1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Трансректальная биопсия предстательной железы

Биопсия предстательной железы: показания к проведению, методика выполнения и профилактика осложнений

Биопсия предстательной железы является обязательным заключительным этапом диагностики рака предстательной железы (РПЖ). Эта процедура обеспечивает гистологическую верификацию диагноза, может оказать помощь в оценке объема опухоли, ее распространенности и степени дифференцировки. Именно на этих данных основывается клинической оценка степени местной распространенности заболевания и предположение о конечной, патологической, стадии РПЖ у конкретного пациента. Клиническая интерпретация результатов биопсии предстательной железы позволяет оценить прогноз заболевания и, следовательно, влияет на выбор тактики и метода лечения.

ИСТОРИЯ

Еще в 1930 году при подозрении на РПЖ Ferguson [1] начал применять трансректральную тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем пальцевого ректального исследования (ПРИ). Несмотря на то, что такая техника была достаточно малотравматичной, цитологическое исследование могло подтвердить лишь факт наличия опухоли в предстательной железе. Анализировать гистологическую структуру опухоли было невозможно, так же как и определить ее степень дифференцировки.

Lazarus в 1946 году сообщил об опыте иссечения участка предстательной железы через прямую кишку [2]. Barnes с соавт. [3] в 1947 году сообщали об использовании трансуретральной резекции для получения гистологического материала из предстательной железы. Boyer [4] в работе, датированной 1950 годом, информировал о попытках выявления РПЖ путем специального окрашивания осадка мочи. Следует упомянуть о биопсии с помощью специального толстого троакара и открытой интраоперационной трансвезикальной биопсии, которые в связи с высокой травматичностью и низкой информативностью в настоящее время не рекомендуется использовать, однако, к сожалению, взятие материала последним способом все еще встречается среди урологов.

Разработке современной методики трансректальной биопсии предстательной железы способствовал ряд технологических усовершенствований, сделанных в 80-е гг. XX века. Первым было появление высокочастотных трансректальных ультразвуковых датчиков, позволивших получать качественное изображение предстательной железы [5], в последующем были предложены автоматические устройства для выполнения трепан-биопсии, позволявшие вводить иглу с высокой скоростью, что уменьшало болезненность процедуры [6].

Пионерами систематической трансректальной биопсии предстательной железы стали Hodge с соавт. [7], которые в 1989 г. сообщили о своем опыте систематических секстантных биопсий у 136 мужчин с патологическими данными ПРИ предстательной железы и показали превосходство этой техники перед биопсией непосредственно из патологических образований. В последующем оригинальная методика Hodge с соавт. была модифицирована – при выполнении биопсии было предложено направлять иглу более латерально (т.н. латерализация) с целью захвата большего количества ткани периферической зоны железы, где преимущественно выявляется рак [8]. Последним существенным нововведением была разработка в 1997 Eskew с соавт. [9] методики систематической расширенной биопсии, включавшей получение дополнительных столбиков ткани наряду со стандартными шестью.

ВИДЫ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Общепринятой в настоящее время методикой биопсии предстательной железы является трансректальная систематическая мультифокальная биопсия под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), предложенная Hodge с соавт. [7]. В тоже время, необходимо признать, что у определенной категории пациентов вполне оправдано выполнении биопсии под контролем ПРИ. Так, по нашему мнению, эта методика может использоваться у больных с предстательной железой каменистой плотности, наличие рака у которого не вызывает сомнений, особенно при наличии отдаленных метастазов или если больной изначально не является кандидатом для радикального лечения. В этих случаях простота и непродолжительность выполнения биопсии под контролем ПРИ перевешивает возможные достоинства систематической биопсии в отношении получения прогностической информации.

Диагностика РПЖ у пациентов без прямой кишки (после брюшно-промежностной резекции прямой кишки или тотальной колэктомии) является достаточно сложной проблемой. У этой категории пациентов предложено использование промежностной биопсии под контролем УЗИ [10] или трансуретрального доступа к предстательной железе. Shinghal и Terris сравнили диагностическую ценность промежностной биопсии под контролем промежностного УЗИ со стандартной методикой у 20 мужчин с уже верифицированным трансректально РПЖ [11]. Авторы получили повторную верификацию только у 2 пациентов из 20, что говорит о чувствительности метода равной 10%. Эти данные говорят о недостаточной эффективности этого варианта верификации РПЖ, что подчеркивает необходимость исключения РПЖ перед удалением прямой кишки.

ПОКАЗАНИЯ К БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Внедрение в широкую клиническую практику определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) в крови существенно расширило показания для выполнения трансректальной биопсии предстательной железы, что в свою очередь привело к увеличению количества начальных, клинически локализованных форм рака из числа впервые выявленных РПЖ в странах с интенсивным скринингом. Среди показаний к биопсии в современной литературе можно найти следующие [12]:

  • патология, выявляемая в предстательной железе при ПРИ;
  • повышение уровня ПСА выше порогового значения;
  • повышение уровня ПСА выше возрастной нормы;
  • снижение соотношения уровней свободного и общего ПСА;
  • рост уровня ПСА в динамике;
  • повышение плотности ПСА;
  • наличие простатической интраэпителиальной неоплазии (PIN) или атипической мелкоацинарной пролиферации (ASAP) в ранее взятых биоптатах;
  • пальпируемые изменения или повышение уровня ПСА после радикального лечения РПЖ (радикальная простатэктомия или лучевая терапия).
  • необходимость уточнения распространенности заболевания, если это влияет на выбор метода лечения (например, у молодых мужчин при обнаружении

Трансректальная биопсия простаты

Биопсия предстательной железы — один из главных способов диагностики злокачественных новообразований данного органа. Исследование является простым в исполнении и одновременно обладает высокой информативностью. Биопсия простаты позволяет дать гистологическую характеристику взятым участкам органа и выявить аномалии клеточного строения, характерные для предраковых и онкологических процессов.

Общая информация

Рак предстательной железы (РПЖ) — одна из наиболее часто регистрируемых онкологических болезней среди мужского населения. В структуре онкопатологии в большинстве стран он занимает 1-3 место, причем заболеваемость и смертность от него постоянно растет.

Риск появления злокачественного новообразования простаты увеличивается с возрастом. В России РПЖ занимает 2 место среди всех онкологических процессов у мужчин среднего и пожилого возраста.

Долгое время РПЖ может протекать без клинических проявлений или со скудной симптоматикой, что еще больше затрудняет раннюю диагностику заболевания. Нередки случаи, когда рак простаты выявляется на стадии метастазирования в другие органы.

Высокая распространенность заболевания привела к поиску надежных методов скрининга и ранней диагностики РПЖ. К ним относится определение уровня простатспецифического антигена (PSA, ПСА) и проведение трансректальной биопсии предстательной железы.

Суть биопсии простаты заключается в заборе ткани органа с помощью пункции (прокола тонкой иглой). Полученный материал отправляется на гистологическое исследование, во время которого врач-патоморфолог изучает клеточное строение образцов и выявляет изменения, характерные для злокачественных процессов.

Манипуляция требует визуализации органа и участков предполагаемой пункции. Для этого используют ультразвук или магнитно-резонансную томографию (фьюжн-биопсия).

Исследование бывает нескольких типов. По срокам выделяют первичную (проводится у пациента впервые) и повторную (вторая и последующие) биопсии. По методу забора материала она делится на:

  1. секстантная — самая первая модификация исследования, предполагающая взятие биоптатов из 6 точек (из основания органа, центральной части и верхушек двух долек).
  2. сатурационная — расширенный вариант проведения исследования с забором материала из 10-18 точек простаты; в современных модификациях также описаны методы взятия столбиков ткани из 24 точек.

В настоящее время классическая секстантная биопсия не рассматривается как адекватный метод диагностики злокачественных новообразований простаты. По данным различных авторов, это исследование не позволяет выявить опухолевый процесс и степень его злокачественного потенциала в 30-45% случаев.

Вместе с тем доказано, что увеличение количества точек при заборе биопсийного материала существенно улучшает диагностику РПЖ, не увеличивая риск осложнений. Пункционная биопсия периферических участков простаты позволяет получить полную гистологическую картину и способствует ранней выявляемости злокачественных процессов. Однако увеличение числа точек при биопсии и диагностика РПЖ не коррелируют линейно.

Определение количества пункционных точек должно определяться индивидуально, исходя из анамнеза и данных визуализации (УЗИ или МРТ предстательной железы). Большинство клиницистов придерживаются мнения, что наиболее предпочтительным для первичной биопсии является забор ткани из 12 точек. Как правило, при повторных исследованиях и сомнительной гистологической картине их количество увеличивается.

Показания и противопоказания

Первичная биопсия проводится при выявлении изменений в предстательной железе во время пальцевого ректального исследования или трансректального УЗ-исследования, а также при повышении уровня PSA выше возрастной нормы. При этом однократно высокие показатели ПСА не являются прямым показанием к исследованию — увеличение его концентрации может быть связано с нарушением правил подготовки (сексуальная активность накануне, предшествующее
пальцевое ректальное исследование и другие манипуляции).

Повторная биопсия показана при:

  • нарастающей или стабильно повышенной концентрации PSA;
  • стойком подозрении на онкопатологию у врача и отрицательной первичной биопсии;
  • наличии гистологически подтвержденных предраковых заболеваний простаты (интраэпителиальная неоплазия, мелкоацинарная пролиферация);
  • необходимости уточнения распространенности рака предстательной железы для определения оптимальной тактики лечения;
  • проведения фокальной терапии злокачественных новообразований простаты.

В качестве первичной диагностики может быть проведена классическая секстантная биопсия. Повторные исследования всегда проводятся по сатурационной схеме под УЗИ или МРТ-контролем.

Противопоказаниями к проведению исследования являются наличие у пациента тяжелых декомпенсированных хронических заболеваний (сердечных, эндокринных, респираторных) и острых инфекционно-воспалительных процессов в предстательной железе. Биопсия также не проводится при выраженных нарушениях в гемостазе, приводящих к понижению свертываемости крови (коагулопатии) и чрезмерной кровоточивости.

Подготовка

Биопсия простаты может быть проведена в амбулаторных или стационарных условиях. Как правило, пациентов госпитализируют на 1-2 дня для правильной подготовки к исследованию и наблюдения после процедуры.

За 3-5 дней до биопсии необходимо отказаться от приема препаратов, влияющих на свертываемость крови (гепарин, аспирин, варфарин, Ксарелто и другие). Исключением являются ситуации, когда у пациента имеется очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений и тромбообразования.

Накануне вечером следует отказаться от плотного ужина и отдать предпочтение легкоусвояемым продуктам: кисломолочная продукция, фрукты и овощи. За 3-4 часа до сна проводится очистительная клизма.

Для профилактики инфекционных осложнений утром в день исследования пациенту выполняют разовое внутримышечное или внутривенное введение антибактериальных препаратов. В случае сильной волнительности лечащий врач может назначить седативные препараты. За несколько часов до процедуры рекомендуется принять душ и провести гигиену области промежности.

Методы обезболивания

До сих пор отсутствует единое мнение о способах профилактики и устранения болевых ощущений во время исследования. Ранее полагалось, что пациенту не следует назначать каких-либо препаратов, ведь процедура секстантной биопсии кратковременна и не столь болезненна. Современные представления полностью противоположны: пациент не должен испытывать болезненных ощущений и не должен терпеть боль.

Для устранения болевого синдрома могут использоваться различные методы. Самый простой из них — ректальные гели или мази. Они содержат местный анестетик (например, лидокаин) и ряд дополнительных компонентов: противовоспалительные, антибактериальные, противоаллергические вещества. Мазь вводится в прямую кишку с помощью стерильного наконечника. Полный эффект развивается через 3-7 минут.

В некоторых случаях используется разовое внутримышечное введение нестероидного противовоспалительного препарата, обладающего сильным обезболивающим эффектом — кеторолака. Инъекцию лекарственного средства выполняют за 1-2 часа до биопсии. В настоящее время этот способ используется относительно редко, потому что не обеспечивает полной безболезненности исследования.

Оптимальным считается метод спинальной анестезии. Он гарантирует длительную и полную нечувствительность органов малого таза, что позволяет проводить как секстантную, так и сатурационную биопсию, требующую больше времени.

Методика проведения и длительность процедуры

Трансректальная биопсия простаты может проводится в двух положениях: лежа на боку с приведенными к животу коленями или на урологическом кресле с приподнятыми и разведенными ногами. Вторая поза более предпочтительна, потому что обеспечивает врачу хорошее поле деятельности.

Секстантная биопсия проводится быстро, порядка 10-15 минут. Сатурационная схема требует больше времени — в зависимости от количества точек забора, может потребоваться от 15 до 30 минут. После катетеризации мочевого пузыря и обработки кожи промежности растворами антисептиков в прямую кишку вводится ультразвуковой ректальный датчик.

Предстательная железа детально осматривается, врач определяет размеры, структуру и участки гипо- или гиперэхогенной плотности. Инструмент для забора материала представлен автоматическим биопсийным пистолетом. Пункционную иглу вводят под УЗ-контролем в выбранный участок предстательной железы, откуда забирается столбик ткани простаты высотой около 2 см. Каждый биоптат помещается в отдельный контейнер, маркируется и в дальнейшем
отправляется на гистологическое исследование.

При фьюжн-биопсии предварительно проводится МРТ-исследование органов малого таза. Данные магнитно-резонансной томографии синхронизируются с ультразвуковым изображением в режиме реального времени. УЗ-датчик крепится на специальном держателе, затем вводится в прямую кишку. На держатель устанавливается специальная решетка, играющая роль трафарета и позволяющая сделать забор биоптатов — ее отверстия совпадают с координатами участков предстательной железы на мониторе компьютера с данными магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования. Биопсийная игла вводится в отверстие решетки в области предполагаемого места пункции, затем делается прокол.

В завершении исследования на область промежности накладывается антисептическая повязка. Для профилактики кровотечения на прямую кишку оказывают механическое ручное давление в течение 2-3 минут.

Период реабилитации

Восстановление пациента происходит быстро. Как правило, на следующий день после проведения процедуры удаляется мочевой катетер и убирается повязка с промежности. До 3-5 дней после процедуры может наблюдаться легкая болезненность или дискомфорт в области промежности. У пациентов с высоким риском инфекционных осложнений проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия.

Возможные осложнения

Исследование относится к безопасным и малоинвазивным методам диагностики. Осложнения встречаются редко и могут быть следующими:

  • появление примеси крови в сперме или моче;
  • умеренные боли в промежности и анальном канале;
  • ректальное кровотечение;
  • нарушения мочеиспускания;
  • острый инфекционно-воспалительный процесс в предстательной железе.

Основную опасность представляет попадание патогенных микроорганизмов в простату. При этом развивается острый простатит с выраженным болевым синдромом, нарушением мочеиспускания и общей интоксикацией организма. В свою очередь, острый воспалительный процесс в органе может стать причиной гематогенного (через кровь) распространения возбудителей и сепсиса.

Серьезное инфицирование после трансректальной биопсии случается менее чем в 1% случаев, а частота развития сепсиса — 0.01-0.02%.

Трактовка результатов биопсии

Результаты проведенного патоморфологического исследования могут быть нескольких типов:

  • патологические изменения не выявлены — все биоптаты представлены нормальной тканью предстательной железы;
  • воспалительные процессы — наличие в биопсийном материале признаков острого или хронического воспаления разной степени выраженности;
  • доброкачественная гиперплазия простаты — морфологические изменения представлены гипертрофией клеток и их органелл, признаков атипии (аномалий строения) не выявлено;
  • предраковые заболевания — обнаружена клеточная атипия в виде изменения цитологических и архитектонических взаимоотношений в тканях простаты, дисплазии железистого компонента, активной пролиферации эпителия внутри простатических протоков;
  • злокачественные новообразования — выявлены изменения в строении, характерные для рака предстательной железы.

Гистологическое исследование позволяет не только выявить факт наличия онкологического процесса в предстательной железе, но и дать ему полную характеристику. Врач-патоморфолог определяет морфологию опухоли (железистая, плоскоклеточная, фиброзная, полиморфная) и степень ее дифференцировки. Полученные данные позволяют определиться с дальнейшей тактикой лечения.

Проведение биопсии простаты

Биопсия предстательной железы – универсальная диагностическая процедура, способная с высокой точностью определить течение онкологического процесса в простате. Существует несколько техник и способов выполнения, они отличаются точностью и методом проведения. Перед процедурой показан подготовительный период с несложными ограничениями, благодаря которым снижается вероятность осложнений после нее. Результат производиться спустя 7-10 дней.

Что из себя представляет

Пункционная биопсия предстательной железы – исследование, целью которого является извлечение частей функциональной ткани органа иглой. Далее проводится цитологическое и гистологическое изучение их структуры и возможных патологий. На данный момент является универсальным методом диагностирования доброкачественных и злокачественных опухолей простаты у мужчин.

Виды и способы проведения

Пункция предстательной железы может проводиться несколькими способами, которые отличаются техникой проведения процедуры и местами прокола.

Биопсия простаты классифицируется в зависимости от путей взятия образцов на:

  1. Трансректальная – иглу вводят через прямую кишку.
  2. Трансуретральную – выполняется через мочевыводящий путь.
  3. Трансперинеальную – через надрез в промежности.

Возможны следующие методы биопсии:

  1. Секстантная пункция простаты – материал берется из 3-х областей железы, с обоих сторон (итого берется 6 биоптов). Обычно производиться трансректально, но при осложнениях прямой кишки может проводиться трансперинеально. Точность диагностирования около 40%.
  2. Мультифокальная биопсия (также называют полифокальной или расширенной) – не имеет отличий от секстатного метода, помимо того, что количество взятых образцов увеличивается до 10-18, что дает возможность более точно изучить состояние органа. Выполняется под трансректальным контролем УЗИ. Точность диагностирования около 60%.
  3. Сатурационная биопсия – количество взятых образцов зависит от уровня ПСА и размеров железы от 8 до 24. Выполняется под контролем ТРУЗИ и только трансперинеально. Точность диагностирования – 70-80%.
  4. Фьюжн (fusion) биопсия (еще называют – таргетная биопсия) – наиболее современная методика, предполагает использование объемной модели простаты, созданной в результате МРТ обследования. Она налагается на картинку с УЗИ, что позволяет взять образцы прицельно. Стандартно берется 18 биоптов, производиться трансперинеально. Точность диагностирования – 80-90%.

Ранее пункция выполнялась тонкой иглой и называлась аспирационной. Но, с развитием медицинских технологий, процедура стала выполняться специальной высокоскоростной иглой и стала называться трепан-биопсия. Аспирационный способ сейчас практически не используется ввиду повышенной болезненности и частоты осложнений.

Показания

Биопсию простаты делают в случаях подозрения на наличие доброкачественной (аденомы) или злокачественной (рак) опухоли. Эта процедура обычно назначается после проведения более простых обследований и служит окончательным способом постановки диагноза.

Показания для пункции предстательной железы следующие:

  • повышенный общий уровень ПСА (выше 4 нг/мл) либо уменьшенное соотношение свободного ПСА к общему (ниже 15%);
  • обнаружение уплотненных участков при пальпации железы;
  • обнаружение участков с низкой эхогенностью при ТРУЗИ;
  • контроль заболевания после ТУР (трансуретральной резекции простаты) или удаления железы.

Повторная биопсия может быть назначена:

  • для уточнения стадии заболевания при уже диагностированном раке;
  • уровень ПСА после терапии остается повышенным;
  • при первичной пункции обнаружена простатическая интраэпителиальная неоплазия;
  • при первичном взятии материала оказалось недостаточно для исследования.

Противопоказания

Процедура не назначается в следующих случаях:

  • пункцию нельзя делать на воспаленной простате (при остром простатите);
  • общем тяжелом состоянии пациента;
  • нарушении механизма свертываемости крови;
  • острых инфекционных заболеваниях;
  • при острых воспалительных заболеваниях прямой кишки или геморрое.

Биопсию нельзя делать слишком часто, это способно вызвать осложнения, необходимость ее назначения рассматривается врачом индивидуально. В некоторых случаях от процедуры приходиться отказаться из-за категорического несогласия самого пациента от этого вида диагностики.

Подготовка

Во многом процедура похожа на малоинвазивное хирургическое вмешательство, поэтому требуется подготовиться к пункции простаты. Врач при назначении диагностики проведет консультацию, на которой подробно расскажет обо всех ограничительных мерах и назначаемых препаратах, может дать некоторые индивидуальные советы, но в общем случае подготовительные процедуры следующие:

  1. Консультация и обследование у врача на чувствительность к анестетикам и прочие факторы, способные вызвать осложнения.
  2. Перед биопсией простаты нельзя принимать антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь) минимум за неделю. За 3 дня – нельзя принимать нестероидные противовоспалительные и гормональные препараты. При невозможности полного отказа от них врач назначит аналоги.
  3. За неделю требуется придерживаться диетического питания (в рационе не должно быть жирной пищи, продуктов, затрудняющих пищеварение, кофе и алкоголя). Если обследование будет проходить под наркозом – потребуется полностью отказаться от еды за 8-12 часов.
  4. Может быть назначен прием легких седативных препаратов для снижения тревожности за несколько дней до диагностики.
  5. Обязательно назначаются антибиотики, их прием продолжается и после обследования.
  6. При трансректальной или трансуретральной пункции перед процедурой ставят очистительную клизму.

Как делают биопсию предстательной железы

Биопсия простаты проводится различным образом, в зависимости от выбранного способа. Общей чертой является прием антибиотиков перед процедурой. Они необходимы для предотвращения возможного заражения во время взятия образцов.

Трансректальный метод

Трансректальная пункция у мужчин проводится около 20-25 минут. Для этого обследуемого сажают в кресло и фиксируют в удобном для взятия образцов положении. Процедура происходит под контролем ТРУЗИ, что позволяет брать материал с большей точностью (особенно при наличии МРТ простаты). В некоторых случаях может применяться анестезия, это решается индивидуально по усмотрению хирурга. Взятие образцов происходит с помощью гибкого зонда. Производиться 10-12 заборов образцов.

Биопсия простаты через прямую кишку наименее вредна и болезненна, поэтому применяется чаще всего.

Трансуретальный способ

Трансуретральную пункцию простаты делают на протяжении 30 минут. При этом методе в канал уретры вводится цистоскоп, на конце которого есть видеокамера и режущая петля, которой и берутся соскобы ткани органа. Анестезия применяется на усмотрение врача.

Трансперинеальное взятие

Наиболее редкий способ как берут биопсию предстательной железы у мужчин. В первую очередь производиться местная анестезия области с помощью геля или уколов либо общий наркоз, после чего трансректально вводится аппарат УЗИ. Далее специальным устройством с иглами берется около 20 образцов. Весь процесс длится 30-40 минут.

Возможные последствия

При соблюдении всех правил и рекомендаций врачей вред от биопсии риск развития последствий и осложнений минимальный. Возможны следующие проявления:

  • неприятные ощущения в прямой кишке;
  • повышенная температура;
  • затрудненное мочеиспускание;
  • наличие крови в моче, кале и сперме;
  • наиболее опасное явление – попадание инфекции и воспаление.

Практически все последствия проходят самостоятельно без вмешательства в течение 3х дней, в случае, если этого не происходит – необходимо обратиться к лечащему врачу.

Для минимизации негативных последствий назначается режим, включающий ограничение на физические нагрузки, секс и диету.

Результаты

Результаты анализа биопсии простаты делаются 7-10 дней с момента взятия образцов. Расшифровка происходит по таблице Глисона, состояние органа оценивается по 5-бальной шкале:

  1. Новообразование составляет единичное скопление, ядра клеток не изменены.
  2. Новообразование представляет собой небольшое скопление, которое отделено оболочкой от здоровой ткани.
  3. Новообразование состоит из немалого скопления клеток, происходит прорастание в здоровую ткань.
  4. Новообразование составляют видоизмененные клетки.
  5. Новообразование составляет множество видоизмененных клеток, проросших в здоровую ткань.

Помимо таблицы, результаты оцениваются по индексу Глисона – сумме 2х наибольших результатов из всех проб, что повышает точность диагностики. Индекс Глисона расшифровывается следующим образом:

  • 2-4 – медленнорастущий онкопроцесс;
  • 5-7 – среднеагрессивная онкология;
  • 8-10 – быстрорастущий раковый процесс с высокой вероятностью метастазирования.

Трансректальная биопсия предстательной железы

Трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под ультразвуковым наведением широко применяется во всём мире для диагностики рака простаты. Так, если в 2002 году в США было выполнено около 500 тысяч биопсий, то в 2002 году — уже 756 тысяч, а в 2003 году — почти 1 млн.

Показаниями к выполнению трансректальной биопсии простаты являются:

  1. Повышение уровня ПСА в крови;
  2. Наличие участков, подозрительных на рак при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ);
  3. Обнаружение гипоэхогенных зон в ткани предстательной железы при ультрасонографии;
  4. Сочетание указанных факторов.

При подозрении на рак простаты ещё в 1930 году Р. Фергюсон начал применять тонкоигольную аспирационную биопсию, сравнительно часто использовавшуюся впоследствии в 1960- годы. Ранее для биопсии простаты использовались также её трансуретральная резекция и исследование участка предстательной железы через прямую кишку.

Биопсия простаты в современном виде стала наиболее широко использоваться в клинической практике в течение последних 10-15 лет, когда появились высокоскоростные автоматические устройства, состоящие из биопсийного пистолета («BIP», «Bard», «ProMag» и др.) и одноразовых биопсийных игл и калибра.

Общепризнанно, что биопсия простаты должна проводиться под контролем стандартной трансректальной ультрасонографии.

Тем не менее, считается, что проведение биопсии простаты под пальцевым контролем у определённых категорий пациентов оправдано. При пункции небольшого пальпируемого суспиционного участка, не визуализируемого при ТРУЗИ, или у больного с очень высоким уровнем ПСА, и простатой хрящевидной плотности, наличие рака у которого не вызывает сомнений, достаточно взять 2-4 столбика ткани.

Значение простатспецифического антигена (ПСА) и его форм при биопсии простаты

Прогностическая ценность уровня общего ПСА крови зависит не только от его абсолютного значения, но и от возраста пациента. Возрастные нормы общего ПСА используются с целью увеличения выявляемости опухолей простаты у мужчин 45-49 лет и уменьшения числа ненужных биопсий у пациентов старше 60 лет. Средним нормальным уровнем ПСА считают 2,5 нгмл.

В зависимости от возраста нормы ПСА следующие:

  • 40-49 лет — 0-2,5 нг/мл;
  • 50-59 лет — 0-3,5 нг/мл;
  • 60-69 лет — 0-4,5 нг/мл;
  • 70-79 лет — 0-6,5 нг/мл.

Определение плотности ПСА (ПСА D) как фактора прогноза рака при биопсии остаётся предметом дискуссии. При уровне ПСА 4-10 нг/мл у 75% мужчин диагностируют доброкачественные заболевания предстательной железы. При уровне ПСА выше 10 нг/мл наиболее вероятен рак предстательной железы. Тем не менее, у 13,2% мужчин в возрасте 50-66 лет с концентрацией ПСА 3-4 нг/мл при биопсии диагностируют клинически значимый РПЖ.

Для повышения специфичности маркерной диагностики при выявлении раннего РПЖ применяют следующие модификации ПСА:

  • Плотность ПСА (ПСА D) — отношение уровня ПСА (в нг/мл) к объёму предстательной железы (в куб. см), вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ более характерна плотность > 0,15.
  • Плотность ПСА переходной зоны — отношение уровня ПСА (в нг/мл) к объёму переходной зоны предстательной железы (в куб.см), вычисленному по данным трансректального УЗИ. Для РПЖ наиболее характерна плотность переходной зоны >0,35.
  • Молекулярные формы (фракции) ПСА (ft-ПСА) — отношение уровня свободного ПСА к уровню общего ПСА. Для РПЖ наиболее характерно значение отношения 50 куб.см — из 18 точек.

Пациентам с ПСА >20 нг/мл и объёмом простаты 20 нг/мл и объёме простаты >50 куб.см — из 12 точек.

Выполнение трансректальной биопсии предстательной железы по расширенной методике приводит к улучшению выявляемости РПЖ, главным образом, за счёт локализованных форм.

Особенности подготовки пациентов и техники проведения трансректальной биопсии предстательной железы

В течение 3-5 дней до биопсии пациентам не рекомендуется принимать аспирин или содержащие его препараты, гепарин, неодикумарин, фепромарон, синкумар, фенилин или другие средства, влияющие на свёртываемость крови. Если вследствие повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений нельзя прерывать терапию антиагрегантами, биопсию можно выполнять и без её отмены, но только в условиях стационара.

За 3 дня до биопсии рекомендуется также прекратить приём противовоспалительных препаратов: ибупрофена, бутадиона, метиндола, ортофена, вольтарена, диклофенака, индометацина и др. (при благоприятном течении, пациенты могут возобновить приём через 2-3 дня после биопсии).

Вечером, накануне биопсии пациенту показана очистительная клизма.

Утром, в день биопсии больным рекомендуется лёгкий завтрак.

После завершения биопсии пациенты возвращаются к своему обычному режиму приёма пищи; в отсутствие заболеваний, при которых ограничен приём жидкости, рекомендовано выпить до вечера 2500-3000 мл воды, чая, сока и т.п.

Для выполнения биопсии пациента укладывают на левый бок.

Далее проводится ПРИ с целью не только идентификации участков в ткани простаты, подозрительных на рак, но и любрикации заднего прохода для облегчения введения ультразвукового датчика.

После введения ректального датчика проводится УЗИ простаты в поперечной и сагиттальной проекциях.

Для улучшения переносимости биопсии выполняется местная анестезия; чаще всего используется интраректальное введение 10 мл 2% геля с лидокаином.

До начала манипуляции целесообразно совершить «холостой выстрел» в присутствии пациента, чтобы впоследствии он не делал резких движений во время первого вкола.

Как правило, длина получаемого столбика ткани составляет около 17 мм. Если его длина менее 10 мм, пункцию лучше всего повторить в том же месте. Получаемые столбики ткани размещают в отдельные маркированные контейнеры.

При секстантной биопсии производится забор столбиков ткани по парасагиттальной линии посередине между междолевой бороздой и боковой границей простаты, из основания, средней части и верхушки каждой доли под углом 45 градусов.

При расширенной методике биопсии из 12 точек, места дополнительных пункций располагаются между стандартными вколами и латеральной границей соответствующей доли простаты. Пункция периферической зоны производится в этом случае под углом около 30 градусов.

При мультифокальной биопсии из 18 точек между местом вкола при секстантной биопсии и боковой границей осуществляется по 2 дополнительных вкола (при этом вторая дополнительная пункция — под ещё более острым углом — примерно 20-25 градусов).

Профилактическая антибактериальная терапия при трансректальной биопсии предстательной железы

Общепризнанно, что при биопсии простаты всем пациентам показана профилактическая антибактериальная терапия. Чаще всего используются пероральные фторхинолоны: таривид, таваник и др.

Осложнения трансректальной биопсии простаты

Ни один из существующих диагностических методов не может заменить биопсию простаты, которая, как и любое инвазивное исследование, имеет свои осложнения.

Наиболее часто встречающимися осложнениями трансректальной биопсии простаты являются:

  • гематурия — 35,9%;
  • кровотечение из прямой кишки — 2,1%;
  • гемоспермия — 27,1%;
  • острый простатит — 3,4%;
  • дизурия;
  • боль в области промежности и прямой кишки.

Существенно реже отмечаются:

  • острая задержка мочеиспускания — 1,5%;
  • острый орхоэпидидимит — 1,1%;
  • формирование ректального свища;
  • потеря сознания во время биопсии — 1,1%

Повторная биопсия простаты

По мнению многих авторов, повторная биопсия простаты, несомненно, улучшает выявляемость рака предстательной железы, независимо от результатов первичного исследования.

Кому показана повторная биопсия простаты?

Показаниями к повторной биопсии простаты являются клинические данные:

  • высокий уровень ПСА,
  • соотношение свобоный/общий ПСА

Читать еще:  Хронический простатит симптомы диагностика и лечение
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector