2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Признаки трепетания предсердий на экг

Трепетание предсердий

Суть аритмии сходна с фибрилляцией предсердий (ФП), но при трепетании предсердий (ТП) в предсердиях вместо хаотических волн, возникает один или несколько устойчивых путей кругового движения импульса. В результате чего, предсердия сокращаются более координировано, чем при ФП, а потому на ЭКГ регистрируются ритмичные, похожие по форме волны F.

Нужно отметить, что трепетания предсердий (ТП), при определенных обстоятельствах может переходить ФП и наоборот. Порой, отличить их невозможно. В таких случаях правомерно дать заключение: «фибрилляция-трепетание предсердий». Но перед тем как вдаваться в крайности, все же нужно пробовать дифференцировать одну аритмию от другой.

И так, основными признаками трепетания предсердий являются:

2. Наличие вместо зубцов Р пилообразной волны F, лучше видна в отведениях V1 и V2.

При этом частота сокращения предсердий составляет от 200 до 400 в мин, то есть расстояние между гребнями (FF) = 150 до 300 мс или говоря практически от 7,5 мм до 15 мм (при скорости движения ленты 50 мм/с).

Все что более 400 сокращений в минуту — это фибрилляция предсердий, а меньше 200 — суправентриуклярная тахикардия

Есть конечно у ТП и другие особенности несколько различных форм, их мы сейчас и рассмотрим в практической части.

ЭКГ №1

Обратите внимание на отведения V1 и V2, в них вместо изолинии четко визуализируются волны F, похожие на зубья пилы. Они идут ритмично интервал FF = 8,5 маленьким клеточкам, то есть их частота составляет около 350 в мин. Разумеется, что при обычных условиях*, АВ узел не в состоянии провести такую частоту на желудочки, а потому часть волн блокируются. Если на каждые две волны приходится один желудочковый комплекс, такое трепетания называют 2:1, если на три волны — то 3:1 и т.д.

В данном случае на желудочки проводится каждая четвертая волна, то есть речь идет о трепетании 4:1.

Так выглядит типичное трепетание и в таком виде его диагностика не составляет труда. Но когда частота сокращений (АВ проводимость) увеличивается скажем 2:1 могут возникнуть сложности. Посмотрите на ЭКГ №2.

ЭКГ №2

Это типичное трепетание 2:1 и 3:1, волны F видны плохо, но если поискать, то их можно заметить (обратите внимание, я отдельно выделил волну F красным цветом . Так импульc проходит по предсердиям, включите воображение и наложите этот отрезок на основную ЭКГ и все станет понятным.

Как видите, частота волн 375 в минуту. Путает некоторая альтерация зубцов R и неритмичность, в таком случае, наверное, не сильно большой ошибкой будет назвать это «фибрилляция-трепетание предсердий». Но, все же, — это трепетание.

ЭКГ №3

А вот тут представлено необычное трепетание, волны F совсем не похожи на привычную пилу, но четко прослеживается их ритмичность, частота FF приблизительно 270 в минуту, что четко указывает на трепетание предсредий (ведь при суправентрикулярной тахикардии частота импульсов редко превышает даже 200 в минуту).
Как вы можете видеть, волны F кое-где сливаются с зубцами T (F+T) и R (R+T) деформируя их.

* При наличии дополнительных путей проведения может возникнуть проводимость 1:1, что повлечет за собой высокую частоту сокращений желудочков, которую они не состоянии «выдержать», развивается трепетание или фибрилляция желудочков со всеми вытекающими последствиями.

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Признаки трепетания предсердий на экг

Трепетание предсердий — это значительное учащение сокращений предсердий (до 200—400 в мин) чаще при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

Механизмы: Повышение автоматизма клеток проводящей системы предсердий и длительная ритмичная циркуляция круговой волны возбуждения re — entry .

Причины: Ревматизм, миокардиты, митральные пороки сердца, острый ИМ, хроническая ИВС, фиброзные изменения в области СА- узла, дилатация предсер­дий, интоксикация препаратами хинидина, реже — наперстянки.

ЭКГ-признаки:

  • 1) наличие на ЭКГ частых — до 200—400 в мин — регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F , имеющих характерную пилообразную форму (лучше вы­являются в отведениях II, III , aVF , V 1 , V 2);
  • 2) в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одина­ковыми интервалами R — R (за исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ);
  • 3) наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1,4:1 и т.д.).

Трепетание предсердий: симптомы, диагностика и лечение

В предсердиях находится главный водитель ритма — синоатриальный узел. Он отвечает за физиологическую частоту сокращения предсердий и желудочков.

Нарушение ритма сокращения предсердий само по себе не несёт угрозу жизни пациента, однако спровоцированные им изменения активности нижележащих структур опасны.

Читать еще:  Причины возникновения простатита у мужчин и методы лечения

Нарушения сердечного ритма требуют адекватной терапии ещё на догоспитальном этапе. Введение правильного медикамента и проведение определенных манипуляций в необходимые сроки с большой вероятностью продлит жизнь человека.

Что такое трепетание предсердий?

Трепетание предсердий (ТП) — ритмичное сокращение мышечных волокон данных отделов сердца, при этом частота их составляет 220—350 раз в минуту. Патология вызвана нарушением циркуляции волны возбуждения в миокарде.

В норме импульс зарождается в синоатриальном (СА) узле, по проводящим путям предсердий он проходит вниз и распространяется на желудочки. При ТП возбуждающий поток (волна деполяризации) вместо направленного движения по физиологичным каналам начинает хаотично циркулировать по миокарду. В клетках проводящей системы сердца отсутствует интервал покоя, они многократно активируются и вызывают повторное сокращение мышечных волокон. Такой механизм возбуждения именуется re-entry.

Классификация ТП

ВидЦиркуляция импульсаПодвидыРаспространение волны деполяризацииОсобенности
Истмусзависимые (isthmus — перешеек)По правому предсердию, между трехстворчатым клапаном и устьем нижней полой веныС активацией перегородки между предсердиямиКраниокаудальное (сверху вниз, почти вертикально)Пересекает зону торможения проведения импульса — нижний кавотрикуспидальный перешеек. Типичный вариант ТП
С активацией миокарда правого предсердияПо ходу часовой стрелки, большим кругом
ДвухволновоеВокруг фиброзного кольца трехстворчатого клапана
НижнепетлевоеВокруг отверстия нижней полой вены, противоположно ходу стрелки часов
ИстмуснезависимыеМножественноцикловоеФормирование совокупности активационных потоков в миокарде предсердийАтипичная форма. Часто предшествует мерцанию предсердий
ЛевопредсердноеОбширный круг циркуляции импульса на фоне перенесенной операции на сердце
ВерхнепетлевоеВокруг отверстия верхней полой вены, соответственно ходу часовой стрелки

В атриовентрикулярном узле (участке проводящей системы, который отвечает за поочерёдную работу отделов сердца) возникает функциональный блок, и в миокард желудочков проходит только каждый 2-й, 3-й, 4-й или 5-й импульс. Поэтому частота сокращения волокон предсердий в среднем в два раза превышает количество ударов сердца.

Симптомы

Клинические симптомы трепетание предсердий даёт зачастую неспецифические:

  • нарушения дыхания (утруднённый вдох и выдох);
  • боль в груди;
  • быстрая утомляемость.

При возникновении осложнений может проявиться следующая симптоматика:

  • резкая слабость;
  • ощущение прекращения сердцебиения;
  • тяжёлое дыхание;
  • кашель;
  • появление пены изо рта.

Если пропальпировать пульс на периферической или сонной артерии, за счёт сниженной пропускной способности атриовентрикулярного узла он будет составлять около 150 колебаний сосудистой стенки в минуту. Однако при физических нагрузках проводимость может улучшиться, что приведёт к ухудшению состояния больного. Если количество сокращений желудочков сравняется с ритмом предсердий, это составит прямую угрозу жизни человека.

Диагностика заболевания на ЭКГ

Патологический ход импульсов в миокарде можно выявить только при расшифровке электрокардиограммы (ЭКГ).

Трепетание предсердий проявляется на пленке таким образом (пример кардиограммы на фото ниже):

  • вместо зубцов Р (свидетельства нормального проведения импульса по предсердиям) наблюдаются регулярные F-волны (пилообразные возвышения) с частотой 200—400 возмущений в минуту (лучше всего прослеживается в отведениях II, III, aVF, V1, V2);
  • желудочковый ритм чаще остаётся регулярным, показатели возбуждения миокарда в этой части сердца нормальные.

Возможно возникновение полной поперечной (предсердно-желудочковой) блокады — феномена Фредерика.

Лечение

Тактика лечения зависит от стабильности гемодинамики (наличия достаточного кровоснабжения жизненно важных органов):

  • при нарушении кровообращения проводят электрическую кардиоверсию и катетерную абляцию;
  • при стабильных показателях деятельности сердечно-сосудистой системы есть два пути:
    • купирование пароксизмальной атаки: кардиоверсия, предсердная стимуляция, фармакологическая терапия;
    • предотвращение осложнений.

Медикаментозное лечение

Антиаритмические препараты должны не только замедлять частоту предсердных сокращений, но и ухудшать атриовентрикулярную проводимость. Это необходимо для более эффективного влияния на работу желудочков, отвечающих за сердечный выброс.

Особенно важны препараты, влияющие на атриовентрикулярный узел, при наличии дополнительных проводящих путей между предсердиями и желудочками.

Медикаментозное лечение трепетания предсердий

ГруппаПредставителиУсловия использованияОсобенностиЭффект
Антагонисты кальция«Дилтиазем», «Верапамил»Сниженная пропускная способность атриовентрикулярного (АВ) узла: на два сокращения предсердий — одно желудочков (и меньше)Используются для предотвращения и купирования пароксизмаТорможение генерации импульсов в синусовом узле, уменьшение работы миокарда. Замедление АВ-проводимости (что приводит к дополнительному снижению частоты сокращений желудочков)
Адреноблокаторы«Атенолол», «Тимолол», «Бисопролол», «Пропранолол», «Метопролол», «Пиндолол»
Сердечные гликозиды«Дигоксин»Эффективность возрастает в комбинации с β-адреноблокаторами. Противопоказан при наличии дополнительных проводящих путей между миокардом желудочков и предсердийСпособствует переходу ТП в фибрилляцию предсердий (ФП), которая лучше поддаётся лечению
АнтикоагулянтыАцетилсалициловая кислота, «Фениндион», «Аценкумар», «Варфарин»Под контролем показателя международного нормализованного отношенияПоказаны, если ТП длится больше двух дней. За 3 недели до и 4 после проведения кардиоверсииСнижение свёртываемости крови, профилактика осложнений тромбоэмболического характера

Радикальное лечение

Согласно действующему руководству по лечению ТП, при неэффективности попыток медикаментозной коррекции используются следующие методы:

МетодУсловия использованияСутьОсобенностиПрименение
Чреспищеводная стимуляция сердцаПри типичном ТПСердцу навязывается новый ритм сокращений извнеВ 65—70 % случаев нормализует сердечный ритм, при неудаче трансформирует ТП в ФП. Результативность возрастает на фоне приёма «Новокаинамида» и «Пропафенона»Неотложная помощь во время приступа или в плановом порядке
Электрическая кардиоверсияРекомендуется применять как можно раньшеПерезапуск СА узла с помощью одиночного внешнего импульсаЭффективнее действия медикаментов. На фоне приёма лекарственных средств результативность возрастаетПрекращение пароксизма ТП
Оперативное лечениеВозможен для всех пациентов с ТПАбляция (прижигание) кавотрикуспидального перешейка. Механическое прерывание патологического пути циркуляции возбуждения в миокардеУ 50—80 % пациентов обеспечивает стойкий эффект без поддерживающей терапииПри персистирующей ТП и его рецидивах

Выводы

ТП обусловлено циркуляцией импульсов по патологическим проводящим путям миокарда. Возникает нарушение регуляции деятельности желудочков, страдает насосная функция сердца. Это является подоплёкой характерной клинической картины.

Исследование пульса неинформативно. Для постановки диагноза необходимо провести электрокардиографию. ЭКГ-заключение является показанием для симптоматической медикаментозной или электроимпульсной терапии. Если ТП склонна персистировать, методом выбора станет оперативное разрушение патологических проводящих путей.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Трепетание предсердий: варианты, ЭКГ-признаки, примеры

Трепетание предсердий — это один из вариантов суправентрикулярной тахикардии, в основе которой лежит образование петли макрориентри в правом (реже — левом) предсердии.

При трепетании предсердий электрический импульс «циркулирует» вокруг отверстия трикуспидального клапана, нижней полой вены или вокруг фиброзировавшися участков миокарда предсердий с частотой 250-350 циклов в минуту (чаще — около 270-300 в минуту). Запустить такую петлю риентри может как короткий пароксизм фибрилляции предсердий, так и частые суправентрикулярные экстрасистолы.

ЭКГ-признаки трепетания предсердий

  • При трепетании предсердий волна деполяризации циркулирует по одному и тому же маршруту, поэтому сокращения предсердий проявляются на ЭКГ частой ритмичной волной F (от англ. Flutter).
  • Волны F лучше всего заметны в II, III,aVF, V1, и часто создают характерную «пилообразную» ЭКГ.
  • Частота желудочковых ответов зависит от степени «функциональной блокады» AV-узла — обычно проводится каждая вторая волна трепетания (т.н. проведение 2:1). При частоте F около 300 в минуту частота QRS составит около 150 в минуту.
  • Степень функциональной AV-блокады может усиливаться из-за повреждения AV-узла (ишемия, фиброз, воспаление), или под воздействием блокирующих его препаратов (β-адреноблокаторы, дигоксин). Тогда соотношение F : QRS будет 3:1 — 4:1 и более.
  • При «медленном» трепетании предсердий с частотой около 200 в минуту возможно проведение 1:1 — такая аритмия сопровождается выраженной гемодинамической нестабильностью и может проводиться с морфологией блокады ножек пучка Гиса.
  • Также трепетание с проведением 1:1 частотой более 200 в минуту может возникнуть, если у больного есть дополнительный пучок проведения (синдром WPW). Наиболее опасным в таком случае является функционирующий пучок Кента, позволяющий достичь частоты сокращения желудочков в 300 уд./мин. и выше.
  • У некоторых пациентов с трепетанием предсердий может развиваться полная АВ-блокада — тогда желудочковый ритм замедляется до 35-45 ударов в мин. и перестает совпадать с фазами волн F. Такая комбинация называется синдромом Фредерика.

Варианты трепетания предсердий, ЭКГ-проявления

Типичное трепетание предсердий (I тип, истмус-зависимое) — петля макрореентри возникает вокруг кольца трикуспидального клапана и проходит через каво-трикуспидальный истмус, который является самой медленной частью петли проведения. Истмус легко поддается абляции, что, соответственно, разрывает риентри-петлю и помогает восстановить синусовый ритм.
Типичное трепетание предсердий бывает двух типов:

  • Против часовой стрелки — counterclockwise, или CCW (90% типичных трепетаний)
    • Волна F отрицательная в отведениях II, III, aVF
    • Волна F положительная в V1
  • По часовой стрелке — clockwise, или CW (10 % типичных трепетаний )
    • Волна F положительная в отведениях II, III, aVF
    • Волна F отрицательная в V1

Изображение взято из García Cosío F et al. Atrial Flutter: an Update

Атипичное трепетание предсердий (истмус-независимое) — петля макрореентри расположена в других отделах правого предсердия или в левом предсердии. Атипичное трепетание предсердий часто ассоциировано с травмой или рубцовыми изменениями миокарда после операции или заболеваний. Значительно хуже поддается абляции, так как может не иметь единого устойчивого кольца макрориентри.

Проявление атипичного трепетания на ЭКГ зависит от локализации петли риентри. Например, при локализации ее в левом предсердии может отсутствовать типичная «пилообразная» морфология в стандартных отведениях, а в правых грудных могут фиксироваться положительные F, симулируя волны Р при предсердной тахикардии.

Пример 1: классическое трепетание предсердий (I тип)

  • Классическое трепетание предсердий, I тип (против часовой стрелки — CCW) — в отведениях II, III, aVF отмечаются хорошо заметные отрицательные волны F, при этом изолиния в этих отведениях напоминает пилу. В отведении V1 волны F положительные.
  • Частота волн F — около 300 в минуту, частота желудочковых ответов — 150 в минуту. Это — наиболее частый вариант регулярного трепетания предсердий, — проведение 2:1.

Пример 2: классическое трепетание предсердий с проведением 4:1

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW — отрицательные F в II, III, aVF, положительные F в V1.
  • Частота волн F — около 240 в минуту, частота желудочковых ответов — 60 в минуту. АВ-узел проводит каждое четвертое сокращение, — т.е. это проведение 4:1. Обратите внимание — при объективном обследовании такого пациента пальпаторно вы определите абсолютно нормальный пульс!

Пример 3: трепетание предсердий с вариирующим проведением 2:1-3:1

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW. Частота волн трепетания F — около 300 в минуту.
  • Обратите внимание, что в основном проведение составляет 2:1, но в двух местах оно составляет 3:1.
  • Перед появлением эпизодов блокады 3:1 заметно смещение QRS относительно фазы F — желудочковый комплекс как-бы «сползает» на вершину F — это подобие периодики Венкебаха при AV-блокаде II ст. Мобитц 1. АВ-узел прогрессирующе истощается, и в какой-то момент блокирует на одну волну F больше, после чего возвращается к проведению 2:1.

Пример 4: трепетание предсердий + полная АВ-блокада (синдром Фредерика)

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CCW, с частотой сокращения предсердий около 300 в минуту.
  • Частота сокращений желудочков — 44 удара в минуту. Обратите внимание — желудочковые сокращения, в отличии от примеров 1 и 2, приходятся на разные фазы зубца F, но при этом сохраняют абсолютную ритмичность, в отличии от примера 3. То есть, в этом случае мы не можем говорить о проведении трепетания предсердий на желудочки. Единственное объяснение — это полная AV-блокада с замещающим ритмом из пучка Гиса.
  • Комбинацию трепетания/фибрилляции предсердий и полной АВ-блокады в постсоветских странах принято называть «синдромом Фредерика».

Пример 5: трепетание предсердий по часовой стрелке с вариабельным проведением

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, CW (по часовой стрелке) — положительные F в II, III, aVF, отрицательные F в V1.
  • Частота волн F — около 300 в минуту, частота желудочковых ответов — около 110 в минуту, вариирует и не придерживается четкой пропорции проведения.

Пример 6: классическое трепетание предсердий с низкой частотой

  • Классическое трепетание предсердий, I тип, C C W (против часовой стрелки) — отрицательные F в II, III, aVF, положительные F в V1.
  • Частота волн F — около 206 в минуту, низкая частота желудочковых ответов — около 35-38 в минуту, вариирует.

Пример 7: атипичное трепетание предсердий

  • Атипичное трепетание предсердий — положительные F в II, III, aVF, V1.
  • Частота волн F — около 260 в минуту с вариирующей частотой проведения на желудочки.

Пример 8: трепетание предсердий с проведением 1:1

  • Фрагмент холтер-мониторирования. Трепетание предсердий, 200 в минуту, с нерегулярным проведением (волны F лучше всего заметны в канале CS-1) сменяется эпизодом регулярного проведения 1:1.

Пример 9: трепетание предсердий с проведением 1:1 и аберрантными желудочковыми комплексами

  • Атипичное трепетание предсердий с частотой 200 в минуту. Волны F двухфазные, заметны в отведении V1. Проведение на желудочки нерегулярное.
  • Пароксизм тахикардии с широкими комплекасами — это эпизод регулярного проведения 1:1. Об этом говорит совпадение частоты тахикардии и частоты волн трепетания.
  • Комплексы QRS приобретают морфологию БЛНПГ — при высокой частоте сокращения миокард не успевает полностью выйти из рефрактерного периода и проводит импульс с аберрацией.

Пример 10: артефакт записи, симулирующий трепетание предсердий

  • Интересный пример, на первый взгляд напоминающий трепетание предсердий из-за ритмичных волн «F» в отведениях II, III, aVF.
  • Однако если присмотреться к отведениям I и V1 — то становятся хорошо заметны нормальные зубцы Р.
  • Такой артефакт возникает у больных с тремором, например, при болезни Паркинсона. Обязательно просмотрите еще один пример подобного артефакта.

Пример 11: ошибка интерпретации трепетания предсердий

  • ЭКГ, описанная предыдущим доктором как «синусовая тахикардия, синдром укороченного PQ». Видны отмеченные доктором «зубцы Р».
  • Если внимательно посмотреть на отведения II, III, aVF — то становится видна пилообразная изолиния с отрицательными зубцами.
  • В отведении V1 видны ритмичные положительные остроконечные волны с частотой около 230 в минуту.
  • У больного — типичное трепетание предсердий с проведением 2:1, которое было спутано с синусовой тахикардией.

Источники:

1. García Cosío F et al. Atrial Flutter: an Update. Rev Esp Cardiol. 2006;59:816-31 DOI: 10.1016/S1885-5857(07)60047-4

3. Interpretation of uncommon ECG findings in patients with atrial flutter. Mykhaylo S. Sorokivskyy, Ulyana P. Chernyaha-Royko. Heart, vessels and transplantation. 2017; 1. DOI: 10.24969/hvt.2017.6

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector