2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Сочетанные поражения венечных и магистральных артерий выбор тактики хирургического лечения

Одномоментное хирургическое лечение пациента с сочетанным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных и венечных артерий

Шевченко Ю.Л., Попов Л.В., Батрашов В.А., Зайниддинов Ф.А., Федотов П.А.

One-step surgical treatment of patient with combined atherosclerotic lesion of brachiocephalic and coronary arteries.

Shevchenko Yu.L., Popov L.V., Batrashov V.A., Zainiddinov F.A., Fedotov P.A.

Цереброваскулярные осложнения являются одними из самых опасных последствий аортокоронарного шунтирования (АКШ), их частота варьирует от 2 до 6%. У 20% пациентов с плановым АКШ выявляется гемодинамически значимый стеноз сонных артерий. При наличии таких стенозов риск развития инсульта при АКШ увеличивается в 4–6 раз. Своевременно выполненная одномоментная хирургическая реваскуляризация сердца и головного мозга позволяет избежать тяжелых последствий. Пациент И., 58 лет при поступлении предъявил жалобы на приступы давящих болей за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке (подъем на 2 этаж), купирующиеся приемом нитроглицерина, одышку, головокружение. Из анамнеза известно, что в августе 2007 года пациент впервые отметил боли в области сердца, по этому поводу был госпитализирован с диагнозом «острый инфаркт миокарда». Поступил в НЦГиССХ им. Св Георгия для проведения обследования и решения вопроса об оперативном лечении. При коронарогра- фии выявлено критическое поражение венечного русла: Тип кровоснабжения правый. Ствол ЛКА – стеноз до 20%, ПМЖВ – стеноз до 75%. ОА – устьевой стеноз 50%, ВТК1 – устьевой стеноз 95% и в средней трети – 90%, ПКА – стеноз в среднем и дистальном сегментах до 85%. (рис. 1, 2).

По данным дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий (БЦА) выявлен стеноз правой внутренней сонной артерии (рис. 3).

При ангиографии артерий шеи и головы, стеноз этой артерии подтвержден (рис 4.)

При ЭхоКГ: Систолическая функция ЛЖ сохранена, зон акинезии нет. Патологических изменений клапанного аппарата не выявлено. Учитывая наличие у больного гемодинамически значимого поражения двух артериальных бассейнов, принято решение о необходимости выполнения симультанной операции. Интраоперационно: просвет сонной артерии резко сужен за счет выраженных атеросклеротических изменений. Выполнена классическая каротидная эндартерэктомия, пластика общей и внутренней сонных артерий синтетической заплатой «Goretex» (рис. 5).

Вторым этапом выполнено аутовенозное АКШ ЗМЖВ ПКА, ОА, ПМЖВ в условиях ИК, тепловой кровяной кардиоплегии (рис 6).

Послеоперационный период протекал без неврологических и кардиологических осложнений, на 8-е сутки пациент выписан под наблюдение врача по месту жительства. Таким образом, одномоментная хирургическая коррекция поражения венечного и каротидного русла позволяет добиться хорошего клинического эффекта и предотвратить развитие осложнений.

Сочетанные поражения венечных и магистральных артерий (выбор тактики хирургического лечения)

Сочетанное поражение коронарных и брахиоцефальных артерий. Риск, показание для хирургического лечения. Устранение артериальной гипертензии с помощью транслюминальной ангиопластики. Снижение артериального давления и ухудшение перфузии коронарных артерий.

РубрикаМедицина
Видпрезентация
Языкрусский
Дата добавления20.01.2017
Размер файла262,2 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

HTML-версии работы пока нет.
Cкачать архив работы можно перейдя по ссылке, которая находятся ниже.

Подобные документы

Ведущей причиной ишемии являются атеросклеротические окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий. Поражения прецеребральных артерий у больных ишемической болезнью. Основными клиническими симптомами окклюзирующего поражения магистральных артерий шеи.

реферат [32,3 K], добавлен 05.07.2007

Исследование строения, форм, положения и особенностей работы сердца человека. Топография сердца в грудной полости. Изучение основных источников кровоснабжения миокарда. Анализ вариантов отхождения коронарных артерий. Сегменты правого и левого желудочка.

презентация [7,7 M], добавлен 17.10.2015

Причины возникновения ишемической болезни сердца: атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий; тромбоэмболия венечных артерий; спазм венечных артерий; тахикардия; гипертрофия миокарда; артериальная гипертензия. Клиническая картина заболевания.

курсовая работа [27,4 K], добавлен 05.03.2015

Атеросклероз, тромбоз, эмболия коронарных артерий. Стенокардия, которую вызывает физическая нагрузка. Безболевая циркуляторная гипоксия сердца. Гибель участка миокарда вследствие прекращения коронарного кровотока. Разрастание атероматозной бляшки.

реферат [19,4 K], добавлен 13.04.2009

Клинический диагноз: основной (артериальная гипертензия) и сопутствующий (атеросклероз коронарных и мозговых артерий). План обследования, результаты осмотра, пальпации больной. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Назначение курса лечения.

история болезни [39,5 K], добавлен 06.05.2015

Общий обзор поражения сонных артерий и его патологических последствий. Проявления заболевания сонных артерий с точки зрения врача неотложной помощи. Характер коллатерального кровообращения. Локализация атеросклеротических повреждений и их типы.

доклад [26,7 K], добавлен 26.04.2009

Изучение жалоб больного. История развития настоящего заболевания. Общий объективный статус пациента. Состояние сердечно-сосудистой системы и органов брюшной полости. Постановление диагноза — диффузный кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий.

история болезни [34,3 K], добавлен 19.09.2011

Боли левой стопы, усиливающиеся в ночное время. Ангиография аорто-подвздошного сегмента и артерий нижних конечностей. Ультразвуковая допплерография артерий. Аорто-бифеморальное шунтирование. Пульсация магистральных артерий на левой нижней конечности.

история болезни [16,8 K], добавлен 26.03.2012

Обоснование диагноза гипертонической болезни и атеросклероза коронарных артерий на основании результатов обследования основных органов и систем больного, лабораторно-инструментальных данных. План терапевтического лечения, выбор лекарственных препаратов.

история болезни [42,4 K], добавлен 05.11.2014

Читать еще:  Существует ряд признаков которые могут послужить толчком начала простатита

Увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии. Признаки кардиомегалий, ишемической болезни сердца. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Воспаление серозного перикарда. Поражение миокарда при коллагенозах, злокачественные опухоли.

презентация [1,1 M], добавлен 16.04.2015

Сочетанные поражения венечных и магистральных артерий (выбор тактики хирургического лечения)

Атеросклероз, являясь универсальным заболеванием сосудистой системы, часто поражает наряду с венечными артериями (аа. coronariae dextra et sinistra) и другие сосуды. G. Backmann (1979) при использовании метода тотальной ангиографии у больных ИБС выявил также поражения других сосудистых бассейнов: брахиоцефальных сосудов — у 16,2%, брюшной аорты — у 39%, сосудов таза — у 36%, бедренных артерий — у 58,4% больных.

У больных с сочетанными поражениями коронарных и других артерий выбор тактики лечения и подход к выполнению реконструктивных операций на сосудах нескольких бассейнов сложны. Целесообразно выделить несколько групп больных, имеющих сочетанное поражение ряда сосудистых бассейнов.

Сочетанное поражение коронарных и брахиоцефальных сосудов

Эту группу в свою очередь можно разделить на две подгруппы:

  1. больные с клинически выраженными симптомами ишемии мозга (ТИА, перенесенный ишемический инсульт) и
  2. больные с асимптомным поражением экстракраниальных отделов сонных артерий.

В 1978 г. J. Morris и Е. Crawford показали, что при каротидной эндартерэктомии у больных ИБС летальность достигает 18%. Неблагоприятный исход обусловлен развитием в послеоперационном периоде острой коронарной недостаточности и инфаркта миокарда.

Очевидно, что при сочетанной патологии операция на брахиоцефальных сосудах дает высокий процент летальности. Кроме того, аортокоронарное шунтирование часто сопровождается тяжелыми расстройствами мозгового кровообращения. Современный подход к проблеме лечения больных должен включать ряд положений.

I. Неинвазивный скрининг больных ИБС на предмет выявления бессимптомных поражений брахиоцефальных сосудов, основными диагностическими критериями которых являются шум на брахиоцефальныхсосудах, данные доплерографии и окулярной пневмоп-летизмографии. Частота выявления бессимптомных поражений брахиоцефальных сосудов при проведении скрининга составляет 6,4% [Balderman S., 1983]. При положительных скрининговых тестах больным показана ангиография брахиоцефальных сосудов, позволяющая решать вопрос о наличии гемодинамически значимых стенозов брахиоцефальных сосудов, чаще всего сонных артерий.

II. При наличии симптомов мозговой сосудистой недостаточности у больных ИБС необходимы ангиография брахиоцефальных сосудов и также выявлениегемодинамически значимых стенозов.

Определив степень тяжести ишемии головного мозга и миокарда, вопрос о хирургической тактике решают в соответствии с установившимися правилами.

Каротидную эндартерэктомию выполняют в первую очередь, а затем (второй этап операции) производят реваскуляризацию миокарда [MoranJ., 1981; HertzerN., 1983].

В начале операции выполняют аортокоронарноешунтирование, а затем (второй этап) — операцию насосудах, снабжающих кровью головной мозг.

Эта тактика мотивирована тем, что риск коронарных осложнений во время каротидной эндартерэктомии выше, чем риск мозгового инсульта при операции аортокоронарного шунтирования.

Несмотря на то что в большинстве случаев мозговые нарушения после операций с использованием ИК обусловлены эмболиями и гипоксией, определенный процент их связан с гипоперфузией головного мозга в связи с наличием стенозов сонных артерий [Skinner J. et al., 1982].

Одномоментное выполнение каротидной эндартерэктомии и аортокоронарного шунтирования

Например, такая операция целесообразна при наличии у больного интраторакального расположения поражений брахиоцефальных сосудов и ИБС, поскольку имеются все условия для ее осуществления. При этом в первую очередь устраняют поражение брахиоцефальных сосудов, а затем выполняют аортокоронарное шунтирование. Наиболее типичной и часто используемой операцией у этой группы больных является эндартерэктомия из плечеголовного ствола или резекция его с протезированием.

У больных с поражением развилки общей сонной артерии одномоментная операция показана в тех случаях, когда степень поражения коронарных сосудов может обусловить высокий риск развития инфаркта миокарда в послеоперационном периоде (поражение основного ствола левой коронарной артерии, патологические изменения многих коронарных артерий, нестабильная стенокардия). У таких больных имеется выраженная клиника ИБС.
У остальных больных целесообразно выполнять операцию в два этапа. Вначале каротидную эндартерэктомию, а через 1—2 нед — аортокоронарное шунтирование.

Сочетанные поражения коронарных артерий, брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей

Все исследователи подчеркивают, что тяжесть ИБС является фактором, определяющим показатели летальности в ближайшем и отдаленном периоде после больших сосудистых операций.

Исследования, проведенные во многих центрах сердечно-сосудистой хирургии показали, что как в раннем, так и в отдаленном периоде после сосудистых операций причиной смерти больных является ишемическая болезнь сердца (главным образом, острая коронарная недостаточность и инфаркт миокарда).

В связи с этим всем больным, направляемым для выполнения операции на сосудах, брюшной аорте и ее ветвях, необходимо сделать коронарографию, а при выявлении резких сужений коронарных артерий — сначала аортокоронарное шунтирование, а затем операцию на сосудах [Hertzer N., 1983].

Такая тактика ведения больных с сочетанной патологией позволила снизить частоту острого инфаркта миокарда в послеоперационном периоде и улучшить ближайшие и отдаленные результаты операций.

Для этой группы больных одномоментная реконструктивная операция рекомендуется лишь при выраженной ишемии нижних конечностей. После выполнения только аортокоронарного шунтирования у них быстро может прогрессировать ишемия и развиваться гангрена нижних конечностей.

Как этап после операции аортокоронарного шунтирования у таких больных может быть выполнена

транслюминальная ангиопластика периферических артерий, если она возможна. Однако, в большинстве случаев необходимо выполнять одномоментную операцию на коронарных артериях и периферических сосудах.

Читать еще:  Преимущества лечения быстрого семяизвержения народными методами

Для сокращения времени операции целесообразно, чтобы ее выполняли две бригады хирургов.

У остальных больных необходимо выполнять аортокоронарное шунтирование, а затем, вторым этапом, через некоторое время реконструкцию пораженных сосудов нижних конечностей.

Сочетание ишемической болезни сердца с вазоренальной гипертензией

Ишемическая болезнь сердца встречается у 65—75% больных с вазоренальной гипертензией атеросклеротической этиологии. Развитию ишемической болезни сердца способствует резкое повышение артериального давления (до 240—260/110— 170 мм рт. ст.), создающее условия для прогрессиро-вания коронарного атеросклероза.

Объем оперативных или эндоваскулярных вмешательств на попечных артериях определяется степенью выраженности (стеноз, окклюзия), протяженностью и распространенностью (вовлечение в процесс стенки брюшной аорты), атеросклеротических поражений попечных артерий. Показания к выполнению аортокоронарного шунтирования определяют на основании данных селективной коронарографии и результатов оценки сократительной функции миокарда. Хирургчиская тактика ведения этой группы больных разработана недостаточно. Сложность выбора метода лечения определяется тремя факторами.

I. Наличие стеноза почечной артерии и тяжелая артериальная гипертензия способствуют более тяжелому и быстрому течению атеросклеротического процесса в венечных артериях.

II. Устранение артериальной гипертензии оперативным путем или с помощью транслюминальной ангиопластики приводит к снижению артериального давления, но при этом возможно ухудшение перфузии коронарных артерий. Для исключения риска развития ишемии или даже инфаркта миокарда после устранения стеноза почечной артерии таким больным до операции проводят гипотензивные пробы под контролем ЭКГ.

III. Реваскуляризация миокарда при существовании стеноза почечной артерии может привести к развитию почечной недостаточности.

Для исключения риска развития ишемии или даже инфаркта миокарда больным с ухудшением коронарного кровотока в ответ на снижение артериального давления (данные «каптоприловой пробы») целесообразно выполнять на первом этапе аортокоронарное шунтирование, а вторым этапом — устранение стеноза почечных артерий [Бузиашвили Ю. И., 1986]. В предоперационном периоде этим больным необходимо пройти курс гипотензивной терапии для снижения АД на 20—30% от исходного.

У больных с отсутствием или улучшением показателей ЭКГ в ответ на снижение АД после пробы с каптоприлом целесообразно выполнять в зависимости от показаний ангиопластику или реконструктивные операции на почечных артериях (I этап) и в последующем аортокоронарное шунтирование (II этап).

Каталог

Элемент не найден!

Электронная подписка

Для получения доступа к тексту статей журнала воспользуйтесь услугой «Электронная подписка»:

Главный редактор

Лео Антонович Бокерия, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ

Академик РАН и РАМН Лео Антонович БОКЕРИЯ,
директор «НМИЦССХ» им. А.Н. Бакулева,
главный редактор издательства Центра

Кардиохирург, ученый, педагог и организатор науки, доктор медицинских наук (1973 г.), профессор (1982 г.), академик РАМН (1994 г.), академик РАН (2011 г.), заслуженный деятель науки РФ (1994 г.), лауреат Ленинской премии (1976 г.), Государственной премии СССР (1986 г.), Государственной премии РФ (2002 г.), Премии Правительства РФ (2003 г.).

В 1994 г. Л.А. Бокерия избран по конкурсу на должность директора НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева. В 1998 г. одновременно становится директором Центра хирургической и интервенционной аритмологии МЗ РФ.

С 1994 г. является заведующим кафедрой сердечно-сосудистой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) МЗ РФ. С 1995 г. заведует созданной им кафедрой сердечно-сосудистой хирургии № 2 Московской медицинской академии (ныне Первого МГМУ) им. И.М. Сеченова МЗ РФ.

С 2003 г. возглавляет кафедру сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова МЗ РФ.

По инициативе Л.А. Бокерия в НМИЦССХ успешно функционирует учебно-исследовательский центр «Современные медицинские технологии», который ежегодно проводит 4–6 курсов последипломного повышения квалификации специалистов высшего звена.

Л.А. Бокерия выполняет весь известный арсенал операций на сердце при самой разнообразной патологии: от 3 до 6 операций в день, то есть от 700 до 900 операций с использованием искусственного кровообращения в год.

С 1996 г. он является главным кардиохирургом МЗ РФ.

Л.А. Бокерия – автор и соавтор свыше 3700 научных публикаций, в том числе более 250 книг, более 100 изобретений и полезных моделей, более 300 программ и баз данных для ЭВМ, ряд которых зарегистрированы за рубежом, по различным проблемам сердечно-сосудистой хирургии, кардиологии, медицинского образования и организации медицинской науки.

Л.А. Бокерия принадлежат уникальные работы по теоретическому обоснованию и клиническому использованию метода гипербарической оксигенации в хирургии сердца и сосудов. Он крупнейший специалист в области диагностики и хирургического лечения нарушений ритма и проводимости сердца (особенно тахиаритмий), включая различные сочетания сердечных аритмий с врожденными и приобретенными пороками и аномалиями развития сердца, коронарной болезнью.

Л.А. Бокерия является инициатором развития и другого нового раздела кардиохирургии в нашей стране – минимально инвазивной хирургии сердца. Большой вклад внес Л.А. Бокерия в решение проблемы хирургического лечения ИБС.

Велика роль Л.А. Бокерия в разработке новых подходов к хирургическому лечению терминальной сердечной недостаточности. Его заслугой является разработка новых операций у тяжелой категории кардиохирургических больных с различными формами кардиомиопатий. Он первым развил концепцию динамической кардиомиопластики, в том числе и у детей. Л.А. Бокерия выполнил первую в нашей стране имплантацию искусственного желудочка сердца и после большого перерыва инициировал возобновление в Центре выполнения операций по трансплантации сердца.

Читать еще:  Пчелиный подмор при простатите рецепты противопоказания рекомендации по лечению

По инициативе Л.А. Бокерия в клиническую практику внедрены передовые технологии диагностики и реконструктивной хирургии заболеваний восходящего отдела и дуги аорты.

Он генерировал развитие и другого направления современной медицинской науки – креативной кардиологии, которая определяет необходимость созидательного сотрудничества врачей разных специальностей: кардиологов, кардиохирургов, специалистов по функциональной диагностике, фундаментальным и прикладным дисциплинам.

Под руководством Л.А. Бокерия в Центре разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые высокотехнологичные принципы профилактики и лечения больных с сердечно-сосудистой патологией – использование методов генной и клеточной терапии.

Академик Л.А. Бокерия проводит приоритетные исследования по созданию биопротезов клапанов сердца для коррекции клапанных пороков – низкопрофильного, изогнутого по плоскости биопротеза митрального и трикуспидального клапанов, воспроизводящего естественную форму фиброзного кольца, на упругоподатливом каркасе. Продолжено изучение эффективности защиты миокарда у детей первого года жизни при применении нового внутриклеточного кардиоплегического раствора «Бокерия – Болдырева», созданного в НМИЦССХ под руководством Л.А. Бокерия.

Л.А. Бокерия активно занимается методологией медицинской науки и педагогической деятельностью. Он является создателем крупнейшей в стране кардиохирургической школы, воспитавшим не одно поколение врачей – кардиохирургов, кардиологов, реаниматологов и специалистов других смежных специальностей.

Л.А. Бокерия – научный руководитель 350 кандидатских и консультант более 100 докторских диссертаций. Он создатель издательства НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева с типографией, основатель и главный редактор журналов «Анналы хирургии», «Бюллетень НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания», «Детские болезни сердца и сосудов», «Клиническая физиология кровообращения», «Анналы аритмологии», «Креативная кардиология», информационного сборника «Сердечно-сосудистая хирургия»; главный редактор журнала «Грудная и сердечно-сосудистая хирургия».

Активная деятельность Л.А. Бокерия и его вклад в отечественное здравоохранение отмечены званиями и премиями самого высокого достоинства. Он лауреат Ленинской премии (1976 г.), двух Государственных премий (1986 г. – СССР, 2002 г. – РФ), Премии Правительства Российской Федерации (2003 г.). За выдающиеся достижения Л.А. Бокерия награжден орденом «За заслуги перед Отечеством» III (1999 г.), II (2004 г.) и IV (2010 г.) степени, орденом Достоинства и Чести (Республика Грузия, 1999 г.), орденом Преподобного Сергия Радонежского II степени (2001 г.). Русский биографический институт неоднократно признавал Л.А. Бокерия «Человеком года», а в 2000 г. – «Человеком десятилетия» в номинации «Медицина». В 2002 г. он удостоен титула «Человек-легенда», общероссийской премии «Русский национальный Олимп», учрежденной Правительством, Союзом промышленников и фондом «Третье тысячелетие». Как одному из ведущих кардиохирургов мира в 2003 г. Л.А. Бокерия вручена международная премия «Золотой Гиппократ». В 2004 г. он удостоен премии РАН «Триумф» в номинации «Наука о жизни – медицина». В 2004 г. он отмечен наградным знаком – орденом «Меценат», который присуждается Благотворительным фондом «Меценаты столетия» за выдающийся вклад в дело возрождения и процветания мира, за величие души, за бескорыстную щедрость; в 2004 и 2005 г. – Золотым почетным знаком «Общественное признание», который присуждается Национальным фондом «Общественное признание», Национальным гражданским комитетом по взаимодействию с правоохранительными, законодательными и судебными органами и независимой организацией «Гражданское общество» за большой личный вклад в развитие отечественной медицины, проведение уникальных кардиохирургических операций с применением новейших медицинских технологий, спасших жизни сотен детей и новорожденных, многолетнюю и плодотворную научно-практическую, педагогическую и просветительскую деятельность, активную гражданскую позицию.

В 2006 г. Л.А. Бокерия награжден Почетным алмазным орденом «Общественное признание», удостоен диплома Президиума Парламента народов России «за спасение многочисленных жизней, выдающиеся знания, умение руководить, за уникальные личные качества – благородство, мужество, чувство долга, умение беречь честь и достоинство, держать слово и делать дело, в также за веру в великое будущее Отечества», Золотой медали – за выдающийся вклад в образование России и Золотой звезды «Честь, гордость и слава России».

В 2008 г. Л.А. Бокерия награжден медалью «За практический вклад в укрепление здоровья нации», Орденом Чести с присуждением звания «Опора честного бизнеса» и почетного титула «Выдающийся кардиохирург современности». В 2009 г. огромный вклад Л.А. Бокерия в науку и отечественное здравоохранение отмечен присуждением ему Премии имени А.Н. Косыгина «За большие достижения в решении проблем развития экономики России» и премии города Москвы в области медицины «за разработку и внедрение в клиническую практику нового биологического клапана «Биоглис».

Л.А. Бокерия – действительный член Американской ассоциации торакальных хирургов (1991 г.), член правления (1992 г.) и член Президиума (с 2003 г., консул) Европейского общества грудных и сердечно-сосудистых хирургов, член правления Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов, член научного правления Международного кардиоторакального центра Монако (1992 г.), член Сербской академии наук (1997 г.), почетный член Американского колледжа хирургов (1998 г.), академик АМН Украины, почетный профессор МГУ им. М.В. Ломоносова (2011 г.), иностранный член Национальной Академии наук Грузии (2012 г.).

Он президент Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России (1995 г.), президент Общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации» (2003 г.), член Общественной палаты РФ всех созывов.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector