0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Тромбоэмболические осложнения втэо причины риски лечение профилактика

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений при хирургическом лечении пациенток с гинекологическими заболеваниями

Статья посвящена существующим на настоящий момент мерам профилактики тромбоэмболических осложнений и их эффективности при хирургических вмешательствах, в том числе и в гинекологии в соответствии со стратегией риска. Наибольшие успехи достигнуты при исполь

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — собирательное понятие, объединяющее собой тромбоз подкожных и глубоких вен, а также тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). В клинической практике врача любой специальности, особенно хирургической, крайне важное значение имеют, в первую очередь, тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА, возможности их своевременной диагностики и лечения и, конечно, мер профилактики. Венозный тромбоэмболизм представляет собой одну из наиболее серьезных и, к сожалению, не до конца решенных проблем современной медицины. ВТЭО оказывают значительный социальный и экономический ущерб, характеризуясь высокими показателями как распространенности, так и летальности по всему миру. Ежегодно в мире диагностируется более 900 тыс. эпизодов ТГВ и ТЭЛА, которые становятся причиной около 300 тыс. смертей [1]. После инфаркта миокарда и инсульта тромбоэмболические осложнения являются третьей ведущей причиной смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний. Так, по данным E. Oger (2000), J. A. Heit и соавт. (2001), R. H. White и соавт. (2005), ежегодная частота возникновения ТГВ составляет 90–220 случаев на 100 тыс. населения. Точные статистические данные по заболеваемости и смертности от ТЭЛА на сегодняшний день не известны, во многом из-за высокой частоты нефатальных и асимптомных форм. Однако по данным 25-летнего популяционного исследования M. D. Silverstein и соавт. (1998), проведенного в штате Миннесота (США), примерная распространенность ТЭЛА оценивается как 1 случай на тысячу человек населения в год. Другие исследования определяют этот показатель от 0,5 до 2,08 на тысячу населения в год. В США от легочной эмболии как непосредственной причины смерти погибают около 200 тыс. человек в год. Отмечено, что риск ТЭЛА резко возрастает у лиц, находящихся на стационарном лечении, причем независимо от диагноза. P. D. Stein (2004) показал, что среди госпитализированных пациентов распространенность ТЭЛА в США составляет уже 0,4%, по некоторым данным — достигает 12–15% по результатам аутопсии пациентов, умерших в больнице, у онкологических пациентов — на каждой второй аутопсии обнаруживаются признаки тромботических осложнений (Kakkaretal, 1999). Смертность при ТЭЛА достигает 30%, однако адекватная тактика ведения пациента с точной диагностикой и своевременно начатым лечением позволяет снизить этот показатель до 2–8%. В то же время ВТЭО являются потенциально предотвратимыми, подчеркивая значимость профилактических мероприятий.

На сегодняшний день установлено, что ВТЭО является многофакторным заболеванием со сложными механизмами развития. Среди факторов риска — артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, возраст, беременность и роды, злокачественные новообразования, антифосфолипидный синдром, наследственные тромбофилии и др. Для профилактики тромбоэмболических осложнений в настоящее время разработан алгоритм, который включает определение степени риска с учетом общего состояния пациента, его индивидуальных особенностей и соматического здоровья, анамнеза и наследственности, а также оценку объема предстоящей манипуляции или операции и проведение профилактических мероприятий, соответствующих степени риска. Оценку хирургического вмешательства, его длительность и объем необходимо обязательно проводить, так как операция сама по себе значительно повышает риск тромботических осложнений. Более 30% случаев тромбоэмболии легочной артерии и тромбозов глубоких вен непосредственно связаны с общехирургическими вмешательствами, при ортопедических операциях их частота составляет уже около 50% [5]. В 1960-х гг. В. Каккар, используя йод-125-меченный фибриноген, продемонстрировал естественную картину развития тромботических осложнений у 132 больных после оперативного вмешательства. Автором было показано, что тромбы (подтвержденные также флебографически) сформировались в первые 1–3 дня после операции у 40 больных (30%). У 14 из них тромб спонтанно лизировался в течение последующих 72 часов, а у 26 пациентов лизиса не было отмечено. В последней группе из 26 пациентов у 4 развилась ТЭЛА. В настоящее время механизмы тромбообразования изучены более детально. Обширные оперативные вмешательства, как и любой другой род травмы, включают механизм системной воспалительной реакции, заключающийся в выработке и выделении в кровь большого количества биологически активных веществ. Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию сосудов. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя. Кроме того, тромбообразованию способствует выброс тканевого тромбопластина в кровоток непосредственно при иссечении тканей, который существенно активируют систему свертывания, и длительная иммобилизация больных в послеоперационном периоде, способствующая стазу крови в венозном русле [2, 3]. В исследовании White и соавт. (2003), охватившем более 1,6 млн хирургических процедур, было установлено, что важнейшими предикторами развития ВТЭО в первые 3 мес после операции являются возраст (относительный риск (ОР) — 1,1 на каждые 5 лет), венозная тромбоэмболия (ВТЭ) в анамнезе (ОР 6,2) и наличие злокачественного новообразования (ОР 1,7). Хирургическое лечение, применяемое у больных со злокачественными новообразованиями, — дополнительный фактор риска развития тромбоэмболических осложнений, поскольку у таких пациентов система свертывания крови уже оказывается предактивированной ко времени операции. Связь ВТЭО с раком подтверждена документально. Еще в 1865 г. в лекции Арман Труссо описал 3 случая сочетания тромбофлебита и рака. Риск тромбоза среди пациентов с онкологическими заболеваниями приблизительно в 4 раза выше, чем в популяции, и этот риск возрастает в 6–7 раз при проведении как консервативного (химио-, гормоно- и лучевой терапии), так и оперативного лечения. Что же определяет наклонность онкологических больных к тромбозам? В целом ряде случаев это сочетание причин. Многие опухолевые клетки продуцируют тканевой тромбопластин и опухолевый прокоагулянт (цистеиновой транспептидазы). Борьба организма с опухолью сопровождается ростом содержания в крови провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли альфа, интерлейкинов, интерферона гамма), способных повреждать клетки эндотелия, снижая его противотромботические свойства. Прогрессии тромбоза способствует цитостатическая и гормональная терапия, повреждающая как эндотелий, так и опухолевые клетки с выходом прокоагулянтных субстанций в кровоток [9]. Кроме того, сам по себе рост опухоли может создавать условия для тромбообразования за счет замедления кровотока при сдавлении сосудов и их инфильтрации. Оперативные вмешательства в значительной мере увеличивают риск тромбоза. Исследования, проведенные в ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, показали, что под влиянием оперативного вмешательства уже в начале операции отмечается активизация системы гемостаза, которая нарастает в наиболее травматичный момент и к концу операции. Усиливается общая свертывающая способность крови, повышается содержание маркеров внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования, агрегационная активность тромбоцитов. В послеоперационном периоде гиперкоагуляция нарастает, развивается гиперкомпенсированная форма хронического внутрисосудистого свертывания крови. Указанные изменения способствуют тромбообразованию в глубоких венах нижних конечностей и микроциркуляторном русле жизненно важных органов [1, 4]. Таким образом, оперативные вмешательства на органах малого таза у пациенток с гинекологическими и онкогинекологическими заболеваниями сопряжены с повышенным риском возникновения тромбоэмболических осложнений и требуют обязательного применения мер тромбопрофилактики.

В настоящее время оптимальным следует признать подход, согласно которому профилактику ВТЭО проводят всем больным хирургического профиля, но характер применяемых профилактических мер определяется стратегией риска. Отнесение пациентки к группе с низким, умеренным или высоким риском осуществляется на основании существующих балльных шкал, учитывающих планируемый объем и продолжительность оперативного лечения, соматический статус, анамнез пациентки и другие факторы риска возникновения тромбоэмболических осложнений [2, 7]. В существующих на данный момент протоколах по профилактике тромботических осложнений во всех случаях рекомендуется наиболее ранее прекращение постельного режима и активизация больных после оперативного лечения. Однако у больных с повышенным риском венозного тромбоза (> 0,5%, по шкале Rogers > 7, по шкале Caprini > 0) подобный подход не должен быть единственным способом профилактики, так как не обеспечивает достаточной защиты. У пациенток с низким риском ВТЭО (1,5%, по шкале Rogers 7–10, по шкале Caprini 1–2) рекомендуется использование механических методов профилактики интраоперационно и в послеоперационном периоде. Механические методы включают в себя использование специального противоэмболического компрессионного трикотажа у пациентов с длительным постельным режимом и обычного лечебного и профилактического трикотажа у мобильных больных, обеспечивающие адекватный венозный отток. Эластические бинты могут быть использованы только в случае, когда бандаж создан врачом или обученной медицинской сестрой, владеющими правильной техникой бинтования. В любом другом случае использование эластических бинтов не может считаться методом профилактики ВТЭО и недопустимо в клинической практике. Среди существующих методов механической тромбопрофилактики во всем мире эксперты отдают предпочтение переменной пневматической компрессии, с использованием манжет, воздействующих как только на стопу, так одновременно на стопу и голень. У пациенток с умеренным риском ВТЭО (3,0%, по шкале Rogers > 10, по шкале Caprini 3–4) рекомендуется использование фармакологических методов профилактики (низкомолекулярные гепарины — уровень доказательности 1В) либо механической профилактики (уровень 2С), вместо отсутствия профилактики [6]. У пациенток с высоким риском ВТЭО необходимо использовать фармакологическую профилактику, которую рекомендуется одновременно дополнить механическими методами компрессии. К фармакологическим средствам профилактики тромбозов относятся лекарственные препараты из группы антиагрегантов и антикоагулянтов. Профилактическая эффективность антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота) не имеет достаточной доказательной базы, а по имеющимся данным не превышает таковую по сравнению с антикоагулянтами, поэтому их применение не рекомендуется в качестве единственного способа профилактики. В отношении антикоагулянтной терапии доказано, что она позволяет существенно сократить частоту фатальных случаев ТЭЛА, а также снизить риск рецидивов ВТЭО и поздних осложнений. Наибольшие успехи достигнуты при использовании препаратов из класса низкомолекулярных гепаринов (НМГ). По данным многочисленных исследований эти препараты зарекомендовали себя как эффективные и безопасные лекарственные средства по сравнению с другими антикоагулянтными препаратами для профилактики ВТЭО у пациентов не только хирургического, но и терапевтического профиля. НМГ обладают рядом потенциальных преимуществ перед нефракционированным гепарином (НФГ), включая высокую анти-Xa активность, прогнозируемый антикоагулянтный эффект, более длительный период полувыведения, лучшую биодоступность и меньшую частоту развития кровотечений. В рандомизированном многоцентровом исследовании с участием 184 пациентов хирургического профиля низкого и среднего риска развития ВТЭО сравнили эффективность НМГ (бемипарина) со стандартным НФГ. Бемипарин вводился подкожно по 2500 МЕ каждые 24 ч, начиная с первой дозы за 2 ч до начала операции. НФГ назначался в дозе 5000 МЕ подкожно каждые 12 ч. Продолжительность антикоагулянтной терапии составляла в обеих группах 7 дней. В итоге ни в одной группе ТГВ и ТЭЛА отмечено не было, однако были выявлены преимущества бемипарина в плане безопасности использования: уменьшение частоты случаев кровотечений, требующих переливания крови (0 против 9%, p

Читать еще:  Применение при лечении

А. О. Духин, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Любешкина 1

ФГБОУ ВПО РУДН, Москва

Abstract. The paper devoted to currently existing measures of prevention of thromboembolic complications and effectiveness in line with the strategy of risk. The greatest success achieved by the use of low-molecular-weight heparins.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО)

— собирательное понятие, объединяющее собой тромбоз подкожных и глубоких вен (ТГВ), а также тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА).

  • Ежегодно в мире диагностируется более 900 тыс. эпизодов ТГВ и ТЭЛА, которые становятся причиной около 300 тыс. смертей.
  • После инфаркта миокарда и инсульта тромбоэмболические осложнения являются третьей ведущей причиной смерти среди сердечно-сосудистых заболеваний.

Факторы риска ВТЭО — наследственность, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, возраст, беременность и роды, онкологические заболевания, антифосфолипидный синдром, наследственные тромбофилии и др.

Обширные оперативные вмешательства, травмы, длительная иммобилизация значительно повышают риск тромбозов.

Для профилактики ВТЭО разработан алгоритм, который включает определение степени риска с учетом общего состояния пациента, его индивидуальных особенностей и соматического здоровья, анамнеза и наследственности, а также объем и длительность предстоящей операции.

Врач проводит оценку степени риска и в зависимости от нее производится соответствующая профилактика, которая включает:

  • раннюю активизацию пациента
  • эластическую компрессию нижних конечностей (компрессионные чулки)
  • медикаментозную профилактику (низкомолекулярные гепарины, варфарин, антиагреганты)

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Тромбоэмболией называют острую закупорку кровеносного сосуда тромбом, который отрывается от места своего образования (на стенке сердца или кровеносного сосуда) и попадает в циркулирующую кровь.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – это достаточно распространенные проявления разных заболеваний, полученных травм или последствий хирургического вмешательства. Если рассматривать более детально, то ВТЭО проявляются как тромбозы глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА). ТГВ – представляет собой патологическое образование тромбов в глубоких венах, которые, как правило, находятся в ногах человека.

Острая проблема ВТЭО в современной хирургии, проявляется в том, что эти осложнения могут не только затянуть выздоровление больного после операции, но и привести к летальному исходу. Что же может спровоцировать возникновение тромбоэмболии? Как диагностировать заболевание, как лечиться и какие меры профилактики болезни существуют? В рамках темы разберем следующие вопросы:

  • Причины возникновения тромбоэмболии;
  • Как оценить риски. Группы риска;
  • Диагностика тромбоэмболии;
  • Виды терапии ВТЭО;
  • Рекомендации по профилактике;

Причины возникновения тромбоэмболии

Причины возникновения тромбоэмболии главным образом подразделяются на те, что связаны с нарушением нормального кровотока в венах на ногах, и те, что можно назвать предрасполагающими факторами.

В первом случае возможно образование тромба в просвете сосуда, когда в вене происходит замедление тока крови, есть склонность к гиперкоагуляции крови, либо присутствует факт нарушения целостности стенки сосуда. Данные факторы имеют место быть преимущественно в послеоперационный период, их воздействие распространено на пациентов, которые страдают патологиями, требующими планового или экстренного вмешательства хирургов. Если рассматривать более подробно, то тромбоэмболические осложнения развиваются вследствие следующих причин:

  • Операционные вмешательства в органы брюшной полости;
  • Урологические и гинекологические операции;
  • Операции по удалению злокачественных опухолей разной локализации;
  • Проведенные нейрохирургические операции;
  • Протезирование тазобедренного или коленного суставов, травмы в сочетании с переломами, которые требуют достаточно длительного обездвиживания больного.

Предрасполагающие факторы представлены следующим перечнем:

  • Возраст человека – вероятность тромбообразования находится в прямой зависимости от возраста человека. Чем больше возраст, тем выше риск возникновения тромбоэмболии;
  • Половой признак – под действием гормональных особенностей женщины в большей степени подвержены риску образования тромбов в венах;
  • Физическая неактивность – «сидячая работа» и малоподвижный образ жизни в целом провоцируют застой крови в венах человека;
  • Варикоз – наличие расширенных венозных сосудов в ногах;
  • Применение гормональных контрацептивов в значительной степени влияют на реологические свойства крови;
  • Наследственная тромбофилия либо предрасположенность к повышенному тромбообразованию.

В этих случаях непосредственно перед хирургическим вмешательством необходимо правильно оценить существующие риски. Рассмотрим их основные группы.

Как оценить риски. Группы риска

Каждый хирург перед плановым оперативным вмешательством должен оценить уровень риска развития тромбоэмболии. Эта оценка напрямую зависит от характера хирургического вмешательства. Существует 3 вида риска: низкий, средний и высокий.

В группе с низким риском развития тромбоэмболического осложнения в послеоперационный период находятся больные, которым предстоят малые (неосложненные) хирургические вмешательства. При проведении данных операций риск ТЭЛА очень мал и составляет лишь 0,3% от общего числа прооперированных пациентов. И всего 0,002% летальных исходов вследствие развития послеоперационной тромбоэмболии. В качестве примера можно привести лапароскопические операции, чрезуретральные урологические вмешательства и пр.

Читать еще:  Хирургическое лечение простатита

К группе средней степени риска относятся пациенты, ожидающие большого хирургического вмешательства. Общее количество послеоперационных осложнений в виде возникновения тромбоэмболии в этой группе составляет уже 5%. К таким операциям относятся: аппендицит (гангренозный, флегмонозный), удаление матки, ампутация части желудка или кишечника, кесарево сечение и т.п.

Высокой степенью риска возникновения послеоперационных тромбоэмболических проблем обладают расширенные операции. Сюда можно отнести травматологические операции, ортопедические вмешательства с протезированием суставов, удаление злокачественных новообразований, нейрохирургические операции. В процентном выражении последствия проведения данных вмешательств, характеризующиеся тромбоэмболическими осложнениями можно представить следующим образом: более 80% тромбозов в глубоких венах голеней, более 40% тромбозов в нижней полой вене и более 10% ТЭЛА, в том числе с летальным исходом.

В соответствии с данной классификацией первая группа оперативного вмешательства характеризуется низкой степенью риска ВТЭО, вторая группа операций находится в умеренной степени риска, и последняя – третья группа операций имеет высокую степень риска ВТЭО.

Диагностика тромбоэмболии

Тромбоэмболия вызывает различного рода симптомы, характер которых зависит от локализации тромба и места, где им была вызвана закупорка сосуда и последующая ишемия тканей.

Статистика показывает, что наиболее часто у пациентов диагностируется тромбоэмболия ног. Развитие тромбофлебита вызывает гангрену, за которой следует потеря дееспособности ног или летальный исход.

Закупорка сосудов головного мозга вызывает инсульт. Блокировка сосудов брюшной полости вызывает острую боль в животе, последствия могут быть весьма грустными – это развитие ишемии кишечника или других важнейших органов пищеварительной системы.

Это лишь часть примеров ВТЭО, которые проявляются через абсолютно разные симптомы. Как же диагностировать тромбоэмболию?

Начальной стадией клинической диагностики станет осмотр и сбор информации полученной со слов пациента. Врачом определяется наличие факторов предрасположенности к тромбоэмболии, и выявляются симптомы. С целью определения места образования тромба могут пациента направляют на ультразвуковое обследование или ультразвуковую допплерографию. Сканирование вен дает возможность выявить сосуд, являющийся источником тромба, а допплерография поможет оценить интенсивность кровотока в проблемной области.

Такое клиническое исследование как флебография поможет исследовать венозное русло больного, потому как точно отображает отклонения от нормального строения венозной сети.

Компьютерная томография с высокой точностью определит, где находится тромб.

Ангиография (рентгеноконтрастное обследование), осуществляется путем введения в легкие контрастного вещества. Данную методику исследования стандартно применяют при диагностике ТЭЛА.

Перфузионная сцинтиграфия легких, помогает определить, в какие участки легкого поступает воздух, но нарушено кровоснабжение. Данная методика применима в случае наличия у пациента противопоказаний к проведению компьютерной томографии.

Помимо базовых исследований, пациенту назначают процедуры, которые могут выявить патологии и заболевания, не связанные с тромбоэмболией. К таким процедурам относится, например, Рентгенография. Назначают данную процедуру с целью исключения механических повреждений костных тканей, каких-либо новообразований или очагов воспаления и пр.

Ультразвуковое исследование сердечной мышцы, или эхокардиографию – ЭКГ. Данное исследование помогает выявить изменения в структуре сердца, что позволяет дифференцировать тромбоэмболию от сердечной недостаточности или инфаркта.

Виды терапии ВТЭО

Необходимо понимать, что летальным исходом заканчивается массивная ТЭЛА в 90 случаев из 100 без применения правильной терапии. Именно поэтому важно в кратчайшие сроки диагностировать тромбоэмболию и назначить правильный курс лечения.

Главной задачей этой терапии является растворение образовавшегося тромба и коррекция нарушений в свертываемости крови. С этой целью в отделении реанимации пациент получает ряд специализированных препаратов в виде инъекций. Если речь идет о более ранних этапах развития патологии, то пациенту предлагают пройти курс лечения таблетированной терапии.

Из таблетированных препаратов больным часто назначают Кардиомагнил. Показаниями к применению данного препарата являются различные сердечно-сосудистые заболевания с высокой степенью вероятности образования тромбов. Также средство используется в целях профилактики инфаркта миокарда. Врачами подтверждена высокая степень эффективности препарата по предотвращению заболеваний сердца и сосудов и предупреждению агрегации тромбоцитов.

Если у пациента присутствуют соответствующие показания, врач может назначить хирургическое лечение. К показаниям для операции можно отнести:

  • Обширный либо прогрессирующий тромбоз нижней полой вены;
  • Рецидивирующая ТЭЛА при проведении терапии с применением таблетированных препаратов;
  • Планируемое или проведенное оперативное вмешательство у пациента с перенесенной ТЭЛА.

Рекомендации по профилактике

Огромное значение в практикующей хирургии имеет профилактика тромбоэмболии.

Все профилактические меры, применяемые в целях предупреждения патологии можно разделить на 2 группы – это физические и фармакологические. В первую группу входят:

  • быстрая (на 3 день) активизация пациента после операции;
  • применение компрессионного белья до проведения хирургического вмешательства и после. Его применение не дает крови застояться в венах нижних конечностей, что снижает риск образования тромбов. Использование компрессионного трикотажа снижает риск возникновения ВТЭО до минимальной отметки у пациентов низкой и средней группы риска.

Если операция плановая, больной может приобрести компрессионное белье в аптеке или ортопедическом салоне, если хирургическое вмешательство экстренное, тогда родственникам необходимо в кратчайшие сроки после проведенной операции передать белье.

Фармакопрофилактика тромбоэмболии в послеоперационный период осуществляется с помощью препарата Кардиомагнил. В этих целях, после хирургического вмешательства, показан ежедневный прием 1-2 капсул.

Для профилактики тромбоза сосудов, рецидива инфаркта нужно выпивать по 1 таблетке в день.

1. Дробот Е. В., Алексеенко С. Н., “Профилактика заболеваний”.
2. Журнал Трудный пациент “Преддиабет: диагностика и лечение”.
3. Литвицкий П.Ф. “Алгоритмы образовательных модулей по клинической патофизиологии”.
4. Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Астер Дж.К. “Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану”.
5. Педиатрия. Национальное руководство / Под ред. А.А. Баранова.
6. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф. “Эндокринология”.

Тромбоэмболические осложнения втэо причины риски лечение профилактика

ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз подкожных вен (ТПВ, тромбофлебит) и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), на протяжении многих десятилетий остаются важнейшей клинической проблемой, которая касаетсяпациента с любой патологией и врачей всех специальностей.

Тромботическое поражение венозного русла нижних конечностей, прежде всего, глубоких вен, является острым состоянием, развивающимся в результате комплексного действия ряда факторов. Ежегодно в общей популяции на каждую 1000 человек регистрируется 1,2-1,4 случая ТГВ и 0,5-0,6 случаев ТЭЛА. При этом частота ВТЭО возрастает с возрастом достигая значения 5 случаев на 1000 человек ежегодно у лиц старше 80 лет. Каждый год в станах Евросоюза регистрируется около 1 миллиарда эпизодов ВТЭО, треть из которых представляет собой смертельную легочную эмболию. Экстраполяция этих данных на население Российской Федерации свидетельствует о том, что ежегодно когорта «венозных» пациентов в нашей стране увеличивается на 90-100 тыс.

Непосредственная угроза жизни больного связана не с тромботическим поражением венозного русла, а с ТЭЛА. В течение месяца после выявления ТГВ от нее умирает 6% пациентов. После перенесенной легочной эмболии летальность в первые несколько месяцев может достигать 17,4%. Но даже благополучный исход острого периода не означает исчезновения проблемы. В отдаленном периоде после тромбоза глубоких вен формируется посттромботическая болезнь (ПТБ) нижней конечности, сопровождающаяся глубокой дезорганизацией работы венозной системы нижних конечностей с высокой вероятностью развития трофических язв при отсутствии адекватного лечения. Еще одним возможным осложнением ТЭЛА служит хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ), развивающаяся в исходе распространенной обструкции легочного артериального русла. Тяжелая ХПЭЛГ в течение 5 лет приводит к смерти 10-15% больных, перенесших массивную ТЭЛА.

Читать еще:  Причины и признаки малигнизации

Отдельно стоит проблема внутригоспитальных ВТЭО. Среди госпитализированных пациентов частота венозных тромбоэмболий возрастает более чем в 100 раз и наблюдает с частотой 96 случаев на 1000 госпитализированных пациентов ежегодно. Не смотря на активное развитие и внедрение методов профилактики ВТЭО, их госпитальная частота за последние десятилетия не только не снижается, но и возросла для ТГВ в 3,1 раза, для ТЭЛА — в 2,,5 раза.

  • Венозные тромбоэмболические осложнения – собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а так же легочную тромбоэмболию.
  • Тромбоз глубоких вен – наличие тромба в глубокой вене, который может вызвать ее окклюзию.
  • Тромбоз подкожных вен (тромбофлебит) – наличие тромба в подкожной вене, которое обычно сопровождается клинически определяемым воспалением.
  • Тромбоэмболия легочных артерий — (легочная тромбоэмболия, легочная эмболия) – попадание в артерии малого круга кровообращения тромбов–эмболов, которые мигрировали из вен большого круга.
  • Посттромботическая болезнь – хроническое заболевание, обусловленное органическим поражением глубоких вен вследствие перенесенного тромбоза. Проявляется нарушением венозного оттока из пораженной конечности.
  • Хроническая постэмболическая легочная гипертензия – патологическое состояние, вызванное хронической окклюзией или стенозом легочного артериального русла после тромбоэмболии легочных артерий, чреватое развитием хронического легочного сердца.

Механизм прижизненного образования тромбов внутри сосудов описывается триадой, открытой в 1856 году немецким морфологом Рудольфом Вирховым, которая включает в себя повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и повышенную вязкость (свертывающую способность) крови.

Наиболее значимыми для возникновения венозного тромбоза является гемодинамические нарушения (замедление кровотока) и гиперкоагуляция (повышенная свертываемость крови). В этих условиях ключевую роль в формировании тромба играет активация процессов свертывания крови, приводящая к образованию фибрина.

Вероятность венозного тромбоза увеличивается, если у человека имеется врожденная или приобретенная тромбофилия — т.е. состояние, характеризующееся склонностью к тромбо бразованию вследствие дефицита естественных антикоагулянтов. С наличием тромбофилии могут быть связаны многие случаи “неожиданного” венозного тромбоза и легочной тромбоэмболии (в частности, возникающие у лиц молодого возраста, не имеющих серьезных клинических факторов риска). Инициировать тромбоз у пациентов с тромбофилией могут оперативные вмешательства, травмы, беременность и роды — т.е. те состояния, которые сопровождаются повреждением тканей, изменением тонуса сосудов, гормонального фона. Высокий риск флеботромбоза существует у больных, страдающих злокачественными новообразованиями.

Повреждение венозной стенки с нарушением целостности внутренней эндотелиальной выстилки выступает важным механизмом, инициирующим тромбоз. Среди причин – прямое повреждение при установке внутрисосудистых катетеров и других устройств (фильтров, стентов и пр.), протезировании вен, травме, операции. К повреждению эндотелия приводят гипоксия, вирусы, эндотоксины. Обширные оперативные вмешательства, тяжёлые механические травмы, массивная кровопотеря, распространённые ожоги, инфекционные заболевания и сепсис включают механизм системной воспалительной реакции, заключающийся в выработке и выделении в кровоток большого числа биологически активных соединений (гистамина, серотонина, фрагментов комплемента, лейкотриенов, брадикинина, фактора релаксации сосудов). Каскад цитокинов активирует лейкоциты и способствует их адгезии к эндотелию. Выделяемые активированными лейкоцитами мощные оксиданты вызывают гибель эндотелиальных клеток с последующим обнажением субэндотелиального слоя.

Нарушение кровотока вызывается варикозным расширением вен, сдавлением сосудов извне (опухолями, кистами, воспалительными инфильтратами, увеличенной маткой, костными фрагментами), разрушением клапанного аппарата после перенесённого ранее флеботромбоза. Одной из важных причин замедления тока крови служит вынужденное пребывание в неподвижном состоянии (гипсовая иммобилизация, скелетное вытяжение, длительное авиа- или автопутешествие), что приводит к нарушению функции мышечно-венозной помпы голеней. У терапевтических больных, вынужденных соблюдать постельный режим, недостаточность кровообращения, кроме замедления тока крови, приводит к повышению венозного давления, увеличению диаметра вен, увеличению вязкости крови. Основное терапевтическое заболевание может приводить к обезвоживанию, изменению соотношения свертывающей и противосвертывающей систем крови и значительно повышать риск венозного тромбоза. Известно, что большая часть пациентов многопрофильного стационара, страдающих от ВТЭО — это пациенты терапевтического профиля.

У хирургических больных риск венозного тромбоза зависит от травматичности (обширности) и продолжительности оперативного вмешательства. Немаловажное значение имеют общее состояние пациента на момент операции, наличие сопутствующей патологии, вид анестезии, обезвоживание, а также длительность пребывания на постельном режиме.

Ведущие факторы риска развития венозного тромбоза и легочной эмболии:

Умеренно повышающие риск венозного тромбоэмболизма:

  • Возраст. После 40 лет отмечается рост частоты ВТЭО, которая еще заметнее увеличивается у лиц старше 60 лет. Максимальная частота наблюдает после 80 лет.
  • Избыточная масса тела и ожирение. У пациентов с избыточной массой тела отмечается повышение в крови количество прокоагулянтных факторов (ИАП-1). Также ожирение может сопровождаться нарушением толерантности к глюкозе, артериальной гипертензией, повышенным содержанием жиров в крови (гипертриглицеридемия), что рассматривается вместе как «метаболический Х-синдром» и часто характеризуется повышенной вязкостью крови и склонностью к гиперкоагуляции.
  • Хроническая сердечная недостаточность 2 класса по Образцову-Строжеско; 3-4 класса по функциональной классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Сердечная недостаточность характеризуется значительным нарушением венозного отток от нижних конечностей, венозным застоем. Ситуацию усугубляет прием нитроперпаратов, обладающих значительным вазодилатирующим эффектом.
  • Варикозная болезнь и другие хронические заболевания вен также ассоциируются с замедлением венозного оттока и стазом крови.
  • Прием эстрогенсодержащих препаратов (оральная контрацепция, гормонзамещающая терапия в постменопаузальном периоде). Женские половые гормоны оказывают отрицательное влияние на тонус вен, ухудшая отток венозной крови, а также повышают когуляционную активность крови, увеличивая риск развития тромбоза.
  • Прием селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (тамоксифен).
  • Беременность и ближайший послеродовый период (6 недель) характеризуются значительными гормональными изменениями, преобладанием эстрогенов в крови, гемоконцентрацией, что приводит к значительному повышению свертывающей активности крови.
  • Длительный постельный режим, иммобилизация (гипс, скелетное вытяжение) более 3 суток, длительное авиа или автопутешествие (более 8 часов) приводят к венозному застою вследствие отсутствия активности мышечно-венозной помпы голени.
  • Катетеризация центральной вены сопровождается повреждением эндотелиальной выстилки сосуда и способствует образованию тромба в этом месте.
  • Острые воспалительные заболевания (пневмония, колит) сопровождаются выбросом значительного количества медиаторов воспаления и факторов свертывания.
  • Сдавление вен объемным образованием (чаще на уровне малого таза) приводит к значительному нарушению венозного кровотока и стазу крови.
  • Прочие причины: нефротический синдром (потеря больших количеств антитромбина-3), пароксизмальная ночная гемоглобинурия (холодовой внутрисосудистый гемолиз эритроцитов), миелопролиферативные заболевания (повышенная вязкость крови из-за избытка форменных элементов).

Значительно повышающие риск венозного тромбоэмболизма:

  • Онкологическое заболевание.
  • Опухоли являются источником мощных прокоагуляционных факторов (тканевой тромбопластин), собственных факторов, повышающих свертываемость крови, а также в ответ на опухолевые клетки могу образовываться специфические антитела, обуславливающие прокоагуляционные сдвиги крови (паранеопластический синдром). Среди онкологических заболеваний, являющихся фоном для венозных тромбозов, чаще встречаются рак поджелудочной железы, мозга, желудка, толстой кишки, легких, предстательный железы, почек, яичника.
  • Парезы и параличи вследствие нарушения мозгового (инсульт) кровообращения или травмы. Обездвиженность приводит с одной стороны к застою крови в венах голени, с другой стороны повреждение ткани мозга способствует выбросу большого количества факторов свертывания крови.
  • Эпизоды ВТЭО в анамнезе.
  • Тромбофилия — врожденная или приобретенная склонность к тромбообразованию, которая может носить семейный характер. Подробнее о наиболее распространенных видах тромбофилии — в соответствующем разделе.
  • Сепсис — системная воспалительная реакция, характеризующаяся неконтролируемым выбросом огромных количеств воспалительных медиаторов, приводящих к нарушению функции эндотелия и его гибели, что в свою очередь расценивается организмом как повреждение сосуда и запускает коагуляционный каскад.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector