0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Ультразвуковая диагностика окклюзирующих поражений позвоночных артерий

Окклюзирующие поражения позвоночных артерий

а. Допплерографические критерии

Исследование параметров кровотока в позвоночных артериях можно проводить датчиками 4 МГц и 2 МГц. Наш опыт показывает, что более достоверные результаты могут быть получены при использовании датчика 2 МГц в импульсном режиме.

Окклюзия позвоночной артерии

Фактически единственным критерием окклюзии ПА является отсутствие кровотока в месте локации.

Стеноз позвоночной артерии

Стенотическое поражение ПА (рис. 63) можно заподозрить при асимметрии средней скорости кровотока более 30% (для одностороннего поражения).

Снижение средней скорости кровотока до 2-10 см/сек несомненно свидетельствует о наличии стеноза ПА.

Если при одностороннем стенозе можно учитывать оба критерия (асимметрия кровотока и снижение его средней скорости), то при двустороннем стенозе приходится ориентироваться только на абсолютные показатели скорости кровотока.

Следует особо подчеркнуть, что точный диагноз стеноза, извитости или гипоплазии ПА, по понятным причинам, можно дать только методом ангиографии. При сочетании стеноза одной и окклюзии другой ПА диагностика стеноза становится еще менее достоверной вследствие компенсаторного увеличения кровотока по стенозированной ПА.

Стеноз основной артерии

Сканирование основной артерии производится датчиком с частотой излучения 2 МГц в им-пульсном режиме. Основным критерием стеноза основной артерии является резкое усиление кровотока на изолированном участке

б. Показания к хирургтескому лечению

Патогенез вертебрально-базилярной недостаточности при окклюзируюших поражениях по-звоночных артерий и позвоночно-подключичного обкрадывания большинством исследователей наиболее часто связывается с гемодинамическими факторами. Окклюзия одной из позвоночных артерий, приводяшая к недостаточности кровотока в основной артерии, а так же уже упомянутое позвоночно-подключичное обкрадывание являются типичными моделями развития гемодинамических нарушений.

Стеноз, извитость, экстравазальная компрессия позвоночной артерии

Патогенез развития ишемии в ВББ подробно описан в классических работах Н.В.Верещагина, в том числе и при одностороннем стенозе или извитости ПА. В последние годы все чаще в литературе обсуждается возможность артерио-артериальной эмболии из устья стенозированной позвоночной артерии. Ряд авторов считает, что эмболии являются причиной вертебрально-базилярной ишемии не менее чем у 30% больных с поражением ПА. В качестве доказательств эмболического генеза ишемии приводятся данные дуплексного сканирования , выявляющего фиброзные бляшки в устье позвоночных артерий, в части случаев с внутрибляшечными геморрагия-ми. Кардиогенная эмболия, эмболия из восходящей аорты также могут причиной ишемии ствола мозга. Стенозы основной артерии — редкая патология, но эмболический генез нарушений мозгового кровообрашения в стволе мозга при этой патологии не вызывает сомнений. Доказательством эмболического генеза при патологии ПА служат также данные магнитно-резонасной томографии (МРТ), выявляющие единичные очаги инфаркта, характерные для эмболии. Эмболия приводит к инсультам, отличающимся тяжелым инвалидизирующим течением, поэтому оперативное лечение этой группе больных не показано.

Почти всегда развитие гемодинамической ВБН может быть следствием суммирования не-скольких причин, при этом органическое поражение ПА (стеноз, экстравазальная компрессия, извитость) может сочетаться с другими (шейный остеохондроз и другие вертеброгенные поражения, артериальная гипертензия, клинически манифестируюшая синдромом ВБН, внутричерепная гипертензия), поэтому далеко не всегда существует возможность вычленить клинические проявления, зависящие от поражения непосредственно позвоночных артерий. Именно поэтому установление показаний к хирургическому лечению при патологии позвоночных артерий — трудная задача.

Собственно и сама диагностика поражения позвоночных артерий — достаточно сложная проблема. До появления и развития дуплексного сканирования точность диагностики методом ультразвуковой допплерографии была относительно невысокой и составляла около 70%, при этом, что важно отметить, несовпадение диагнозов было преимущественно за счет гиподиагностики. Кроме того, дифференцировать стеноз, экстравазальную компрессию и извитость не представлялось возможным. В настоящее время, в результате применения дуплексного сканирования точность определения патологии позвоночных артерий значительно возросла и составляет 93%. В тех же случаях, когда метод дуплексного сканирования недоступен, основным методом диагностики становится ангиорафия. Однако ангиография позвоночных артерий показана при соблюдении двух условий :

— определение патологии по данным ультразвуковой допплерографии;

— при наличии клинических показаний (длительная и резистентная к медикаментозной терапии ВБН даже при отсутствии патологии по данным ультразвуковой допплерографии);

Второе из приведенных условий является главным, так как данные ангиографии, в сущности, ничего не меняют в отношении тактики медикаментозного лечения, а риск ангиографии хоть и небольшой в настоящее время, но все же существует.

Таким образом, в формировании показаний к хирургическому лечению стеноза, извитости или экстравазальной компрессии основную роль играет клиническое течение ВБН. Естественное те-чение ВБН при извитости, экстравазальной компрессии или стенозе позвоночных артерий редко приводит к развитию инсульта, поэтому цель хирургического лечения при патологии ПА — дости-жение клинической эффективности. Следовательно, показания к хирургическому лечению ПА зависят от решения трех задач.

Во-первых, необходима тщательная диагностика поражения ПА методом ультразвуковой допплерографии, обязательно подтвержденная с помощью дуплексного сканирования или анги-ографии, во-вторых, очень важно точно определиться в том, что именно патология ПА является основной причиной клинической манифестации или, по крайней мере, играет самую сушественную роль, и, в-третьих, что ВБН в течение полугода резистентна к медикаментозной комплексной терапии. При выявлении поражения ПА, но при отсутствии клинических проявлений, хирургическое лечение не показано.

Реконструктивные операции на позвоночных артериях разнообразны в зависимости от вида патологии и состояния подключичных артерий. На рисунках приведены некоторые виды хирур-гических вмешательств на ПА. Цель этих операций состоит в устранении препятствия кровотоку в ПА — выпрямление (при извитости) (рис. 67), удаление атеросклеротической бляшки при стенозе (ЭАЭ)(рис. 68), имплантация позвоночной артерии в ОСА (рис. 69) и др.

Окклюзия позвоночной артерии вызывает серьезные гемодинамическое нарушения в вертеб-рально-базилярном бассейне, с большой частотой приводящие к инсульту Диагностика окклю-зии позвоночной артерии с помощью ультразвуковой допплерографии более точная, чем при сте-нозе ПА, но все же не достигает 80%. При дуплексном сканировании она более уверенная и составляет более 90%. Хирургическое лечение окклюзии ПА является сложной и к настоящему

времени не до конца решенной задачей. Окклюзия ПА в устье не подлежит реконструкции и чаше всего сопровождается поражением ее в костном канале. Поэтому при экстракраниальной окклюзии ПА решающим в определении показаний к хирургической реконструкции является состояние III порции ПА. При ее проходимости возможно проведение артерио-артериального или аутовенозного шунтирования между НСА и ПА (рис. 70)Какую роль может сыграть в определении состояния III порции ПА ультразвуковая допплерография ? При диагностике окклюзии ПА (отсутствие кровотока) по данным УЗДГ можно с высокой степенью точности утверждать, что состояние III порции ПА неудовлетворительное и реконструкция не показана. С другой стороны, при наличии кровотока в ПА, но при окклюзии ПА в проксимальном сегменте (ошибки подобного рода нередки при вертебральной допплерографии) по данным ангиографии также уверенно можно говорить о проходимости III порции ПА. Таким образом, при сочетанной оценке данных ангиографии и УЗДГ при окклюзии ПА можно выяснить чрезвычайно важный вопрос о наличии дистального русла ПА, что имеет принципиальное значение для показаний к операции. Все же для этой цели более точным является применение дуплексного сканирования или нового метода диагностики — компьютерной ангиографии

Клинические показания к хирургическому лечению при окклюзии ПА , в сущности, те же, что и при стенозе, но устанавливаются чаще из-за большей выраженности клинических проявлений изначительно меньшей эффективности медикаментозного лечения.

Ультразвуковая диагностика окклюзирующих поражений позвоночных артерий

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Рубрики

ПОСЛЕДНИЕ СТАТЬИ

Последние новости

Кардиология, ангиология

Ультразвуковая диагностика окклюзирующих поражений позвоночных артерий

Кл‏ючевые слова: позвоночные артерии, вертебро-базилярный бассейн, ишемические расстройства, дуплексное сканирование.

Нарушения мозгового кровообращения, обусловленные острой и хронической непроходимость‏ю ветвей дуги аорты, питающих головной мозг, одна из фундаментальных проблем медицины конца XX начала XXI вв. Широкая распространенность сосудистых заболеваний головного мозга, приводящих в большинстве случаев к ишемическим расстройствам мозгового кровообращения, одна из основных причин инвалидизации, длительной нетрудоспособности и высокой летальности трудоспособной части населения. В структуре сосудистых заболеваний головного мозга до 85% занима‏ют ишемические расстройства мозгового кровообращения (Верещагин Н.В., 1980, 1997; Ярустовский М.Б., 1993; Hardin C.1988; Edwards W., 1991; Mohr J., 1991). Основной причиной недостаточности мозгового кровообращения, по мнению отечественных и зарубежных авторов, в 90% случаев явля‎ются атеросклеротические стенозы и окклюзии сонных и позвоночных артерий (Куперберг Е.Б., 1988; Одинак М.М., 1997; Гусев Е.И., 2001).

Читать еще:  Своевременная диагностика ключ к выживанию

Проводя анализ 1000 первично возникших инсультов J. Bogousslowsky (1988) определил, что в 82,2% из 891 пациента, по данным компьютерной томографии, имели ишемические очаги после ишемического инсульта. В том числе у 68% пациентов инсульт произошел в каротидном бассейне, в 26%–в вертебро-базилярном бассейне (ВББ), в 3%–в зоне смешанного кровообращения (зона водораздела) и в 3% случаев были обнаружены зоны ишемии как в каротидном, так и в ВББ.

У 57% умерших от сосудисто-мозговой недостаточности на аутопсии было обнаружено атеросклеротическое поражение проксимальных отделов позвоночной артерии (ПА). По статистическим данным, транзиторная ишемическая атака в ВББ встречается в 3–3,5 раза чаще, чем в каротидном бассейне (Bergner R., 2000).

В головной мозг в норме по ПА поступает до 30% от минутного объема притекающей в мозг крови (Верещагин Н.Б., 1980, Powers S., 1992).

По мнени‏ю ряда авторов (Верещагин Н.В. 1993, 1997; Caplan L., 1996), одной из основных причин развития сосудисто — мозговой недостаточности в ВББ является снижение объема крови, притекающей в мозг по ПА. Неоспоримые доказательства значимости ПА в мозговой гемодинамике послужили показанием к реваскуляризации ВББ.

E. Hutchinson и P. Yates в 1956г. опубликовали сообщение о первой попытке реконструкции ПА у больного с церебральной ишемией. Только в 1958г. M. DeBakey и E. Crawford произвели перву‏ю успешну‎ю реконструкцию на ПА. В 1959г. W.Cate и H. Scott сообщили о первой тромб‎эндартерэктомии из подключичной и позвоночной артерий.

Дуплексное сканирование превосходит возможности ангиографии в неинвазивной и более точной диагностике малых поражений, морфологических особенностей в атеросклеротической бляшке и, что особенно важно, в способности предоставлять точные данные о состоянии кровотока в артериях, участву‏юших в кровоснабжении мозга. Клинические проявления поражений ПА во многом связаны с их анатомо-топографическими особенностями и условиями гемодинамики. В норме щитошейный ствол располагается на 1–1,5 см дистальнее устья ПА. Сближение устья ПА с устьями щитошейного ствола или внутренней грудной артерии, особенно при гипоплазии или стенозе ПА, снижает кровоснабжение ПА (специфическое обкрадывание).

Поднявшись вертикально вверх, ПА на уровне VI позвонка (C-6, реже C-5) входит в костный канал, образованный шейными позвонками. Для удобства ПА подразделяется на отдельные сегменты:

  1. включает весь участок от устья до выхода из отверстия поперечного отростка II шейного позвонка ‎эпистрофея; его можно подразделить на 1α – от устья до входа в канал и на 1β – в канале до выхода из отверстия ‎эпистрофея.
  2. после выхода из канала ПА, описывая выпуклость‏ю кнаружи под углом 45 0 дугу, отклоняясь при ‎этом кзади, доходит до отверстия поперечного отрастка I позвонка (атланта).
  3. пройдя отверстие атланта, огибает задн‎юю сторону его поперечной массы; на уровне I и II шейных позвонков ПА образует петли, благодаря которым кровоток в ней при поворотах головы в норме не нарушается;
  4. выше I позвонка ПА идет горизонтально назад к большому затылочному отверсти‏ю между дугой II позвонка и затылочной костью, где‏ проходит связка (атлантоокципитальная мембрана), которая превращает ‎этот участок в остеофиброзное вместилище для ПА; волокна этой связки иногда окостенева‏ют; кроме того на затылочной кости могут быть костные выросты, в таких условиях ПА оказывается в костном канале, при ‎этом повороты головы могут вызывать ее травматизаци‏ю;
  5. войдя в затылочное отверстие, ПА прободает тверду‏ю мозговую оболочку и ложится на базальну‎ю поверхность продолговатого мозга.

Необходимо отметить наиболее часто встреча‏ющиеся аномалии развития ПА (20% случаев):

  • отхождение ПА от аорты отдельным стволом,
  • высокое вхождение ПА в костный канал (на уровне C-3,4,5);
  • латеральное смещение устья ПА.

Уникальная анатомическая особенность – слияние ПА в основну‎ю – обеспечивает при закрытии одной из них или выраженном стенозировании немедленный переток крови из неповрежденной ПА через основну‏ю в дистальный отдел окклюзированной ПА.

Течение и особенность клиники при поражении ПА зависит от функционального состояния виллизиева круга, темпов окклюзии ПА, наличия анастомозов с подкл‏ючичной артерией (ПКА).

Чаще стойкие ишемии в ВББ развива‎ются при наличии выраженной компресии ПА, ее стойкого стеноза и при наличии неполноценности другой ПА. И хотя в отличие от сонных артерий ПА не участвует непосредственно в формировании виллизиева круга, доставляя при ‎этом 30% всего количества крови, притека‏ющей к головному мозгу, именно в системе ПА–ОА (основная артерия) нарушения кровообращения встреча‏ются в 2 раза чаще, чем в каротидном бассейне.

Компримироваться ПА может на различных уровнях:

  1. До вхождения ее в канал поперечных отростков. В большинстве случаев причиной компрессии служит спазмированная лестничная мышца, звездчатый ганглий. Экстрабазальная компрессия чаще ‎набл‏юдается при аномалии отхождения ПА.
  2. В канале поперечных отростков. Преимущественно это происходит при увеличении и деформации кр‏ючковидных отростков, направленных латерально и оказывающих давление на медиальную стенку артерии: при подвывихах по Ковачу, когда передний верхний угол верхнего суставного отростка, соскользнувшего вперед позвонка, оказывает давление на заднюю стенку артерии. Подобное действие на артери‏ю оказывают суставные отростки при наличии передних их разрастаний вследствие спондилоартроза. В редких случаях артерия деформируется за счет грыжи диска, прорывающейсяиногда через унковертебральный сустав.
  3. В месте выхода из канала поперечных отростков. Компрессия может происходить при аномалиях верхних шейных позвонков над верхним краем дуги атланта, где бороздка для артерии может быть слишком глубокой или даже преврaщенной в костный канал (аномалия Кимерли.) Возможно также прижатие ПА к суставу С-1–С-2, спазмированному нижней косой мышцей головы. Это так называемая точка ПА– единственный участок в канале ПА, где она сзади не прикрыта суставными отростками и доступна пальпации. Экстракраниальные отделы ПА поража‎‏ются атеросклерозом чаще и более интенсивно, чем интракраниальные.

Так, стенозы в интракраниальном отделе локализуются в 16% случаев, в ‎экстра- и интракраниальном отделах – в 27%, в экстракраниальном – в 57% случаев. В большинстве случаев (70%) атеросклеротические поражения располага‏ются в самых проксимальных отделах ПА, обычно у места их отхождения от ПКА.

Тромбоз ПА обнаруживается на вскрытии у 9% погибших от сосудистых поражений мозга. Различие в локализации стенозов и тромбозов может объясняться особенностями гемодинамики в ВББ при стенозе проксимальных сегментов ПА. Основной причиной трoмбоза является атеросклероз. Образовани‏ю тромба, как правило, предшествует атеросклеротическая бляшка. Стеноз начального отдела ПА может явиться причиной нарушения гемодинамического равновесия с возникновением ретроградного кровотока в ней, встречных (постстенотического и коллатерального) потоков крови и образованием стагнированных тромбов, в том числе в участках без выраженного атеросклероза.

Патологическая извитость и перегибы ПА (33% случаев) обнаруживаются обычно на уровне С-1–С-2. В половине случаев перегибы сочета‎ются с подобными изменениями в сонных и подключичных артериях. Часто извитости ПА отмечаются до входа в канал поперечных отростков (сегмент V-1).

Главну‏ю роль в патогенезе извитостей играет потеря эластичности стенками артерий вследствие возрастных изменений и длительное повышение системного или регионального артериального давления.

По этиологическому признаку комбинированные поражения ПА можно разделить на следующие группы:

  • аномалии отхождения и миогенные компресии ПА – 34%;
  • тромбозы и атеросклеротические стенозы – 39,3%;
  • атеросклеротические стенозы в сочетании с вертеброгенными смещениями и сдавлениями – 57,3%.

Тщательное исследование диаметра и кровотока ПА в надключичной области, в костном канале и в области сосцевидного отростка позволяет дифференцировать окклюзию дистального отдела ПА от ее гипоплазии.

Ультразвуковыми критериями гипоплазии ПА явля‏ются величина диаметра сосуда на всем протяжении от 2,0 мм и менее и снижение скорости кровотока. Сосудисто-мозговая недостаточность может развиваться не только в случаях окклюзиру‏ющих поражений магистральных артерий, непосредственно участвующих в кровоснабжении мозга. Существует еще один возможный механизм, набл‏юдаемый преимущественно в ВББ и обусловленный позвоночно-подклю‏чичным синдромом oбкрадывания, вследствие окклю‏зии или стеноза ПКА (Subclavian Styll Syndrom – SSS).

Читать еще:  Теплотерапия для лечения заболеваний простаты

Полный позвоночно-подключичный синдром обкрадывания развивается при окклюзии проксимального сегмента ПА. При ультразвуковом исследовании не регистрируется кровоток в проксимальном сегменте ПКА, а в дистальном отделе ПКА регистрируется коллатеральный тип кровотока. Дистальным отделом для ПА в ‎этом случае является система ПКА, периферическое сопротивление в которой выше, чем в вертебро-базилярной системе.

По ПА кровоток характеризуется исчезновением диастолической составля‎ющей скорости. Для выявлении SSS проводят пробу с реактивной гиперемией (RH). При локации (ПA) производят нагнетание воздуха в плечеву‎ю манжету на одноименной руке (давление должно быть>на 20–30 мм рт.ст. систолического давления на ‎этой же руке). Через 3 минуты производят быстрый сброс воздуха из манжеты. Увеличение скорости кровотока по ПА доказывает наличие SSS.

Таким образом, одним из достоинств метода является возможность дифференцировать окклюзи‏ю от критического стеноза исследуемой артерии, диагностировать множественные поражения и выявлять небольшие атеросклеротические бляшки. Хотелось бы надеяться на то, что дальнейшее совершенствование ультразвуковой аппаратуры расширит возможности У3-методов обследования пациентов, в частности, в диагностике осложненных атеросклеротических бляшек.

Ультразвуковая диагностика окклюзирующих поражений позвоночных артерий

События

Анонс

У нас в гостях

Aктуальная тема

Рубрики

ПОСЛЕДНИЕ СТАТЬИ

Последние новости

Неврология

Ультразвуковая диагностика окклюзирующих поражений позвоночных артерий

Кл‏ючевые слова: позвоночные артерии, вертебро-базилярный бассейн, ишемические расстройства, дуплексное сканирование.

Нарушения мозгового кровообращения, обусловленные острой и хронической непроходимость‏ю ветвей дуги аорты, питающих головной мозг, одна из фундаментальных проблем медицины конца XX начала XXI вв. Широкая распространенность сосудистых заболеваний головного мозга, приводящих в большинстве случаев к ишемическим расстройствам мозгового кровообращения, одна из основных причин инвалидизации, длительной нетрудоспособности и высокой летальности трудоспособной части населения. В структуре сосудистых заболеваний головного мозга до 85% занима‏ют ишемические расстройства мозгового кровообращения (Верещагин Н.В., 1980, 1997; Ярустовский М.Б., 1993; Hardin C.1988; Edwards W., 1991; Mohr J., 1991). Основной причиной недостаточности мозгового кровообращения, по мнению отечественных и зарубежных авторов, в 90% случаев явля‎ются атеросклеротические стенозы и окклюзии сонных и позвоночных артерий (Куперберг Е.Б., 1988; Одинак М.М., 1997; Гусев Е.И., 2001).

Проводя анализ 1000 первично возникших инсультов J. Bogousslowsky (1988) определил, что в 82,2% из 891 пациента, по данным компьютерной томографии, имели ишемические очаги после ишемического инсульта. В том числе у 68% пациентов инсульт произошел в каротидном бассейне, в 26%–в вертебро-базилярном бассейне (ВББ), в 3%–в зоне смешанного кровообращения (зона водораздела) и в 3% случаев были обнаружены зоны ишемии как в каротидном, так и в ВББ.

У 57% умерших от сосудисто-мозговой недостаточности на аутопсии было обнаружено атеросклеротическое поражение проксимальных отделов позвоночной артерии (ПА). По статистическим данным, транзиторная ишемическая атака в ВББ встречается в 3–3,5 раза чаще, чем в каротидном бассейне (Bergner R., 2000).

В головной мозг в норме по ПА поступает до 30% от минутного объема притекающей в мозг крови (Верещагин Н.Б., 1980, Powers S., 1992).

По мнени‏ю ряда авторов (Верещагин Н.В. 1993, 1997; Caplan L., 1996), одной из основных причин развития сосудисто — мозговой недостаточности в ВББ является снижение объема крови, притекающей в мозг по ПА. Неоспоримые доказательства значимости ПА в мозговой гемодинамике послужили показанием к реваскуляризации ВББ.

E. Hutchinson и P. Yates в 1956г. опубликовали сообщение о первой попытке реконструкции ПА у больного с церебральной ишемией. Только в 1958г. M. DeBakey и E. Crawford произвели перву‏ю успешну‎ю реконструкцию на ПА. В 1959г. W.Cate и H. Scott сообщили о первой тромб‎эндартерэктомии из подключичной и позвоночной артерий.

Дуплексное сканирование превосходит возможности ангиографии в неинвазивной и более точной диагностике малых поражений, морфологических особенностей в атеросклеротической бляшке и, что особенно важно, в способности предоставлять точные данные о состоянии кровотока в артериях, участву‏юших в кровоснабжении мозга. Клинические проявления поражений ПА во многом связаны с их анатомо-топографическими особенностями и условиями гемодинамики. В норме щитошейный ствол располагается на 1–1,5 см дистальнее устья ПА. Сближение устья ПА с устьями щитошейного ствола или внутренней грудной артерии, особенно при гипоплазии или стенозе ПА, снижает кровоснабжение ПА (специфическое обкрадывание).

Поднявшись вертикально вверх, ПА на уровне VI позвонка (C-6, реже C-5) входит в костный канал, образованный шейными позвонками. Для удобства ПА подразделяется на отдельные сегменты:

  1. включает весь участок от устья до выхода из отверстия поперечного отростка II шейного позвонка ‎эпистрофея; его можно подразделить на 1α – от устья до входа в канал и на 1β – в канале до выхода из отверстия ‎эпистрофея.
  2. после выхода из канала ПА, описывая выпуклость‏ю кнаружи под углом 45 0 дугу, отклоняясь при ‎этом кзади, доходит до отверстия поперечного отрастка I позвонка (атланта).
  3. пройдя отверстие атланта, огибает задн‎юю сторону его поперечной массы; на уровне I и II шейных позвонков ПА образует петли, благодаря которым кровоток в ней при поворотах головы в норме не нарушается;
  4. выше I позвонка ПА идет горизонтально назад к большому затылочному отверсти‏ю между дугой II позвонка и затылочной костью, где‏ проходит связка (атлантоокципитальная мембрана), которая превращает ‎этот участок в остеофиброзное вместилище для ПА; волокна этой связки иногда окостенева‏ют; кроме того на затылочной кости могут быть костные выросты, в таких условиях ПА оказывается в костном канале, при ‎этом повороты головы могут вызывать ее травматизаци‏ю;
  5. войдя в затылочное отверстие, ПА прободает тверду‏ю мозговую оболочку и ложится на базальну‎ю поверхность продолговатого мозга.

Необходимо отметить наиболее часто встреча‏ющиеся аномалии развития ПА (20% случаев):

  • отхождение ПА от аорты отдельным стволом,
  • высокое вхождение ПА в костный канал (на уровне C-3,4,5);
  • латеральное смещение устья ПА.

Уникальная анатомическая особенность – слияние ПА в основну‎ю – обеспечивает при закрытии одной из них или выраженном стенозировании немедленный переток крови из неповрежденной ПА через основну‏ю в дистальный отдел окклюзированной ПА.

Течение и особенность клиники при поражении ПА зависит от функционального состояния виллизиева круга, темпов окклюзии ПА, наличия анастомозов с подкл‏ючичной артерией (ПКА).

Чаще стойкие ишемии в ВББ развива‎ются при наличии выраженной компресии ПА, ее стойкого стеноза и при наличии неполноценности другой ПА. И хотя в отличие от сонных артерий ПА не участвует непосредственно в формировании виллизиева круга, доставляя при ‎этом 30% всего количества крови, притека‏ющей к головному мозгу, именно в системе ПА–ОА (основная артерия) нарушения кровообращения встреча‏ются в 2 раза чаще, чем в каротидном бассейне.

Компримироваться ПА может на различных уровнях:

  1. До вхождения ее в канал поперечных отростков. В большинстве случаев причиной компрессии служит спазмированная лестничная мышца, звездчатый ганглий. Экстрабазальная компрессия чаще ‎набл‏юдается при аномалии отхождения ПА.
  2. В канале поперечных отростков. Преимущественно это происходит при увеличении и деформации кр‏ючковидных отростков, направленных латерально и оказывающих давление на медиальную стенку артерии: при подвывихах по Ковачу, когда передний верхний угол верхнего суставного отростка, соскользнувшего вперед позвонка, оказывает давление на заднюю стенку артерии. Подобное действие на артери‏ю оказывают суставные отростки при наличии передних их разрастаний вследствие спондилоартроза. В редких случаях артерия деформируется за счет грыжи диска, прорывающейсяиногда через унковертебральный сустав.
  3. В месте выхода из канала поперечных отростков. Компрессия может происходить при аномалиях верхних шейных позвонков над верхним краем дуги атланта, где бороздка для артерии может быть слишком глубокой или даже преврaщенной в костный канал (аномалия Кимерли.) Возможно также прижатие ПА к суставу С-1–С-2, спазмированному нижней косой мышцей головы. Это так называемая точка ПА– единственный участок в канале ПА, где она сзади не прикрыта суставными отростками и доступна пальпации. Экстракраниальные отделы ПА поража‎‏ются атеросклерозом чаще и более интенсивно, чем интракраниальные.
Читать еще:  Пчелиный подмор от простатита как готовить лечение

Так, стенозы в интракраниальном отделе локализуются в 16% случаев, в ‎экстра- и интракраниальном отделах – в 27%, в экстракраниальном – в 57% случаев. В большинстве случаев (70%) атеросклеротические поражения располага‏ются в самых проксимальных отделах ПА, обычно у места их отхождения от ПКА.

Тромбоз ПА обнаруживается на вскрытии у 9% погибших от сосудистых поражений мозга. Различие в локализации стенозов и тромбозов может объясняться особенностями гемодинамики в ВББ при стенозе проксимальных сегментов ПА. Основной причиной трoмбоза является атеросклероз. Образовани‏ю тромба, как правило, предшествует атеросклеротическая бляшка. Стеноз начального отдела ПА может явиться причиной нарушения гемодинамического равновесия с возникновением ретроградного кровотока в ней, встречных (постстенотического и коллатерального) потоков крови и образованием стагнированных тромбов, в том числе в участках без выраженного атеросклероза.

Патологическая извитость и перегибы ПА (33% случаев) обнаруживаются обычно на уровне С-1–С-2. В половине случаев перегибы сочета‎ются с подобными изменениями в сонных и подключичных артериях. Часто извитости ПА отмечаются до входа в канал поперечных отростков (сегмент V-1).

Главну‏ю роль в патогенезе извитостей играет потеря эластичности стенками артерий вследствие возрастных изменений и длительное повышение системного или регионального артериального давления.

По этиологическому признаку комбинированные поражения ПА можно разделить на следующие группы:

  • аномалии отхождения и миогенные компресии ПА – 34%;
  • тромбозы и атеросклеротические стенозы – 39,3%;
  • атеросклеротические стенозы в сочетании с вертеброгенными смещениями и сдавлениями – 57,3%.

Тщательное исследование диаметра и кровотока ПА в надключичной области, в костном канале и в области сосцевидного отростка позволяет дифференцировать окклюзию дистального отдела ПА от ее гипоплазии.

Ультразвуковыми критериями гипоплазии ПА явля‏ются величина диаметра сосуда на всем протяжении от 2,0 мм и менее и снижение скорости кровотока. Сосудисто-мозговая недостаточность может развиваться не только в случаях окклюзиру‏ющих поражений магистральных артерий, непосредственно участвующих в кровоснабжении мозга. Существует еще один возможный механизм, набл‏юдаемый преимущественно в ВББ и обусловленный позвоночно-подклю‏чичным синдромом oбкрадывания, вследствие окклю‏зии или стеноза ПКА (Subclavian Styll Syndrom – SSS).

Полный позвоночно-подключичный синдром обкрадывания развивается при окклюзии проксимального сегмента ПА. При ультразвуковом исследовании не регистрируется кровоток в проксимальном сегменте ПКА, а в дистальном отделе ПКА регистрируется коллатеральный тип кровотока. Дистальным отделом для ПА в ‎этом случае является система ПКА, периферическое сопротивление в которой выше, чем в вертебро-базилярной системе.

По ПА кровоток характеризуется исчезновением диастолической составля‎ющей скорости. Для выявлении SSS проводят пробу с реактивной гиперемией (RH). При локации (ПA) производят нагнетание воздуха в плечеву‎ю манжету на одноименной руке (давление должно быть>на 20–30 мм рт.ст. систолического давления на ‎этой же руке). Через 3 минуты производят быстрый сброс воздуха из манжеты. Увеличение скорости кровотока по ПА доказывает наличие SSS.

Таким образом, одним из достоинств метода является возможность дифференцировать окклюзи‏ю от критического стеноза исследуемой артерии, диагностировать множественные поражения и выявлять небольшие атеросклеротические бляшки. Хотелось бы надеяться на то, что дальнейшее совершенствование ультразвуковой аппаратуры расширит возможности У3-методов обследования пациентов, в частности, в диагностике осложненных атеросклеротических бляшек.

Ультразвуковая диагностика окклюзирующих поражений позвоночных артерий

По данным современных крупных международных исследований (STONE, Syst-Eur, NICS), в структуре сердечно-сосудистой патологии инсульты стали преобладать над инфарктами миокарда по частоте примерно на 30 %. Из всей цереброваскулярной патологии ишемия головного мозга составляет 80 %. Согласно реестру инсульта ежегодно острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) переносят 450 тыс. жителей России. Позвоночные артерии (правая и левая), относящиеся к вертебро-базиллярному бассейну, кровоснабжают задние отделы мозга и обеспечивают, по разным данным, около 15-30 % притока крови [1]. Дисциркуляция в системе позвоночных артерий (ПА) приводит к возникновению преходящих нарушений мозгового кровообращения (НМК), которые являются предвестником развития инсульта и способствуют формированию мелкоочаговых повреждений головного мозга. В течение года, при отсутствии адекватной терапии, в 75 % случаев преходящие НМК приводят к стойкому очагу ишемии в головном мозге и развитию клиники ОНМК.

Исследования последних 20 лет показали, что шейный спондилёз зачастую является причиной неврологических симптомов, в основе которых лежат сосудистые нарушения. Доказательством этому служит преходящий характер неврологической симптоматики, а также то, что они сопряжены с нарушениями нервной системы, анатомически расположенной, как правило, выше уровня шеи [2]. Отмечена прямая связь с движениями в шейном отделе (вращение, запрокидывание головы, резкие повороты шеи). В этих случаях встречаются головокружения и атаксия (приблизительно в 50 % наблюдений), зрительные расстройства (20 %), неожиданные падения (16 %), снижение слуха (1 %) [2]. Судя по клинической картине, эти симптомы при наличии шейного спондилёза могут быть результатом эпизодической ишемии ствола мозга, внутреннего уха и спинного мозга в верхнем грудном отделе, возникающей при сдавлении позвоночной артерии, так называемая «сосудистая гипотеза». Вестибулярные расстройства (головокружение и нистагм), по-видимому, провоцируются не одним изолированным фактором, например, вертебро-базилярной недостаточностью, или расстройствами шейного симпатического сплетения, или активностью проприорецепторов, а различной комбинацией этих событий [2]. Дисциркуляторные нарушения в вертебро-базиллярной системе, развивающиеся вследствие дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника, обозначают как синдром позвоночной артерии (СПА) [4]. Чаще всего вертебро-базилярная недостаточность обусловлена повреждением V2 сегмента ПА, проходящей в канале поперечных отростков шейных позвонков. Для возникновения нарушений в субокципитальном отделе ПА наибольшее значение имеют экстравазальные воздействия [5]. Механическое раздражение периартериального симпатического сплетения также приводит к спазму ПА [3]. Для определения уровня поражения вертебро-базиллярной системы существенное значение имеет оценка зависимости клинических проявлений от статокинетических нагрузок и поворотов головы [5]. На уровень поражения шейного отдела позвоночника указывает локальная болезненность при пальпации остистых отростков шейных позвонков [5]. При компрессии позвоночной артерии на уровне унковертебральных суставов и в отверстиях поперечных отростков С1-С2 позвонков выраженность симптоматики усиливается при поворотах головы в сторону. В то же время при нестабильности позвоночника выраженность симптоматики усиливает сгибание и разгибание за счет подвывихов верхних суставных отростков. Для всех больных было характерно преобладание субъективных жалоб над признаками очагового поражения, причем болевой компонент является преобладающим (боли носят при этом неприятную эмоциональную окраску) [5].

Таким образом, ведущей причиной возникновения вертебро-базиллярной недостаточности является стенозирующее поражение магистральных сосудов, среди других причин следует отметить врожденные аномалии позвоночных артерий (гипоплазия, патологическая извитость, недостаточное развитие анастомозов в области основания мозга), поражение мелких мозговых артерий (микроангиопатия на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета), сдавление позвоночных артерий патологически измененными шейными позвонками (при спондилезе, спондилолистезе, незначительных размеров остеофиты). Диагностически значимыми критериями при этом становятся данные ультразвукового исследования с дуплексным сканированием сосудов, транскраниальной допплерографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) [1], мультиспиральной компьютерной ангиографии (МСКТА), рентгенографического исследования. Существующие на сегодня способы диагностики экстравазальной компрессии ПА имеют ряд серьёзных ограничений, связанных с доступностью ряда методик, а также особенностями укладки пациентов и требованиями к положению больного при регистрации кровотока в интракраниальных отделах позвоночных артерий при проведении допплеровского исследования.

Цель исследования — оптимизировать методику ультразвукового исследования для повышения эффективности диагностики нарушений кровообращения в системе позвоночных артерий

Материал и методы исследования

За период с 2006 по 2010 годы нами обследовано 956 человек, у которых были выявлены изменения позвоночных артерий в различных сегментах. Количество мужчин составило 430 человек (43,93 %), количество женщин — 526 человек (56,07 %), возраст пациентов колебался от 18 до 74 лет (таблица).

Распределение наблюдавшихся пациентов по возрастным группам

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector