0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Радикальная простатэктомия в лечении рака простаты

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛЬНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО (Т3) РАКА ПРОСТАТЫ

Перед клиницистом встает трудная задача определения точной стадии рака простаты. Касается это, прежде всего, стадии Т3 — или локально прогрессирующей, наличие которой свидетельствует, что опухоль распространяется за пределы капсулы.

Важность дифференциации определяется разными путями лечения: если стадия Т2 дает возможность выполнять радикальную простатэктомию, то при Т4 необходима уже андрогендепривационная терапия.

По современной классификация опухоль Т3 охватывает 2 субгруппы:

  • Т3а — опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двустороннее прорастание);
  • Т3b — опухоль распространяется на семенной пузырек(-ки).

Точная дифференциация этих субгрупп клинически невозможна, однако вполне доступна при гистологическом изучении удаленного органа. Применение радикальных методов лечения является без сомнения показанным пациентам с Т3 стадией и фактически локализованным раком простаты (сверхстадия при Т2), в то время как больные с клинически распознанным системным заболеванием должны лечиться иными подходами.

Оптимальная терапия для пациентов с клинически локально прогрессирующим раком простаты окончательно не определена, тактика лечения этих больных вызывает оживленную дискуссию. Многие спорные вопросы относительно выбора того или иного метода остаются нерешенными.

Методами выбора в лечении локально-прогрессирующего рака простаты являются радикальная простатэктомия, наружная лучевая терапия, гормонотерапия (немедленная или отсроченная), а также т.н. бдительное наблюдение. Во многих случаях используется мультимодальный принцип лечения. Радикальной простатэктомией можно в клинической стадии Т3 достичь высокой опухоль-специфической выживаемости. Предпосылками для этого является хорошая селекция пациентов. При этом можно достичь опухоль-специфическую выживаемость для стадии рТ3 такую же, как и при опухолях рТ2.

Наличие после радикальной простатэктомии морфологически доказанных лимфогенных метастазов, диктует необходимость проведения комбинированной адъювантной гормонотерапии, что удлиняется продолжительность жизни. Такое лечение можно не проводить в стадии рТ3 без поражения лимфатических узлов.

Спорным остается выбор адекватной и наиболее эффективной терапии для пациентов со стадией рТ3. В наиболее выгодном положении находятся те пациенты, у которых простатическая капсула анатомически частично перфорирована, что ведет к возможному периневральному распространению опухоли. В этих ситуациях экстракапсулярное распространение вероятно является не более важным, чем объем количества проникшей за пределы органа массы.

До недавнего времени в клинической практике для лечения этой формы рака традиционно применялась локальная лучевая терапия в комбинации с гормональной. Исключение составляют молодые пациенты с предполагаемой продолжительностью жизни более 10 лет, у которых проводится радикальная простатэктомия. Однако в последующем выбор лечения статистически определялся современными направлениями и зависел от величины значений ПСА, клинической стадии, шкалы Глиссона. Подобная оценка имела только вероятность выживания и не могла определять прогноз в каждом отдельном наблюдении. Разумеется, выбор адекватного вида лечения определяется правильностью выяснения распространенности опухоли.

Достоверность ректального пальцевого исследования в отношении определения стадии довольно низка. У 9-27% больных, оперированных по поводу рака простаты с клинической стадией Т3, на самом деле оказывается стадия рТ2. Трансректальная УЗИ, МРТ и другие визуализирующие способы дают мало клинически ценной информации о подтверждении данных ректальной пальпации.

Согласно многим исследованиям, метастазирование при значениях ПСА 90% в неблагоприятных и 7; позитивного хирургического края.

Проводимая неоадъювантная гормонотерапия перед наружной лучевой терапией значительно увеличивает выживаемость при локально-прогрессирующем раке простаты в группе со шкалой Глисона 2-6. В одном из исследований, включившем 456 больных со сроком наблюдения в течение 5-6 лет, после неоадъювантной гормонотерапии продолжительность жизни значительно увеличилась [16]. Гормонотерапия начинается за 2 месяца до лучевой терапии и продолжается во время терапии. Авторы рекомендуют неоадъювантную гормонотерапию как стандартное лечение в субгруппе с локально-прогрессирующим раком простаты с благоприятной шкалой Глисона

Как проходит лечение рака простаты на разных стадиях и какие методы наиболее эффективны

Рак предстательной железы — это проблема, с которой может столкнуться, пожалуй, каждый мужчина. К настоящему моменту не существует ни надежных методов профилактики этого заболевания, ни достоверных способов заранее узнать, каков риск столкнуться с бедой в каждом конкретном случае. Однако медики уже научились распознавать рак простаты на самых ранних стадиях, а также успешно лечить опухоли. Поэтому если онколог предполагает наличие рака простаты — не спешите впадать в отчаяние, ведь шансы на выздоровление высоки.

Стадии и особенности протекания рака предстательной железы

Предстательная железа — небольшой орган (размером с шарик для пинг-понга), расположенный у основания мочевого пузыря. Ее основная функция — синтез секрета, входящего в состав спермы, и участие в процессе семяизвержения.

Рак предстательной железы подразумевает появление и увеличение в размерах опухоли, способной к быстрому росту и метастазированию (переносу злокачественных клеток в другие органы и ткани). Это заболевание может возникнуть в любом возрасте, но в подавляющем большинстве случаев диагностируется у мужчин старше 60 лет.

Рак простаты — третье по распространенности онкологическое заболевание у представителей сильного пола в России после рака легких и рака желудка. Он обнаруживается у одного из пятнадцати мужчин старше 40 лет. Каждый год в мире злокачественные опухоли предстательной железы диагностируют у миллиона человек, и примерно каждый третий из них умирает вследствие данной патологии.

Почему развивается рак предстательной железы? Известно, что это сопряжено с изменениями гормонального фона, генетической предрасположенностью, неправильным питанием и воздействием некоторых других факторов, роль которых до сих пор окончательно не установлена.
От момента появления первой раковой клетки до развития симптомов, которые приводят мужчину на консультацию к врачу, обычно проходит несколько лет. По этой причине часто пациент оказывается на приеме у онколога с запущенной, разросшейся опухолью, которую сложно вылечить.

Всего принято выделять четыре стадии рака простаты:

  • 1 стадия характеризуется маленькими размерами опухоли, отсутствием вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов (туда раковые клетки могут попасть с током лимфы) и хорошим самочувствием больного. Как правило, на этой стадии рак простаты выявляется случайно — в ходе лечения другого заболевания железы. Прогноз для жизни пациента — благоприятный, терапия не занимает много времени.
  • 2 стадия рака простаты означает, что новообразование увеличилось в размерах. Его можно прощупать — в ходе ректального осмотра (простата прилегает к передней стенке прямой кишки, поэтому врач способен дотянуться до нее пальцем). При этом симптомы заболевания зачастую по-прежнему не проявляются. Поэтому так важно регулярно проходить профилактическое обследование у уролога. Около 80% больных, у которых рак простаты был диагностирован на 2 стадии, выздоравливают.
  • 3 стадия заболевания характеризуется разрастанием опухоли за пределы оболочки простаты. Раковые клетки обнаруживаются в лимфоузлах малого таза и в некоторых соседних органах. К этому моменту больной обычно ощущает дискомфорт: из-за деформации железы нарушается мочеиспускание, появляется боль в промежности. Чтобы победить опухоль, уже недостаточно сделать операцию, поэтому часто онкологи используют комбинированную тактику, сочетая различные подходы к уничтожению раковых клеток. Выживаемость на этой стадии рака простаты составляет менее 40%.
  • 4 стадия подразумевает, что, помимо простаты, рак затронул отдаленные органы или лимфоузлы. Метастазы могут обнаруживаться в костях, легких, печени и т. д. Если пациент — пожилой человек с тяжелыми хроническими заболеваниями, врачи примут решение отказаться от операции в пользу щадящих методов терапии, которые продлят жизнь и облегчат страдания больного, хотя и не помогут победить рак.

Методы лечения рака простаты

Как будет проходить лечение рака простаты, зависит не только от стадии болезни. Важное значение имеет тип опухоли — его определяют при биопсии, взяв несколько образцов ткани и изучив их под микроскопом. Некоторые разновидности рака — например полиморфноклеточный рак предстательной железы — склонны к быстрому агрессивному росту, развитие других подвержено влиянию гормонов. Опытный онколог учитывает все эти обстоятельства, а также мнение самого больного, прежде чем принять решение о лечебной тактике.

Читать еще:  Симптомы и признака доброкачественной гиперплазии

Немаловажную роль играет и техническая оснащенность клиники. Не секрет, что многие современные технологии и лекарства попросту не доступны в отечественных онкологических центрах или находятся на стадии внедрения. И даже такие классические подходы, как хирургическое удаление простаты, могут значительно отличаться, что сказывается не только на успехе лечения, но и на качестве жизни пациента.

Хирургическое лечение

Предстательная железа — орган важный, но взрослый мужчина вполне способен прожить и без него. Поэтому, если рак не перекинулся на соседние органы и ткани, а состояние больного допускает проведение операции, онколог порекомендует мужчине радикальную простатэктомию — удаление простаты. На начальных стадиях болезни такой подход позволяет полностью вылечиться в короткий срок (пребывание в больнице занимает около 7 дней).

Между тем важно помнить, что речь идет о серьезном вмешательстве в работу организма, которое сопряжено с риском для жизни, а также приводит к некоторым неприятным последствиям. Так, больные нередко испытывают проблемы с мочеиспусканием на протяжении многих месяцев после операции, более половины мужчин — жалуются на исчезновение эрекции.

Щадящим вариантом хирургического лечения рака простаты является лапароскопическое вмешательство, при котором удаление простаты осуществляется через небольшие разрезы — всего несколько миллиметров длиной. В результате снижается риск послеоперационных осложнений, а сама процедура переносится пациентом гораздо легче.

В странах с передовой медициной, например в Израиле, США, операция осуществляется с использованием инновационных роботизированных комплексов, таких как «Да Винчи».

Криохирургия

Альтернативой традиционному хирургическому вмешательству может стать криохирургия опухоли простаты. Данный метод применим на ранних стадиях заболевания, когда рак еще не вышел за пределы органа. В ходе манипуляции пациенту в простату вводятся специальные иглы, через которые поступает жидкие аргон или азот. Низкие температуры разрушают ткани железы, а врач при помощи УЗИ контролирует, чтобы воздействие не повредило соседние органы. Как результат — железу не приходится удалять (хотя функции ее необратимо нарушаются). В последние годы криохирургию все чаще предлагают в качестве основного способа лечения рака простаты, который подходит больным всех возрастов.

Радиохирургия

Одно из передовых направлений операбельного лечения рака простаты. Предполагает применение системы «Кибер-нож». Метод основан на воздействии сфокусированного пучка радиации на опухоль, что приводит к ее локальному уничтожению при сохранении целостности прилегающих тканей. Важным преимуществом метода является его абсолютная безболезненность и нетравматичность: сразу после процедуры пациент может покинуть лечебное учреждение.

Радиотерапия

Если опухоль агрессивна или проросла за пределы простаты, а также в тех случаях, когда больной слишком слаб для операции, альтернативой скальпелю может стать аппарат лучевой терапии. В первую очередь рентгеновские лучи убивают быстро делящиеся клетки — а раковые клетки склонны к бесконтрольному росту. Поэтому в ходе сеансов радиотерапии опухоль уменьшается, а пораженные злокачественными клетками ткани «очищаются».

Лучевая терапия назначается как отдельный метод лечения, так и в качестве дополнения к операции: до вмешательства или после него. Речь может идти как о внешней радиотерапии (когда пациент лежит под излучателем), так и о внутренней лучевой терапии, когда в тело больного вводят особые радиоактивные гранулы.

Внешняя лучевая терапия также имеет свои разновидности. Онкологи стремятся минимизировать губительное воздействие радиации на ткани тела, поэтому стараются как можно точнее направить пучок радиации на опухоль. В этом им помогают такие методы, как 3D-конформная лучевая терапия, лучевая терапия модулированной интенсивности (IMRT), стереотоксичечская лучевая терапия (SBRT) и протонная лучевая терапия. Каждый из этих подходов имеет достоинства и недостатки. Часто радиотерапия приводит к устойчивым расстройствам мочеиспускания и к эректильной дисфункции.

Внутренняя лучевая терапия (брахитерапия) значительно увеличивает эффект радиации за счет сокращения расстояния от ее источника до раковых клеток. Радиоактивные гранулы, используемые для процедуры, содержат радиоактивный йод, палладий и другие химические вещества, способные в течение длительного времени воздействовать на окружающие ткани. В зависимости от метода, эти гранулы могут находиться в организме многие месяцы (постоянная брахитерапия) или только во время лечебных сеансов (временная брахитерапия).

Химиотерапия

Химиотерапия применяется, как правило, в ситуациях, когда рак распространился по организму, поэтому воздействовать на болезнь нужно глобально. Препараты, используемые для лечения злокачественных опухолей простаты, назначают курсами, следя за результатами терапии и развитием побочных эффектов. Химиотерапевтические средства плохо влияют не только на рак, но и на здоровые ткани. Поэтому больные, проходящие такое лечение, часто страдают от расстройств пищеварения, слабости, потери волос и инфекционных заболеваний.

Иммунная терапия

Данный вид лечения направлен на активацию иммунитета пациента. Раковые клетки чужеродны нашему телу, однако благодаря особым приспособительным механизмам они способны уклоняться от иммунного ответа.

Препараты для иммунной терапии изготавливаются индивидуально — в лабораторных условиях клетки крови пациента «обучают» распознавать опухоль, а затем полученная вакцина вводится в организм. К сожалению, онкологи пока не сумели добиться высокой эффективности данной методики, поэтому чаще она применяется в качестве вспомогательной, а также на поздних стадиях болезни.

Гормональное лечение рака предстательной железы

Поскольку зачастую рост опухоли провоцируется действием мужских половых гормонов, на поздних стадиях рака простаты врачи могут назначать пациенту препараты, блокирующие синтез этих веществ. Обычно речь идет о пожизненном приеме фармацевтических средств. Такое лечение означает медикаментозную кастрацию: на его фоне затухает сексуальная функция. В сочетании с другими методами — например радиотерапией — прием гормонов способен привести к полному излечению пациентов, которым противопоказана радикальная простатэктомия. При этом медикаментозная кастрация обратима — после отмены лекарств.

Методы лечения рака простаты разнообразны, и каждый год появляется информация о новых эффективных подходах. Другими словами, безнадежных случаев, когда медицина оказывается бессильна помочь пациенту, уже почти не осталось. Важно найти врача, который подберет эффективную лечебную тактику. Не стоит отчаиваться — победа над раком во многом зависит от вас.

Симптомы рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — самый эффективный метод лечения локализированных форм рака, который позволяет полностью удалить опухоль. Однако даже удаление первичного очага заболевания не исключает появления отдаленных метастазов в послеоперационный период. По имеющимся данным, в России в течение 10 лет после проведения операции у 35 — 40% пациентов с клинически локализованным раком простаты возникает рецидив, при этом у 95% он диагностируется в первые 5 лет после операции.

Причины рецидива рака простаты

Основная причина рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии — оставшиеся в организме пораженные клетки, которые в активном состоянии способны к неконтролируемому размножению.

Как в организме остаются злокачественные клетки? В первую очередь, это отдалённые вторичные очаги — метастазы, которые в момент проведения оперативного вмешательства присутствуют в организме. Они распространяются как в ткани ближайших органов (семенные пузырьки, тазовые лимфоузлы, шейку мочевого пузыря, кишечник), так и в печень, легкие, кости осевого скелета, органы центральной нервной системы. Рецидив такого вида называют метастатическим.
После операции по удалению простаты может возникнуть локальный рецидив — при образовании позитивного хирургического края, который представляет собой неиссеченные раковые клетки, оставшиеся после удаления опухоли. Позитивный хирургический край может образоваться, когда рак распространяется за капсулу предстательной железы или при низком качестве оперативного вмешательства.

Читать еще:  Почему нельзя беременеть сразу после лечения

Факторы прогноза местного рецидива рака простаты после РПЭ

Прогрессирование рака простаты после радикальной простатэктомии происходит крайне медленно и практически бессимптомно. Риск развития рецидива определяют по совокупности биомаркеров: уровню сывороточного ПСА, плотности ПСА патологоанатомической стадии рака, сумме Глисона, характеру хирургического края, объему удаленной опухоли, лимфоваскулярной и периневральной инвазии. Общепризнанным фактором прогноза рецидива также является предоперационный уровень ПСА в сочетании со степенью распространенности рака.

Уровень простатспецифического антигена

Исследования C.R. Pound в 1999 году показали, что все без исключения случаи рецидива рака простаты сопровождаются повышением уровня простатического специфического антигена (ПСА) — протеина, вырабатываемого клетками предстательной железы. В течение 2-3 недель сразу после успешного проведения радикальной простатэктомии у подавляющего большинства пациентов уровень ПСА снижается до пороговых значений.

Любой рост уровня антигена и его отличная от нуля величина могут быть индикатором локального или отдаленного рецидива рака. Поэтому оценку уровня рекомендуется проводить через 3 и 6 месяцев после операции, затем в течение первых трех лет после РПЭ — через каждые полгода, в дальнейшем — 1 раз год.
Однако если после удаления опухоли остался позитивный хирургический край, уровень ПСА также может незначительно повышаться, при этом другие клинические признаки опухолевого процесса отсутствуют.
На сегодняшний день пороговым значением неблагоприятного прогноза, которое может свидетельствовать о наступлении рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии, считается повышение ПСА до 0,2 нг/мл и более в двух последовательных измерениях. При этом вероятность прогрессирования болезни увеличивается, если скорость роста уровня антигена превышает в год 0,75 нг/мл, а удвоение ПСА наступает за срок менее 10 месяцев. При этом также принимают во внимание плотность ПСА — отношение дооперационного уровня антигена к объему удаленной простаты.

Сумма Глисона

Злокачественные опухоли простаты неоднородны. Для оценки структурной дифференцировки злокачественного образования используется сумма Глисона. Она определяется в результате сложения приведенных к пятибалльной шкале результатов гистологического исследования двух участков пораженной железы и позволяет оценить степень прогрессирования опухоли. Минимальный риск развития рецидива у пациентов с локализованной формой рака при показателе Глисона 6, максимальный — при значении от 8 до 10.

Характер хирургического края

При «чистых» краях резекции прогноз развития рецидива минимален, он составляет не более 16%. В то время как при позитивном хирургическом крае — 26%. Уменьшить риск образования позитивного хирургического края позволяет радикальная робот-ассистированная простатэктомия Да Винчи. Система роботической хирургии предоставляет хирургу 3D-изображение и 20-кратное увеличение оперируемой области, что позволяет полностью удалить пораженные ткани.

Совокупность вышеперечисленных факторов, а также объем удаленной опухоли более 4 куб. см, лимфоваскулярная и периневральная инвазия и стадия рака от Т2а и выше увеличивают риск возникновения местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии.

Диагностические исследования

При возрастании уровня ПСА после РПЭ для уточнения диагноза на ранних стадиях развития рецидива используют современные методы визуализации.

  • Трансректальное УЗИ (при подозрении на локальный рецидив и как метод контроля при проведении биопсии).
  • Эндоректальная МРТ малого таза с контрастным усилением (идентифицирует рецидивирующие опухоли при относительно низких значениях ПСА).
  • Мультиспиральная компьютерная томография (выявление висцеральных и костных метастазов, оценка состояния лимфоузлов).

Проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии рекомендуется пациентам с повышенным уровнем сывороточного ПСА, а также при жалобах на боли в костях (независимо от уровня ПСА).

Методы лечения рецидива

Локализованная форма

Пациентам с высоким риском рецидива может быть рекомендовано проведение адъювантной лучевой терапии сразу после операции. Облучению подвергают ложе удаленной предстательной железы и регионарные лимфатические узлы. Полный курс лечения длится около 7 недель, сессии облучения — ежедневно.

Метастатический рецидив

На стадии рака T3a-bN0/1M0 после РПЭ при низкой распространенности процесса для предотвращения рецидива рекомендовано применение лучевой терапии в комбинации с курсом андрогенной депривации. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями может быть назначена гормональная терапия или комбинация гормональной и химиотерапии.

Выбор метода лечения для каждого пациента определяется индивидуально в зависимости от стадии заболевания, группы риска, размера опухоли, значений биомаркеров.

Лечение местного рецидива после радикальной простатэктомии рака предстательной железы

Целью любого вида радикального лечения рака предстательной железы (РПЖ) является излечение пациента или существенное продление его жизни.

Второй важный по значимости аспект — качество жизни.

Однако любой вид радикального лечения не исключает рецидива заболевания.

Частота рецидива зависит от радикальности проведения операции, суммы Глисона, исходного уровня простатспецифического антигена (ПСА). В стадии Т1-Т2 частота биохимического и клинического рецидива составляет 25-35%. Опыт хирургического лечения в стадии Т1 показывает, что у 33,5-66% выявляется позитивный хирургический край и у 7,9-49% — поражение метастазами лимфатических узлов.

Таким образом, 56-78% пациентам, которым проведено хирургическое лечение, в последующем требуется проведение гормональной или лучевой (адъювантной либо спасительной) терапии.

Для своевременного выявления возврата болезни нужен динамический контроль над течением заболевания. Проявление рецидива заболевания возможно в любой временной период после оперативного вмешательства, что требует наблюдения в ближайшие и отдаленные сроки. Своевременное определение рецидива позволит начать лечение второй линии и продлить жизнь больного.

Для выявления рецидива заболевания на первом этапе проводится клиническое обследование и определяется уровень простатспецифического антигена в сыворотке крови. При необходимости в последующем присоединяются инструментальные методы, а также различные виды лучевой диагностики для оценки клинического распространения заболевания.

Изменение уровня ПСА — основной показатель при проведении мониторинга после радикальной простатэктомии. Рост простатспецифического антигена, т.е. биохимический рецидив, как правило, предшествует клиническому прогрессированию. В настоящее время принято, чтобы результат единичного повышения уровня ПСА в плазме крови был вторично подтвержден до начала II линии терапии, которая будет проводиться по поводу биохимического прогрессирования.

Согласно Международному консенсусу, два последовательных показателя, равных 0,2 нг/мл или выше после радикальной простатэктомии свидетельствуют о рецидиве заболевания. ПСА не должен определяться в сыворотке через 3 нед после радикально проведенной простатэктомии. Постоянно увеличивающийся уровень ПСА свидетельствует, что в организме сохранены или появились ткани, продуцирующие ПСА.

Для больных, которым выполнена радикальная простатэктомия, это означает возникновение рецидива болезни как из-за наличия микрометастазов, которые не были выявлены или были невидимыми ранее, так и вследствие развития местного рецидива в полости таза, вероятно, из-за позитивного хирургического края, определенного в результате патологоанатомического обследования. Быстро растущий уровень простатспецифического антигена (высокая скорость прироста ПСА, короткое время удвоения ПСА) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Более медленное и позднее увеличение ПСА, вероятно, означает развитие местного рецидива.

В настоящее время экспертами приняты следующие критерии, характеризующие местный рецидив или отдаленное метастазирование. Если среднее время удвоения ПСА равно 4,3 мес, вероятно появление отдаленных метастазов. Если среднее время удвоения простатспецифического антигена составляет 11,7 мес, возможно, развился местный рецидив. Важным диагностическим тестом является скорость прироста ПСА в течение года.

Если этот показатель составляет 0.75 нг/мл в год у 56% развиваются отдаленные метастазы. Помимо оценки ПСА и его кинетики, клиницисты проводят ректальное обследование, трансректальное ультразвуковое обследование с биопсией для определения местного рецидива.

Читать еще:  Таблетки для лечения простаты

Лучевые методы диагностики — сцинтиграфия скелета, компьютерная или магнитно-резонансная томография — позволяют выявить местный рецидив или наличие регионарных или отдаленных метастазов. У больных с отсутствием симптоматики эти исследования могут не выполняться, если уровень ПСА в сыворотке крови менее 30 нг/мл. хотя эти данные носят спорный характер.

Рутинное исследование костей скелета не рекомендуется у больных без симптомов заболевания. Если у пациента есть боли в костях, сцинтиграфия должна быть выполнена вне зависимости от уровня простатспецифического антигена. Следует подчеркнуть, что магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет преимущества перед СКТ в оценке распространенности заболевания.

Местный рецидив или генерализация процесса после радикальной простатэктомии (РПЭ) в течение 10 лет после лечения имели место у 27-53% и у 16-35% больных, получавших лечение II линии в течение 5 лет после первичного лечения.

Лучевая терапия после радикальной простатэктомии

Сроки и выбор тактики лечения больных только с биохимическим рецидивом остаются противоречивыми. Возможен выбор нескольких методов лечения: лучевая терапия на ложе (анастомоз) предстательной железы, комбинированная блокада андрогенов, интермиттирующая гормонотерапия, химиогормональное лечение, мультимодальная терапия.

Поскольку предметом исследования данной работы является лучевое (гормонолучевое) лечение РПЖ, основное внимание в обсуждении данных литературы будет уделено этим видам терапии или их различным комбинациям.

Как показывают многочисленные наблюдения, уровень ПСА до начала проведения лучевой терапии является важным фактором прогноза заболевания и отдаленных результатов лечения.

В исследованиях, проведенных Wu и соавт., Schild и соавт., показано, что при уровне ПСА до начала проведения дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) 2,5 нг/мл — только 8 и 26% соответственно. По данным Forman и соавт., безрецидивная выживаемость больных с наличием биохимического рецидива после РПЭ составляет 83% при уровне ПСА 2,0 нг/мл до начала проведения ДЛТ. По данным Nudell и соавт., показатели выживаемости без признаков прогрессирования составляют 58% при уровне ПСА 1,0 нг/мл.

На основании проведенных исследований ASTRO предложили рекомендации, согласно которым доза облучения на ложе предстательной железы после радикальной простатэктомии при уровне ПСА 1 нг/мл показатели 5-летней безрецидивной выживаемости составили соответственно 34 и 0%. Полученные данные свидетельствуют, что адъювантная лучевая терапия ложа предстательной железы эффективна даже в группе высокого риска, тем не менее терапевтический эффект был выше у пациентов с низким уровнем ПСА.

Экстракапсулярное распространение опухоли (Т3) существенно увеличивает риск местного рецидива, частота которого может достигать 30% после выполнения РПЭ.

По данным мультивариационного анализа, основными факторами, влияющими на биохимический рецидив, являются:

• уровень ПСА (р>=0,005);
• дифференцировка опухоли по шкале Глисона по данным планового морфологического обследования (р=0,002);
• наличие положительного хирургического края (р 7.

Параллельно проводилось исследование SWOG 8794, в котором участвовало 425 больных РПЖ рТ3 стадии с медианой наблюдений 11,5 года. Было показано, что немедленная ДЛТ после РПЭ достоверно увеличивает до 40% выживаемость без метастазов в течение 15 лет, а в группе отсроченного лучевого лечения — до 38% (р=0,053).

Большое рандомизированное исследование проведено рядом европейских клиник у больных раком предстательной железы с высоким риском. После радикальной простатэктомии 1413 пациентов с ПСА >20, или с Т3-Т4, или индексом Глисона >7 включены в исследование. Из 1413 больных 800 отвечали критериям включения и были разделены на две группы по 400 в каждой. В одной не проводили адъювантного лечения, а в другой выполняли ДЛТ, или гормонотерапию (ГТ), или комбинацию ДЛТ и ГТ.

Авторами проведен подробный анализ выживаемости в течение 5 и 10 лет наблюдения. Рутинное назначение ДЛТ, ГТ или их сочетания не влияло значительно на частоту биохимического рецидива. Также частота клинического рецидива, общая и скорректированная выживаемость существенно не отличались между собой. Вероятно, последующие исследования должны показать, у каких пациентов с высоким риском адъювантная терапия может оказать положительный эффект на течение заболевания и продолжительность жизни больных.

Как уже упоминалось выше, одним из негативных факторов, влияющих на результаты лечения, являются позитивные хирургические края. Целью исследования A. Briganti и соавт. было изучение эффективности адъювантной лучевой терапии в стадии рТ2 с положительными краями. Проанализированы данные 2885 больных рТ2. ДЛТ проведена 1611 (55,8%) пациентам. Оценка результатов проводилась только у пациентов с негативными лимфоузлами и позитивными хирургическими краями. По этим критериям 338 (20,9%) больных были включены в исследование.

Средний возраст пациентов составил 64,5 года, по индексу Глисона они распределились следующим образом: 6 — 47,5%, 7 — 46,6%, 8-10 — 6,2%. Общая ПСА-безрецидивная выживаемость составила на протяжении 5, 8 и 10 лет после только хирургического вмешательства 85, 79 и 69% соответственно. Сравнение групп хирургического лечения с адъювантной лучевой терапией не выявило достоверных различий по выживаемости (р=0,3) в эти же сроки наблюдения. Проведенный мультивариационный анализ показал, что лучевая терапия (р=0,8) так же, как и предоперационное значение простатспецифического антигена (р=0,2), не коррелировали с биохимической безрецидивной выживаемостью.

Достоверное значение для результатов выживаемости пациентов имела сумма Глисона. Таким образом, при локализованном раке (рТ2) и положительных хирургических краях не продемонстрировано эффективности адъювантной лучевой терапии в увеличении биохимической, безрецидивной выживаемости. По-видимому, нужны мультицентровые исследования с включением большого количества больных.

A. Briganti и соавт. изучали влияние адъювантной лучевой терапии у больных с pN+ после радикальной простатэктомии группой авторов из двух центров. Когорта больных включала 703 пациентов. Адъювантное лучевое и гормональное лечение получал 171 (24,3%) пациент. Из общего количества 532 (39,7%) получали только адъювантную гормональную терапию.

Последующий анализ показал, что лучевая и гормонотерапия значительно увеличивают опухолеспецифическую выживаемость по сравнению с только гормональной терапией. Так, при адъювантном комбинированном лечении в течение 5, 8 и 10 лет опухолево-специфическая выживаемость после хирургии составила 95,92 и 87% по сравнению с 91, 79 и 74% соответственно.

Кроме того, после ГТ у пациентов сохранялся риск умереть от рака предстательной железы в 2,1 выше, чем при комбинации ГТ + ДЛТ (р=0,027). Следовательно, адъювантная ДЛТ значительно повышает опухолеспецифическую выживаемость больных с метастазами в регионарных лимфоузлах, что подтверждает необходимость использования комбинированной терапии в послеоперационном периоде у этой группы больных.

Таким образом, больные локализованным РПЖ или в клинической стадии T4N0M0 при установлении гистоморфологической стадии pT3N+ с высоким риском биохимического или клинического рецидива после РПЭ могут нуждаться в адъювантном лечении. Наличие положительного хирургического края, экстракапсулярная инвазия, вовлечение семенных пузырьков, рост ПСА после оперативного лечения требуют адъювантного лечения.

После согласования с пациентом, разъяснения вида лечения и побочных эффектов в зависимости отданных обследования, клинической ситуации может быть принято решение:

1) немедленная ДЛТ на область предстательной железы;

2) тщательное динамическое наблюдение с последующей ДЛТ при повышении ПСА >0,5 нг/мл. При уровне ПСА >1,0 нг/мл возможность локального контроля над опухолевым процессом значительно снижена.

Анализ данных литературы показывает, что проведение спасительной ДЛТ в отдаленные сроки от оперативного вмешательства также увеличивало опухолеспецифическую выживаемость больных в случае появления биохимического или локального рецидива заболевания.

В настоящее время продолжается ряд исследований по использованию ДЛТ, гормонотерапии, химиотерапии и их комбинаций в адъювантном режиме. Обобщенные данные позволят дать ответы, какие виды комбинаций адъювантной терапии позволят увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных раком предстательной железы.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector