин, каптоприл. Для превращения в NO молсидомина (корватон, сиднофарм) SH-группы не нужны. Донаторы SH-групп могут реагировать с нитратами только вне клетки, поэтому, напри-мер, метионин не восстанавливает в должной мере потерянной чувствительности к НГ. Лозартан (и др. блокаторы АТII рц) снижает вызываемую нитратами продукцию супероксида. Гидралазин предупреждает толерантность к нитратам.

Как только исчерпываются запасы SH и NO не образуется,- эффект от приѐма нитратов исчезает. Это называют «толерантностью». Требуется перерыв в лечении на несколько дней или прерывистый приѐм нитратов, что небезопасно, т.к. ИБС остаѐтся. Отсюда и неэффективность широко рекламируемых накожных, буккальных и ретардных форм нитратов. Ис-ключение – нитросорбид. Его эффект может у 10-20 людей удерживать-ся 1-2 мес.

Таким образом, нитраты обладают вазодилатирующим действием: расширяют все сосуды (в малых дозах – вены, в больших — артерии и арте-риолы), уменьшают приток крови к сердцу (преднагрузку) и облегчают от-ток (постнагрузку), т.е. создают условия, когда тот же самый коронарный кровоток оказывается достаточным.

Нитраты усиливают высвобождение тканевого активатора плазминогена, простациклина и угнетают продукцию тробоксана А2, улучшая тем самым текучие свойства крови.

Помимо нитроглицерина (НГ), перлинганита, нитромака, нитропола, находят применение: 1) изосорбида динитрат (нитросорбид), изокет, кардикет, изомак; 2) изосорбид-5-мононитрат (моночикве, оликард ретард, мономак-депо; 3) препараты нитрозопентона (эринит); 4) нитратоподобные ЛС сиднонимины (молсидомин, корватон, сиднофарм), нитропруссид натрия. По механизму действия они близки к нитратам.

ИБС, стенокардия напряжения: диагностика и лечение

В данной статье расскажем о стенокардии напряжения. В центре внимания будут принципы диагностики и лечения недуга, так как крайне важно отличить стенокардию напряжения от других подобных заболеваний.

Читать еще:  Эффективное лечение простатита

Диагностика стенокардии напряжения включает клинико-лабораторные и специальные кардиологические исследования (инвазивные и неинвазивные). Их используют для подтверждения диагноза при предполагаемой стенокардии, оценки факторов риска, определения эффективности лечения и прогноза.

Подготовка к диагностике

Перед проведением дополнительных исследований необходимо тщательно собрать анамнез заболевания (историю развития болезни) и жалобы пациента. Типичная стенокардия проявляется загрудинной болью специфического характера и продолжительности, возникающей при физической или эмоциональной нагрузке, проходящей в покое или после приема нитратов. При наличии двух из перечисленных признаков говорят об атипичной (вероятной) стенокардии. Если имеется лишь один из перечисленных признаков, или ни одного из них, стенокардия мало вероятна.

При осмотре обращают внимание на индекс массы тела, определяют частоту сердечных сокращений, характеристики пульса, измеряют артериальное давление. Внешне можно определить признаки нарушений липидного обмена, симптомы стеноза периферических сосудов.

Лабораторные исследования

Всем больным проводят анализ крови с определением уровня липидов натощак (общий холестерин, липопротеиды высокой и низкой плотности, триглицериды). Определяют уровень глюкозы в крови натощак. Проводят общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, а также устанавливают уровень креатинина.
При наличии показаний могут быть определены маркеры повреждения миокарда (тропонины) и показатели активности щитовидной железы.

В некоторых случаях возникает необходимость провести пероральный тест с нагрузкой глюкозой, определить уровень гликированного гемоглобина, С-реактивного белка, липопротеина (а), АпоА и АпоВ (В).
В некоторых случаях необходимо ежегодное определение липидного профиля и уровня глюкозы в крови натощак.

Инструментальная диагностика

Инструментальные методы диагностики стенокардии напряжения:

  • электрокардиография (ЭКГ);
  • эхокардиография (ЭхоКГ);
  • нагрузочные тесты;
  • амбулаторное мониторирование ЭКГ;
  • стресс-визуализирующие методики;
  • коронароангиография (КАГ);
  • сцинтиграфия миокарда;
  • однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОПЭКТ);
  • компьютерная томография.

Неинвазивные методы

ЭКГ покоя в 12 отведениях – обязательный метод исследования при стенокардии напряжения. Изменения на ней часто отсутствуют. Признаки ишемии миокарда можно выявить в момент болевого приступа, после окончания боли ЭКГ быстро возвращается в норму.

Более точным методом диагностики стенокардии является нагрузочное тестирование. Во время теста с физической нагрузкой пациент выполняет ступенчато возрастающую нагрузку на велоэргометре или тредмиле, при этом регистрируется ЭКГ, измеряется артериальное давление. Проба с физической нагрузкой является методом выбора при подозрении на стенокардию напряжения.

При невозможности выполнить нагрузочное ЭКГ-тестирование или его неинформативности можно провести чреспищеводную предсердную электрическую стимуляцию. При этом увеличение частоты сердечных сокращений достигается путем стимулирования сердца серией электрических импульсов.

Если у пациента предполагается стенокардия напряжения, а нагрузочные пробы не дают информации, назначается суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Длительная запись ЭКГ в условиях обычной активности больного позволяет оценить связь эпизодов изменения ЭКГ с нагрузкой, выявить безболевую ишемию миокарда, определить признаки вазоспастический стенокардии.

ЭхоКГ в покое целесообразна у пациентов с шумом в сердце, признаками гипертрофии левого желудочка, после перенесенного инфаркта миокарда, а также при наличии сердечной недостаточности.

Стресс-ЭхоКГ считается одним из наиболее точных методов неинвазивной диагностики стенокардии. Считается, что изменения локальной сократимости миокарда предшествуют развитию изменений на ЭКГ и появлению болей. Поэтому выполнение ЭхоКГ после нагрузки позволяет определить ранние признаки коронарной недостаточности. При этом нагрузку на сердце осуществляют с помощью физических (велоэргометрия), электрических (чреспищеводная стимуляция) или фармакологических (добутамин, дипиридамол, аденозин, эргоновин) факторов.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой основана на неравномерном распределении радионуклида в миокарде в зависимости от его локальной сократимости.

Показания для стресс-ЭхоКГ и стресс-сцинтиграфии одинаковые. Выбор способа диагностики зависит от наличия оборудования и опыта специалиста. Обычно преимущество отдается первому из указанных методов. Эти методы наиболее востребованы при низкой вероятности ИБС, у женщин с неоднозначными результатами нагрузочных проб.

Читать еще:  Признаки рака предстательной железы первые симптомы

Мультиспиральная компьютерная томография сердца и электронно-лучевая томография могут проводиться в следующих случаях:

  • у мужчин 45 – 65 лет и женщин 55 – 75 лет без диагностированных болезней сердца и сосудов для раннего выявления признаков атеросклероза коронарных сосудов (атеросклеротических бляшек);
  • у пациентов младше 65 лет с атипичной болью в груди;
  • у пациентов младше 65 лет при сомнительных результатах нагрузочных проб;
  • при необходимости дифференцировать сердечную недостаточность ишемического и неишемического генеза.

Инвазивные методы

КАГ является основным методом, позволяющим оценить состояние коронарного кровотока. Она позволяет подобрать оптимальный метод лечения (медикаменты или реваскуляризация миокарда). Она должна обязательно назначаться в следующих случаях:

  • стабильная стенокардия III – IV ФК, особенно при плохом эффекте медикаментозной терапии;
  • остановка сердца в анамнезе;
  • тяжелые желудочковые нарушения ритма;
  • быстрое развитие стенокардии после реваскуляризации миокарда.

Дополнительно может применяться такой современный метод, как внутрисосудистое ультразвуковое исследование, позволяющее более подробно оценить структуру и состояние атеросклеротической бляшки, вероятность тромбоза. Этот метод требует дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного персонала.

Принципы лечения стабильной стенокардии

Лечение направлено на увеличение продолжительности жизни путем предупреждения грозных осложнений ИБС, а также на улучшение качества жизни путем уменьшения частоты приступов стенокардии.
Рекомендуется отказаться от курения, быть физически активным, увеличить в диете содержание овощей, фруктов, рыбы, снижать массу тела. Перед физической нагрузкой во многих случаях рекомендуется прием нитратов. Следует научить больного принимать нитроглицерин при болях стенокардитического характера.

Медикаментозное лечение

Назначаются лекарственные препараты, улучшающие прогноз заболевания: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин (антиагреганты). Применяются гиполипидемические препараты (статины, фибраты, никотиновая кислота).

Улучшают прогноз при стенокардии бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты кальция. Препараты этих групп в различных комбинациях необходимы для длительного приема у больных со стенокардией напряжения.

Для предупреждения приступов стенокардии применяют препараты трех основных фармакологических групп: нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция.

Дополнительно могут быть назначены такие средства, как ивабрадин («Кораксан») и триметазидин («Предуктал»).

При тщательном подборе лекарств эффективность антиангинальной терапии достигает 90%. Эффективной считают такую терапию, которая позволяет перевести стенокардию в I ФК с сохранением хорошего качества жизни пациента.

Реваскуляризация миокарда

Реваскуляризация миокарда подразумевает восстановление проходимости коронарных артерий. Она включает коронарное шунтирование и различные виды чрескожного коронарного вмешательства. Наиболее часто применяется транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА). Она может сочетаться с установкой в сосуд металлического каркаса (стента), ротоблацией, атеротомией.

Выбор метода лечения определяется индивидуальным риском сердечно-сосудистых осложнений и выраженностью симптомов стенокардии.

Трансмиокардиальная лазерная терапия заключается в создании мелких каналов, через которые кровь из полости левого желудочка поступает в миокард.

Первый канал, передача «Жить здорово» с Еленой Малышевой на тему «Стенокардия. Как защитить свое сердце»

Нестабильная стенокардия – принципы лечения.

Что такое нестабильная стенокардия?

Под нестабильной стенокардией понимают клиническое состояние временного характера, присущее людям, никогда не страдавшим до настоящего момента ишемической болезнью сердца, либо связанное с ухудшением состояния больных ИБС. Иногда состояние нестабильной стенокардии рассматривается как прединфарктная стенокардия. Нестабильная стенокардия – это состояние временное и может завершиться по-разному:

  • Перейдет в стабильную стенокардию,
  • Разовьется острый инфаркт миокарда,
  • Развивается острая коронарная недостаточность, заканчивающаяся летальным исходом,
  • Переходит к выздоровлению.

Причины нестабильной стенокардии могут быть различными:

  • Атеросклеротические изменения венечных артерий сердца,
  • Спазм венечных сердечных сосудов,
  • Сочетание обоих причин.

Признаки нестабильной стенокардии:

Для нестабильной стенокардии характерны болевые симптомы как в состоянии покоя, так и в состоянии напряжения организма (физического или нервно — психического). Чаще всего нестабильная стенокардия развивается в момент резкого увеличения физической нагрузки или эмоционального перенапряжения.

Читать еще:  Признаки нарушения сердечного ритма на экг

В отличие от обычной стенокардии, при которой болевые симптомы исчезают при приеме нитроглицерина, нестабильная стенокардия характеризуется продолжительными болевыми приступами, не снимающимися нитроглицерином.

Лечение нестабильной стенокардии.

Диагностика нестабильной стенокардии построена на изучении клинических симптомов состояния больного и мониторинге состояния миокарда, коронарных сосудов, функционального состояния левого желудочка. При окончательной постановке диагноза, а также учитывая возрастные особенности, пол пациента и заболевания в анамнезе, выбирают методы лечения: лекарственные и хирургические.

Больных с диагнозом нестабильная стенокардия госпитализируют и проводят медикаментозное лечение в палатах интенсивной терапии. При этом используют нитраты пролонгированного действия, блокаторы бета-адренергических рецепторов, антагонисты кальция, внутривенно нитроглицерин. Хорошие результаты дает метод внутриаортальной контрпульсации – нагнетание в аорту крови с помощью насоса или экстренная ангиопластика венечных артерий (введение в артерию тонкого катетера с баллончиком на конце, раздувающегося и восстанавливающего ее просвет).

Хирургическое лечение нестабильной стенокардии (аортокоронарное шунтирование) показано после стабилизации коронарного кровообращения.

Прогнозы лечения нестабильной стенокардии зависят от состояния коронарных сосудов (множественность и тяжесть поражения коронарных сосудов) и эффективности лекарственной терапии, поскольку хирургическое вмешательство безопасно проводить только в период стабильного состояния кровообращения в коронарных сосудах.

Принципы лечения стенокардии

Режим — от I до IV (в зависимости от формы, функционального класса), ограничение эмоциональных и физических нагрузок.

Диета 10 (ограничение легкоусвояемых углеводов и животных жиров, преобладание в рационе жиров растительного происхождения и рыбных продуктов, ограничение поваренной соли при недостаточности кровообращения и артериальной гипертензии).

А. Антиангинальная терапия:

I. Увеличение коронарного кровотока, снижение потребности миокарда в кислороде.

1.1. Нитроглицерин и его пролонгированные формы (сустак, нитронг, нитрогранулонг, трансдерм-нитро, нитродиск).

1.2. Изосорбида динитрат (нитросорбид, изокет, кардикет, изомак, изосорбид).

1.3. Изосорбид-5-мононитрат (эфокс, пентакард).

2.1. Неселективные без собственной симпатической активности (пропранолол, анаприлин, индерал, обзидан).

2.2. Неселективные с собственной симпатической активностью (пиндолол (вискен)).

2.3. Кардиоселективные с собственнной симпатической активностью (ацебутолол (тразикор)).

2.4. Кардиоселективные без собственной симпатической активности (атенолол, метопролол).

3. Антагонисты кальция:

3.1. Дигидропиридоновые производные — нифедипин (коринфар, кордипин, адалат).

3.2. Фенилалкиламины — верапамил (изоптин, финоптин).

3.3. Бензотиазепины — дилтиазем (кардизем, кардил).

4. Сидноамины — молсидомин (корватон, сиднофарм).

II. Уменьшение коагуляционного потенциала крови, ее вязкости.

1. Дезагреганты (аспирин, курантил).

2. Антикоагулянты (прямого действия — гепарин; непрямого действия — неодикумарин, пелентан, синкумар, фенилин).

3. Лазерное облучение крови, плазмафарез.

III. Миокардиальная цитопротекция, коррекция метаболических нарушений.

1. Антиоксиданты и антигипоксанты (триметазидин), цитохром С, витамины А, Е, С.

2. Анаболические препараты (рибоксин, оротат калия, ретаболил).

Б. Оперативное лечение (шунтирование, коронарная ангиопластика).

В. Воздействие на основные факторы риска.

I. Коррекция нарушений липидного обмена — лечение атерогенных дислипидемий:

1. Пищевые добавки: производные W-3 полиненасыщенных жирных кислот (эйконол, эпаден), молочнокислые бактерии.

2. Статины (ловастатин, симвастатин, флувастатин).

3. Фибраты (гемифиброзил, фенофибрат).

4. Никотиновая кислота (пролонгированная форма — эндурацин).

5. Секвестранты желчных кислот (холестирамин).

6. Методы кровоочищения (угольные сорбенты, плазмообмен, иммуносорбция).

II. Лечение артериальной гипертензии.

III. Лечение сахарного диабета.

IV. Отказ от курения.

V. Снижение массы тела при ожирении.

Стенокардия — это серьезное заболевание, которое требует осмотра, наблюдения и лечения у специалиста. Отличным выходом является лечение в Израиле, клиники высочайшего класса и высококвалифицированные специалисты помогут Вам снова жить полноценной жизнью.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector