0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Ультразвуковая эластография в диагностике рака предстательной железы

эластография в дифференциальной диагностике рака предстательной железы

На правах рукописи





ПАНФИЛОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ЭЛАСТОГРАФИЯ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук








Москва 2011

Работа выполнена в ФГУ «Учебно-научный медицинский центр»

Управления делами Президента РФ (директор – д.м.н. А.М. Мкртумян).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Зубарев Александр Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Кармазановский Григорий Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор

Абалмасов Владимир Григорьевич

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук «Медицинский радиологический научный центр РАМН», г. Обнинск

Защита диссертации состоится « 25 » апреля 2011 года в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « » марта 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор З.С. Цаллагова


ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Рак предстательной железы (РПЖ) в настоящее время является одним из наиболее социально значимых онкологических заболеваний в мире. В США и некоторых странах Европы по показателям заболеваемости этот недуг вышел на первое место в структуре онкологической патологии у мужчин (Алексеев Б.Я. 2007, Аляев Г.Ю. 2009, Матвеев Б.П. 2009).

В России в 2007г. зарегистрировано 20 223 новых случая рака простаты, стандартизированный показатель заболеваемости в 2007г. составил 23,85 на 100 000 мужского населения, среднегодовой прирост – 7,29%. Высокие показатели смертности от РПЖ в России, во многом, объясняются неудовлетворительным качеством диагностики данной патологии на ранних стадиях. Так, в 2007г. IV стадия РПЖ, при которой уже не возможно проведение радикального лечения, выявлена у 19,8% больных, III – у 37,6% (Алексеев Б.Я. 2010, Чиссов В.И. 2009).

Особенностью РПЖ является длительное латентное течение болезни. Число мужчин, страдающих раком простаты, значительно превышает число диагностированных случаев. Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) и новейших методов визуализации, основой диагностики рака простаты, по-прежнему, остается морфологическое исследование (Алексеев Б.Я. 2010, Пушкарь Д.Ю 2008). Данная ситуация закономерно определяет интерес к совершенствованию традиционных диагностических технологий и поиску новых неинвазивных методов диагностики РПЖ.

Широко применяемое в урологической практике УЗИ предстательной железы (ПЖ) за последние годы претерпело значительные изменения. Технологический прогресс позволил улучшить возможности существующих диагностических ультразвуковых методик за счет инновационных технических решений, а так же революционных алгоритмов обработки получаемой информации (Аляев Г.Ю. 2009, Зубарев А.В. 2010).

Принципиально новые возможности в ультразвуковой диагностике РПЖ открывает эластография (ЭГ). Первые работы по изучению возможностей данной технологии появились в начале 90-х годов ХХ века (Garra B.S 1997, Lee F., 2001, Ophir J.M 1991). Сегодня «эластография» или «соноэластография» подразумевает специальную технологию визуализации тканей и органов, основанную на различии эластических свойств нормальных и патологических тканей и реализованную в ультразвуковых диагностических приборах (Анисимов А.В. 2009). Особый интерес представляет изучение возможностей ЭГ в ранней и дифференциальной диагностике РПЖ (Altman A.L 2001, Frausher F. 2007).

Несмотря на большое внимание исследователей, реальные возможности ЭГ в диагностике рака простаты изучены недостаточно. Место этой методики в комплексной диагностике РПЖ так же не определено. До настоящего времени не разработаны четкие эластографические критерии различных заболеваний простаты, а так же единая методика проведения соноэластогрфии, что и определило актуальность настоящей работы.

Цель исследования

Изучить возможности комплексного трансректального ультразвукового исследования с эластографией в дифференциальной диагностике рака предстательной железы.

Задачи исследования

  1. Разработать оптимальную технологию исследования предстательной железы методом ультразвуковой эластографии.
  2. Уточнить эхосемиотику и выработать основные качественные дифференциально-диагностические критерии доброкачественных и злокачественных изменений предстательной железы на основании особенностей их эластографических свойств.
  3. Определить информативность и место ультразвуковой эластографии в системе комплексного ультразвукового обследования пациентов с подозрением на рак предстательной железы, сформулировать показания для применения данного метода.


Научная новизна

• Обоснована целесообразность выполнения комплексного ультразвукового исследования с использованием новой технологии соноэластографии в диагностике РПЖ.

• Изучены качественные критерии соноэластографии в диагностике рака простаты.

• Впервые проведена сравнительная оценка информативности режима серой шкалы, ультразвуковой ангиографии, эластографии и комплексного ультразвукового исследования с применением соноэластографии.

• Диагностическая эффективность ультразвуковой эластографии показала целесообразность использования данной методики в качестве дополнения к традиционному обследованию простаты.

• Разработаны показания к включению эластографии в комплексное обследование предстательной железы.

Практическая значимость

Внедрение методики ЭГ в широкую клиническую практику позволит существенно улучшить распознавание природы патологических изменений предстательной железы. Ультразвуковая ЭГ, наряду с преимуществами традиционного УЗИ (скорость получения информации, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки), расширяет его диагностические возможности, поскольку позволяет получить качественно новую информацию о состоянии простаты, отображая эластические свойства тканей.

Изучение диагностических возможностей ультразвуковой эластографии у больных с подозрением на рак предстательной железы позволило разработать показания к включению данной методики в комплекс ультразвукового обследования с целью раннего выявления рака, что создает условия для своевременного и правильного выбора лечебной тактики.

Разработанная методика ультразвуковой эластографии с использованием качественных критериев оценки эластичности ткани обеспечивает получение ценной дополнительной диагностической информации при ТРУЗИ пациентов с подозрением на рак простаты. Применение предложенной классификации типов картирования эластографических изображений предстательной железы повышает эффективность эластографии в дифференциальной диагностике рака.

Данные исследования актуальны как для врачей ультразвуковой диагностики, так и для специалистов-урологов. Полученные результаты могут способствовать более быстрому внедрению в практику трансректальных ультразвуковых исследований новой ультразвуковой методики выявления рака предстательной железы – эластографии.

Положения, выносимые на защиту

  1. Ультразвуковая эластография является высокоинформативным и доступным методом исследования предстательной железы.
  2. Соноэластография позволяет получать ценную дополнительную информацию об эластических свойствах ткани предстательной железы.
  3. Комплексное трансректальное ультразвуковое исследование с применением методики эластографии обладает высокой дифференциально-диагностической ценностью, что делает целесообразным его использование в алгоритме обследования больных с подозрением на рак предстательной железы.


Апробация материалов диссертации и публикации

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики, отделений урологии, ультразвуковой диагностики, лучевой диагностики, лучевой терапии ФГУ «ЦКБ» и ФГУ «ОБП» Управления Делами Президента РФ 7 февраля 2011 года.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 4 Российских научных конференциях, на 4 международных научных конференциях, на 2 международных научных конгрессах.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 2 в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК МОиН РФ.

Реализация работы.

Результаты исследования внедрены и используются в работе кафедры лучевой диагностики Федерального государственного учреждения Учебно-научного медицинского центра Управления Делами Президента РФ при обучении ординаторов и аспирантов, а так же на циклах усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики Федерального государственного учреждения Учебно-научного медицинского центра Управления Делами Президента РФ, при чтении лекций и на практических занятиях.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и списка сокращений. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, 17 таблицами, 8 диаграммами. Список литературы включает 158 источников, из них 51 отечественных и 107 иностранных авторов.

Читать еще:  С чего начинать лечение простатита

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов комплексного трансректального ультразвукового исследования с применением соноэластографии 198 больных. Пациенты были обследованы в период с 2007г. по 2010г. на базе Учебно-научного медицинского центра Управления делами Президента РФ (Центральная клиническая больница с поликлиникой). Для выполнения поставленной цели нами были составлены и исследованы две группы больных.

В первую группу было включено 85 мужчин с верифицированными доброкачественными и злокачественными заболеваниями простаты. Целью создания данной группы явилось изучение эластографической семиотики различных состояний ПЖ и разработка типов картирования ткани простаты в эластографическом изображении. В данной группе пациентов нами было выделено две подгруппы.

I-А подгруппу составили 35 больных с верифицированным РПЖ различных стадий. Пациенты были осмотрены после установления диагноза по результатам биопсии простаты и на момент исследования не проходили лечения по поводу основного заболевания.

II-Б подгруппу составили 50 пациентов с доброкачественными заболеваниями простаты. При формировании данной подгруппы пациенты были подобраны таким образом, чтобы сравнительные данные (среднее значение возраста, объема предстательной железы) были сопоставимы с характеристиками больных первой А-подгруппы.

Вторая группа больных была создана с целью определения диагностической информативности ЭГ и возможностей методики в дифференциальной диагностике РПЖ. В данную группу вошло 113 мужчин с подозрением на рак простаты, направленных в урологическое отделение ЦКБ с поликлиникой УД Президента РФ для проведения трансректальной мультифокальной биопсии простаты под контролем УЗИ.

Сравнительные данные возраста, объема ПЖ и уровня ПСА в выделенных нами группах больных представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с заболеваниями ПЖ по возрасту, объему простаты, уровню ПСА

Ультразвуковая эластография в диагностике рака предстательной железы

Диагностика рака предстательной железы с помощью оценки жесткости различных типов ткани с использованием ультразвуковой эластометрии сдвиговой волной

П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, Г.Е. Крупинов, Т.М. Ганжа, А.В. Воробьев, И.С. Лумпов, Р.И. Семендяев

Кафедра урологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова; клиника урологии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Литература

1. Matveev V.B. Screening and early diagnosis of prostate cancer. Klinicheskaja onkourologija. M., 2011. 561–565. Russian (Матвеев В.Б. Скрининг и ранняя диагностика рака предстательной железы. Клиническая онкоурология. М., 2011. 561–565).

2. Boyle P., Maisonneuve P., Napalkov P. Incidence of prostate cancer will double by the year 2030: the argument for. Eur Urol. 1996;29(Suppl 2):3–9.

3. Rozner V.Je. The incidence of prostate cancer in the Khabarovsk krai. The ways of prevention. Tomsk, 2012. 23 p. Russian (Рознер В.Э. Заболеваемость раком предстательной железы в Хабаровском крае. Пути профилактики. Томск, 2012. 23 с.).

4. Graif T., Loeb S., Roehl K.A. et al. Under Diagnosis and Over Diagnosis of Prostate Cancer. J Urol. 2007;178(1):88–92. doi:10.1016/j.juro.2007.03.017.

5. Pelzer A.E., Bektic J., Akkad T., et al. Under Diagnosis and Over Diagnosis of Prostate Cancer in a Screening Population With Serum PSA 2 to 10 ng/ml. J Urol. 2007;178(1):93–97. doi:10.1016/j.juro.2007.03.021.

6. Zykin B.I., Postnova N.A.,Medvedev M.E. Elastography: method’s anatomy. Promenevadiagnostika, promenevaterapija. 2012;2(3):107–113. Russian (Зыкин Б.И., Постнова Н.А., Медведев М.Е. Эластография: анатомияметода. Променевадiагностика, променеватерапiя. 2012;2(3):107–113).

7. Sarvazyan A.P., Rudenko O.V., Swanson S.D., Fowlkes J.B., Emelianov S.Y. Shear wave elasticity imaging: a new ultrasonic technology of medical diagnostics. Ultrasound Med Biol. 1998;24(9):1419–1435.

8. Ferraioli G., Tinelli C., Dal Bello B. et al. Accuracy of real-time shear wave elastography for assessing liver fibrosis in chronic hepatitis C: a pilot study. Hepatology. 2012;56(6):2125–2133. doi:10.1002/hep.25936.

9. Correas J.-M., Tissier A.-M., Khairoune A. et al. Prostate Cancer: Diagnostic Performance of Real-time Shear-Wave Elastography. Radiology. 2015;275(1):280–289. doi:10.1148/radiol.14140567.

Ультразвуковая эластография в диагностике рака предстательной железы

Эластография в диагностике рака простаты

Как известно, рак предстательной железы (РПЖ) остается одной из главных проблем урологических больных. Ежегодно отмечается прирост уровня заболеваемости, как в странах Европы, так и в РФ. В мире ежегодно регистрируется до 400 тыс. случаев заболевания РПЖ, а в РФ – около 15 тыс. Внедрение скрининговых методов (ТРУЗИ, гистосканирование, ПСА), безусловно, повысило выявляемость РПЖ. Однако остается большой процент отрицательных результатов пункционной биопсии простаты у пациентов с высоким риском выявления РПЖ, в связи с чем по всему миру происходит разработка и освоение новых методов диагностики, улучшающие визуализацию опухолевых изменений в ткани простаты (гистосканирование, МРТ), которые улучшают информативность биопсии простаты и, следовательно, выявляемость РПЖ. Одним из таких методов является ультразвуковая эластография сдвиговой волной (УЗЭСВ).

Общие сведения

Термин «эластография» был предложен впервые в 1991 г. врачами из Хьюстона. В основу метода положен модуль Юнга (английский физик XIX в.) (рис. 1), характеризующийся способностью сопротивления мягких тканей в ответ на оказанную на них упругую деформацию. Модуль Юнга был представлен двумя вариантами расчета: Е = а/е или Е = 3рС2, в соответствии с которыми были представлены со временем два варианта эластографии. Первый – компрессионная эластография и в последующем УЗЭСВ. В первом методе, основанном на уравнении Е = а/е, упругость является отношением величины компрессии к относительной деформации ткани, на которую было оказано воздействие. Второе уравнение Е=3рС2 позволяет нам уже произвести расчет модуля Юнга по скорости прохождения сдвиговой волны через исследуемые ткани. Компрессионная эластография стала широко использоваться в исследованиях печени, молочных желез, также начали проводиться работы по изучению других органов и систем с помощью данного метода. Однако ввиду того, что при данной методике получали только качественную оценку тканей (цветное картирование), метод нельзя было отнести к высокоинформативным.

Второй вариант – УЗЭСВ, позволяющий производить расчет эластичности исследуемой ткани, стал более дискутабельным. Физически сдвиговая волна представляет собой поперечную волну, генерируемую ультразвуковым датчиком, проходящую перпендикулярно самой УЗ волне. По скорости ее прохождения происходит количественная оценка участка ткани. Единицей измерения принято kPa. В данный момент существует два типа генерации сдвиговой волны – механический и электронный. Механический используется в системе Fibroscan (фирма Echosens, Франция). Данная система положила начало эре сдвиговой волны и была впервые разработана в 2003 г. только для исследования патологии печени. Принцип основан на механических ударах штифта УЗ системы по межреберью в проекции правой доли печени, после чего с помощью ультразвуковой программы происходит оценка скорости прохождения созданной волны (рис. 2).

В 2009 г. были разработаны УЗ системы с электронной генерацией сдвиговой волны. Одними из первых данный принцип разработали две компании: Siemens (Германия) и Philips (Нидерланды). Данная методика стала активно внедряться в клиническую практику и прекрасно зарекомендовала себя. В настоящий момент уже проведены исследования, а также разработаны показания к применению УЗЭСВ.

Области использования УЗЭСВ в медицине

  • Диагностика заболеваний печени, связанных с изменением структуры (гепатиты различной этиологии, фиброз печени, жировой гепатоз, цирроз), является альтернативой исследованию печени с использованием фиброскана. Технология эластографии сдвиговой волны позволяет проводить прицельную оценку жесткости печени с определением стадии фиброза.
  • При заболеваниях молочных желез (кисты молочных желез, фиброаденома, фиброзно-кистозная мастопатия). Используется как скрининг очаговой патологии и диагностика рака молочной железы на ранних операбельных стадиях, при которых возможно провести органосохраняющее лечение.
  • При заболеваниях щитовидной железы (узловой зоб, гипертиреоз, диффузные изменения, аутоиммунный тиреодит, рак).
  • Исследование органов малого таза у женщин с оценкой жесткости тканей, позволяющей проводить дифференциальный диагноз между различного рода узловыми образованиями (миома матки, узловая форма аденомиоза, липома, саркома), не прибегая к инвазивным методам диагностики (диагностическая лапароскопия, гистероскопия).
  • В урологии метод УЗЭСВ неоднократно применялся, и тому есть подтверждение в литературе. Однако четких данных по показателям и значениям при различных типах исследуемых тканей (при исследовании предстательной железы и почки) на данный момент не представлено.
Читать еще:  Радикальная простатэктомия в лечении рака простаты

Наш опыт

В клинике Первого МГМУ им. И.М. Сеченова исследование проводилось на ультразвуковой системе Aixplorer, (SuperSonic Imagine, Франция). До ноября 2015 г. выполнено 152 исследования больных раком предстательной железы и с подозрением на рак простаты с применением сдвиговой волны. Отличие данной системы от предыдущих заключается в одномоментной оценке как стандартного В-режима, так и цветного картирования и непосредственно количественной оценки ткани (Shear Wave Elastography, SWE). Стоит отметить, что после разработки система вызвала активный интерес среди врачей и специалистов ультразвуковой диагностики. Количественная оценка в системе представлена так называемыми точками Q-box, которые можно располагать в режиме реального времени на исследуемой области (максимально до четырех в одном УЗ срезе). Каждая такая точка имеет свой радиус исследования, который также можно изменять. В пределах одного радиуса исследования мы получаем числовое значение эластичности ткани (Е, которое измеряется в kPa, или м/с). Каждое значение эластичности предоставляется системой в трех вариантах: максимальное, среднее и минимальное. Учитывая возможность одновременной оценки как режима SWE, так и стандартного режима мы способны уже на этапе исследования проводить более точную оценку необходимой нам области ткани. Ультразвуковая система представлена всеми стандартными датчиками, что позволяет проводить исследования различными способами, однако есть и некоторые трудности. Сдвиговая волна имеет пороговое расстояние генерации до 10 см максимально, т.е. после данного значения мы либо не наблюдаем распространения волны, либо не имеем возможности его оценки. Данный аспект затруднял исследования почек у тучных людей.

Цель исследования в нашей клинике

На данном этапе исследования нами выбрана оценка эластичности ткани предстательной железы. Были поставлены цели определить информативность УЗЭСВ в диагностике рака предстательной железы; сравнить УЗЭСВ с другими широко используемыми методами диагностики рака простаты – ТРУЗИ и ЦДК, МРТ, гистосканированием; определить значения жесткости для различных типов ткани предстательной железы.

Материалы и методы

В исследование вошли 152 пациента, которые были поделены на группы: 1-я группа – 77 больных с подозрением на рак (мужчины от 40 лет с PSA больше 4,0 нг/мл). Всем пациентам выполнялись УЗЭСВ, гистосканирование, а затем биопсия простаты (проспективное слепое исследование). 2-я группа – 32 пациента с верифицированным раком (ретроспективное исследование), которым в последующем выполнялось оперативное лечение в обьеме простатэктомии. У этих больных оценивались и послеоперационные морфологические результаты. 3-я группа – контрольная, состоящая из 43 здоровых мужчин от 25 до 35 лет.

Исследование основывалось на трансректальных эхограммах, путем шести измерений Q-box (по три из каждой доли, по сегментам от основания до апекса, соответствующих зонам биопсии). Единицей измерения было принято среднее значение kPa (Емean). Таким образом, мы получали шесть точек измерения эластичности в предстательной железе, совпадающие с местом пункционной биопсии простаты, что позволяло правильно оценивать результаты. Основным критерием информативности метода являлись результаты биопсии и морфологические результаты после простатэктомии.

Результаты

В 1-й группе у 19 больных при биопсии выявлена гиперплазия простаты. При эластометрии максимальное значение эластичности ткани составило 43kPa (рис. 3), в то время как при эластометрии у трех пациентов определялись участки простаты с повышенной жесткостью ткани до 60 kPа. У 58 пациентов верифицирован рак в зонах с повышенной эластичностью ткани (Еmean – более 58 kPa), результаты совпали с данными гистосканирования. Стоит отметить, что у 10 пациентов с диагностированной гиперплазией в В-режиме определялись участки пониженной эхоплотности в периферических отделах, не выявляемые при эластометрии как подозрительные (эластичность – менее 23,4 kPa). 28 пациентам выполнялась магнитно-резонансная томография. Совпадение данных с эластографией составило 80%.

У 32 пациентов 2-й группы послеоперационное морфологическое заключение подтвердило наличие рака в тех зонах, где эластичность ткани составила 53 kPa и выше (максимально 200 kPa) (рис. 4). По данным магнитно-резонансной томографии, выполненной 17 больным, совпадение данных составило 88%.

3-я группа – 43 пациента с нормальной простатой. По данным УЗЭСВ, максимальное значение эластичности составляет 23,4 kPa (рис. 5).

На основе 1-й группы пациентов нами выявлены ложно-положительные и ложноотрицательные результаты. При оценке ложноотрицательных результатов все пациенты относились к низкому онкологическому риску стадии Т1, Gl 0

Трансректальная ультразвуковая диагностика местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии

MySono-U6

Легкость и удобство в новом объеме.
У постели пациента, в операционной или на спортивной площадке — всегда готов к использованию.

Введение

Рак предстательной железы является одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований [1]. В структуре онкологических заболеваний у мужчин рак предстательной железы занимает третье место после рака легких и желудка. В последние годы отмечается быстрый рост заболеваемости рака предстательной железы, достигающий в среднем 3% за год [2]. Смертность от рака предстательной железы, как и заболеваемость, связана с возрастом. Диагностика рака предстательной железы на ранних стадиях процесса имеет определенные трудности, так как при небольших поражениях предстательной железы, когда объем опухоли не превышает 1 см³ и она не обладает инфильтрирующим ростом, редко наблюдаются выраженные клинические проявления заболевания и отсутствуют симптомы интоксикации. Из-за отсутствия специфичных симптомов злокачественные опухоли простаты часто распознаются на стадии генерализации процесса, и от 60 до 80% пациентов c раком предстательной железы при первичном обращении уже имеют отдаленные метастазы [3]. В то же время по результатам аутопсий обнаруживается значительное количество клинически не диагностированных очагов злокачественного перерождения предстательной железы, которые выявляются у 15-30% мужчин старше 50 лет и у 80% мужчин в возрасте старше 80 лет [4]. В последнее время большое внимание обращают на изучение роли ангиогенеза в развитии и прогрессировании рака предстательной железы. Как правило, плотность сосудов значительно больше в предстательной железе, пораженной раком. Адекватное кровоснабжение является необходимым для обеспечения растущей опухоли питательными веществами [5].

Благодаря прогрессу в области оперативной урологии и появлению реальных шансов на проведение радикального хирургического лечения диагностика рака предстательной железы в доклинической стадии на современном этапе приобрела особую актуальность. Радикальная простатэктомия выполняется в тех случаях, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет не менее 10 лет. Это обусловлено тем, что радикальная простатэктомия связана с возможностью достаточно серьезных осложнений как в раннем послеоперационном периоде (большая кровопотеря ввиду высокой травматичности операции), так и в отдаленные сроки (стриктуры везикуло-уретрального анастомоза, нарушение мочеиспускания, импотенция) [6]. В связи с этим радикальная простатэктомия, как правило, используется только при раке предстательной железы в стадиях T1NOM0, T2N0M0, реже T3N0M0, в возрасте до 70 лет и при простатическом сывороточном антигене (ПСА) менее 20 нг/мл.

Как один из основных радикальных методов лечения, простатэктомия при адекватном выполнении обеспечивает наиболее высокую продолжительность жизни: 10-летняя выживаемость составляет от 75 до 94%, 15-летняя — 60-70% [7]. Отдаленные результаты операции зависят от точности дооперационного стадирования. И в то же время острой проблемой остается занижение во время клинического обследования реальной степени распространения опухолевого процесса. Например, при резекции по краю опухоли, позитивные хирургические края после радикальной простатэктомии отмечаются у 15-40% пациентов с локализованным раком предстательной железы, включая не пальпируемые опухоли [8]. Окончательный ответ о степени распространения опухоли дает послеоперационное гистологическое исследование удаленного препарата. По данным разных авторов, ранние рецидивы заболевания после радикальной простатэктомии возникают крайне редко и могут появляться не ранее чем через 36-39 мес [9]. Однако при сумме Глисона больше 8, в случаях капсулярной перфорации, наличии позитивного хирургического края, при инвазии опухоли в семенные пузырьки или в шейку мочевого пузыря возможно рецидивирование опухоли и в более ранние сроки. Необходимо отметить, что наибольший риск развития рецидива заболевания через 3 года после радикальной простатэктомии наблюдается у пациентов с высоким отношением числа морфологически позитивных биопсий к общему числу биопсий [10].

Читать еще:  Сосудистый криз симптомы лечение причины заболевания

Практически важной проблемой онкоурологии остается выявление ранних рецидивов рака предстательной железы после произведенных операций радикальной простатэктомии, так как результаты дальнейшего лечения и продолжительность жизни во всех случаях зависят от своевременной диагностики возможного местного рецидива опухоли. В настоящее время она осуществляется главным образом при помощи пальцевого исследования и на основе определения уровня простатического сывороточного антигена. Общепризнанным фактом является диагностическая ценность повышения простатического сывороточного антигена после радикальной простатэктомии как индикатора наличия продолженного роста. Однако из этого не следует, является ли причиной повышения местный продолженный рост или это проявление метастатического поражения. Согласно международным правилам, контрольные исследования простатического сывороточного антигена рекомендуется проводить 1 раз в 3 мес. в течение первого года после радикальной простатэктомии и далее не реже 1 раза в 6 мес. Поскольку известно, что простатический сывороточный антиген все же не является специфически-опухолевым маркером, ряд клиницистов предпочитает сочетать определение простатического сывороточного антигена с трансректальным ультразвуковым исследованием (ТРУЗИ) ложа предстательной железы. После выполнения пункционной биопсии из подозрительного участка и подтверждения рецидива заболевания пациенту, как правило, проводят комплексное лучевое и химиотерапевтическое лечение или гормонотерапию.

В целях диагностики рака предстательной железы и ранних рецидивов после радикальной простатэктомии используют новейшие лучевые технологии, такие как спиральная компьютерная томография (СКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), обладающие высокой диагностической эффективностью, особенно в случаях с применением контрастных веществ.

Однако использование ТРУЗИ в целях диагностики рака предстательной железы и выявлении ранних рецидивов после радикальной простатэктомии выгодно отличает его от других лучевых методов исследования простотой выполнения, возможностью многократного повторения и необременительностью для пациента, что обеспечивают ему приоритет среди других методов визуализации [11].

На современном этапе с внедрением в клиническую практику ультразвуковых аппаратов с компьютерной обработкой томо-графических срезов открылись принципиально новые возможности диагностики мелких образований. Использование внутриполостных датчиков, применение новых способов оценки изображения и специальных программ исследования с последующей обработкой результатов сканирования позволяет получать качественные трехмерные виртуальные изображения с высокой тканевой специфичностью. Одновременное сложение различных режимов УЗИ с применением энергетического картирования позволяет достаточно просто и с высокой точностью оценить васкуляризацию ложа предстательной железы и зону везико-уретрального анастомоза. Режим энергетического допплера с трехмерной реконструкцией изображения позволяет визуализировать мелкие сосуды, ход которых перпендикулярен ультразвуковому лучу.

Опухолевые сосуды отличаются от нормальных патологическим ветвлением, извитым ходом, и такой тип рисунка получил название «дезорганизованного», что хорошо видно при использовании УЗ-методики трехмерной ангиографии [11]. Степень васкуляризации опухоли тесно связана с ее способностью к быстрому росту и метастазированию.

Целью настоящего исследования было определение возможностей ТРУЗИ с использованием ЭК и трехмерной УЗ-ангиографии в диагностике местного рецидива рака предстательной железы.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 26 пациентов с диагнозом рак предстательной железы в возрасте от 52 до 73 лет (средний возраст 62,5 года), которым в последние 3 года была проведена радикальная простатэктомия. Предоперационный уровень простатического сывороточного антигена составлял от 1,7 нг/мл до 30 нг/мл (средний уровень 15,8 нг/мл). В соответствии с TNM-классификацией были клинически диагностированы стадии T1N0M0 у 2 больных, T2N0M0 у 24 (Т2а — 20 чел., Т2b — 2 чел., Т2с — 1) (см. таблицу).

Категория ТКлиническаяПологоана-
томическая
ПСА до операции
Т221,7-2,5
Т20151,7-20,0
Т263,2-23,0
Т1112,1
Т
Т116

Исходно всем 26 пациентам было выполнено как стандартное серошкальное ТРУЗИ, так и трехмерная УЗ-ангиография. У всех до операции наблюдалась асимметрия васкуляризации предстательной железы и/или «дезорганизованный» тип сосудистого рисунка, причем у 8 человек из 26 опухоли были изоэхогенными. По результатам радикальной простатэктомии у 5 на основе гистологического исследования удаленного препарата был обнаружен позитивный хирургический край, у одного пациента выявлено прорастание опухоли в семенные пузырьки.

После проведенной радикальной простатэктомии все пациенты находились под динамическим наблюдением, каждый месяц у них определяли уровень простатического сывороточного антигена и каждые 3 месяца выполняли ТРУЗИ в режиме серой шкалы и с использованием ЭК и с трехмерной ангиографией. Дополнительно ряду пациентов при подозрении на прогрессирование заболевания были выполнены спиральная компьютерная томография (СКТ) органов малого таза и сциниграфия скелета.

Было отмечено, что через 3 месяца уровень ПСА у всех пациентов не превышал 0,1-0,2 нг/мл.

Ультразвуковое исследование проводили на цифровом ультразвуковом аппарате SA-8800 фирмы MEDISON с использованием конвексного внутриполостного датчика с частотой 7,5 МГц. Выполнялось ТРУЗИ в режиме серой шкалы с использованием ЭК и последующим построением трехмерного изображения, при котором оценивали состояние ложа предстательной железы, состояние везико-уретрального анастомоза и окружающих тканей при продольном и поперечном сканировании (рис. 1). В процессе исследования получали томографические изображения, позволяющие наилучшим образом оценить анатомические детали. В целях улучшения качества изображения в режиме энергетического картирования использовали различные алгоритмы обработки информации и подбирали соответствующие режимы — прозрачной, поверхностной, световой визуализации или их совмещение. В процессе анализа изображений при обнаружении зоны патологической васкуляри-зации судили о начальных признаках местного рецидива.

Рис. 1. Везико-уретральный анастамоз, 1 мес. после радикальной простатэктомии, продольный срез.

Результаты исследования

В течение времени наблюдения у 10 пациентов определялось увеличение уровня ПСА более 0,2 нг/мл (0,58-28 нг/мл). Было проведено комплексное обследование, включающее: пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ ложа ГОК, СКТ органов малого таза, сцинтиграфию скелета.

На основании клинических признаков и при пальцевом ректальном исследовании рецидив рак предстательной железы был заподозрен у одного пациента. В этом случае пальпировался участок уплотнения. При СКТ органов малого таза патологическое образование в области ложа предстательной железы с прорастанием задней стенки мочевого пузыря было выявлено у 1 пациента. В другом случае у 1 пациента было выявлено метастатическое поражение костей.

При ТРУЗИ в режиме серой шкалы образования солидной структуры в области утолщенного везикоуретрального анастомоза или за задней стенкой мочевого пузыря определялись у 6 пациентов. У 3 пациентов эти образования характеризовались как гипоэхогенные (рис. 2). В 2 других случаях как изоэхогенные и в одном визуализировалось образование смешанной эхогенности с инвазией в стенку мочевого пузыря (рис. 3).

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector