0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

611 стандарт обследования и лечения при бронхоэктатической болезни

611 стандарт обследования и лечения при бронхоэктатической болезни

Сущность заболевания — расширение просвета сегментарных и субсегментарных бронхов, нарушение их дренажной функции, воспалительнык изменения в стенке бронха и окружающей легочной ткани.

При поступлении больного с подозрением на бронхоэктазии определить:

1. В анамнезе: пневмония, перенесенная до года; инородное тело бронхов, туберкулез, деструкция легких. Характерны частые обострения воспалительного процесса в легких, особенно весной и осенью.

2. Общие симптомы: кашель с гнойной мокротой по утрам, кровохарканье, слабость, потливость, снижение работоспособности.

3. Местно: западение и отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании; притупление над зоной поражения; жесткое дыхание и хрипы в зоне бронхоэктазии.

4. Рентгенологически: легочного рисунка, его деформация, перибронхиальный склероз, склероз и цирроз легочной ткани.

4.1. Бронхография (основной метод подтверждения диагноза) производится под местной анестезией. Сульфоиодол или водорастворимый контраст, смешанный с крахмалом вводится через назотрахеальный катетер.

5. ФБС — для оценки степени выраженности эндобронхита, санация бронхиального дерева и забора мокроты для посева и антибиограммы.

6.1. Консервативное (показано всем больным при обострении гнойного процесса) включает:

6.1.1. антибиотикотерапию (внутримышечный и внутривенный путь введения) коротким (5-7 дм) курсом с учетом антибиограммы;

6.1.2. интрахеальное введение антибиотиков 2 раза в день с помощью гортанного шприца;

6.1.3. санационные бронхоскопии 2 раза в неделю с аспирацией мокроты промыванием бронхов физ.раствором, введением антибиотиков и при вязкой мокроте — муколитиков.

6.1.4. При бронхоспазме — ингаляции бронхолитиков и экстракта лекарственных трав (эвкалипт, ромашка и др.).

6.1.5. Массаж грудной клетки и лечебная гимнастика.

6.1.6. Иммунотерапия (см. стандарт 1.5).

6.1.7. Санаторно-курортное лечение в период ремиссии.

7. Хирургическое лечение показано при частом кровохаркании и обострениях воспалительного процесса с признаками гнойной интоксикации чаще двух раз в году.

7.1. Радикальная операция возможна при поражении не более 11 бронхолегочных сегментов и проводится под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов.

7.2. Принципы оперативного вмешательства:

7.2.1. доступ — передне-боковой в 4-5 межреберье;

7.2.2. резекция всех (по данным бронхографии) измененных сегментов с раздельной обработкой элементов корня легкого;

7.2.3. тщательная герметизация оставшейся легочной ткани с контролем «пробулькивания» через раствор фурацилина;

7.2.4. установка дренажей во 2 и 8 межреберье.

7.3. Послеоперационное ведение см. стандарт 6.1.

6.12. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

Рак легкого классифицируется как центральный (исходящий из долевых и сегментарных бронхов) и периферический (из малых бронхов).

При подозрении на рак легкого определить следующие признаки.

1. В анамнезе: курение, травма легочной ткани, хронический бронхит.

2. Общие симптомы: кашель сухой, иногда с мокротой, примесью крови, боли в грудной клетке, лихорадка, похудание.

3. Местно: притупление над легкими или в костодиафрагмальном синусе; ослабление дыхания над участком или всем легким.

4. Результаты пальпации подмышечных, надключичных, приколенных лимфоузлов обязательна.

5. Рентгенологически: тень в периферической части или в корне легкого, участки гиповентиляции или ателектазы сегмента или доли легкого. Увеличенные лимфоузлы средостения и наличие жидкости в плевральной полости;

5.1. при томографии: сужение или обтурация бронхов опухолью, наличие полости распада в центре опухоли или в прилежащей легочной ткани.

6. ФБС — при центральном раке определить локализацию, распространенность процесса, произвести биопсия опухоли;

6.1. при наличии периферической тени в легом (подозрение на периферический рак) — чрезбронхиальная биопсия легкого под рентген-контролем;

6.1.1. гистологическая верификация процесса обязательна (!). При отсутствии гистологического подтверждения проводить биопсию повторно;

6.1.2. при подозрении на периферическую опухоль у больного с плевритом — торакоскопия.

6.1.3. при поражении нижнего средостения — чрезбронхиальная биопсия; при поражении верхнего средостения — медиастиноскопия с биопсией.

6.2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства для установления метастазов или первичной опухоли;

6.2.1. Сцинтиграфия — при подозрении на МТС в кости.

6.2.2. КТ головного мозга — при подозрении на МТС.

7.1. Операция под эндотрахеальным наркозом.

7.2. При центральном расположении опухоли — пульмонэктомия, при периферической опухоли — удаление доли;

7.2.1. во всех случаях — удалением лимфатических узлов средостения.

7.3. Противопоказания к операции: 4 стадия заболевания (неудалимые МТС, прорастание в соседние органы), ИБС, декомпенсированные поражения других систем.

7.4. Ведение послеоперационного периода см. стандарт 6.1.

7.5. Химио- и гамматерапия целесообразна при железистых и недифференцированных формах рака легкого, при неоперабельном раке без признаков распада опухоли, а также после радикальных операций.

6.11. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Сущность заболевания — расширение просвета сег-

ментарных и субсегментарных бронхов, нарушение их дренажной функции, воспалительнык изменения в стенке

бронха и окружающей легочной ткани.

6. ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

При поступлении больного с подозрением на бронхоэктазии определить:

1. В анамнезе : пневмония, перенесенная до года; инородное тело бронхов, туберкулез, деструкция легких. Характерны частые обострения воспалительного процесса в легких, особенно весной

2. Общие симптомы : кашель с гнойной мокротой по утрам,

кровохарканье, слабость, потливость, снижение работоспособности.

3. Местно : западение и отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании; притупление над зоной поражения; жесткое дыхание и хрипы в зоне бронхоэктазии.

4. Рентгенологически : легочного рисунка, его деформация, перибронхиальный склероз, склероз и цирроз легочной ткани.

4.1. Бронхография ( основной метод подтверждения диагноза )

производится под местной анестезией. Сульфоиодол или водорастворимый контраст, смешанный с крахмалом вводится через назотрахеальный катетер.

5. ФБС — для оценки степени выраженности эндобронхита,

санация бронхиального дерева и забора мокроты для посева и антибиограммы.

6.1. Консервативное (показано всем больным при обострении гнойного процесса) включает:

6.1.1. антибиотикотерапию (внутримышечный и внутривенный путь введения) коротким (5-7 дм) курсом с учетом антибиограммы;

6.1.2. интрахеальное введение антибиотиков 2 раза в день

с помощью гортанного шприца;

6.1.3. санационные бронхоскопии 2 раза в неделю с аспирацией мокроты промыванием бронхов физ.раствором, введением антибиотиков и при вязкой мокроте — муколитиков.

6.1.4. При бронхоспазме — ингаляции бронхолитиков и экстракта лекарственных трав (эвкалипт, ромашка и др.).

6.1.5. Массаж грудной клетки и лечебная гимнастика.

6.1.6. Иммунотерапия (см. стандарт 1.5 ).

6.1.7. Санаторно-курортное лечение в период ремиссии.

7. Хирургическое лечение показано при частом кровохаркании и обострениях воспалительного процесса с признаками гнойной интоксикации чаще двух раз в году.

7.1. Радикальная операция возможна при поражении не более 11 бронхолегочных сегментов и проводится под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов.

7.2. Принципы оперативного вмешательства:

7.2.1. доступ — передне-боковой в 4-5 межреберье;

7.2.2. резекция всех (по данным бронхографии) измененных сегментов с раздельной обработкой элементов корня легкого;

тщательная герметизация оставшейся легочной ткани

«пробулькивания» через раствор фурацилина;

134 стандарты диагностики и тактики в хирургии

7.2.4. установка дренажей во 2 и 8 межреберье.

7.3. Послеоперационное ведение см. стандарт 6.1 .

6.12. СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО

Рак легкого классифицируется как централь-

ный (исходящий из долевых и сегментарных брон-

хов) и периферический (из малых бронхов).

При подозрении на рак легкого определить следующие -при знаки.

1. В анамнезе: курение, травма легочной ткани, хронический бронхит.

2. Общие симптомы : кашель сухой, иногда с мокротой, при-

месью крови, боли в грудной клетке, лихорадка, похудание.

3. Местно: притупление над легкими или в костодиафрагмальном синусе; ослабление дыхания над участком или всем легким.

4. Результаты пальпации подмышечных, надключичных, приколенных лимфоузлов обязательна.

5. Рентгенологически : тень в периферической части или в

корне легкого, участки гиповентиляции или ателектазы сегмента или доли легкого. Увеличенные лимфоузлы средостения и наличие жидкости в плевральной полости;

5.1. при томографии: сужение или обтурация бронхов опухолью, наличие полости распада в центре опухоли или в прилежащей легочной ткани.

6. ФБС — при центральном раке определить локализацию, распространенность процесса, произвести биопсия опухоли;

6.1. при наличии периферической тени в легом(подозрение на периферический рак) — чрезбронхиальная биопсия легкого под рентген-контролем;

6.1.1. гистологическая верификация процесса обязательна

(!). При отсутствии гистологического подтверждения проводить биопсию повторно;

6.1.2. при подозрении на периферическую опухоль у больного с плевритом — торакоскопия.

6.1.3. при поражении нижнего средостения — чрезбронхиальная биопсия; при поражении верхнего средостения — медиастиноскопия с биопсией.

6.2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства для установления метастазов или первичной опухоли;

6.2.1. Сцинтиграфия — при подозрении на МТС в кости.

6.2.2. КТ головного мозга — при подозрении на МТС.

6. ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

7.1. Операция под эндотрахеальным наркозом.

7.2. При центральном расположении опухоли — пульмонэктомия, при периферической опухоли — удаление доли;

7.2.1. во всех случаях — удалением лимфатических узлов средостения.

7.3. Противопоказания к операции: 4 стадия заболевания (неудалимые МТС, прорастание в соседние органы), ИБС, декомпенсированные поражения других систем.

7.4. Ведение послеоперационного периода см. стандарт 6.1 .

7.5. Химио- и гамматерапия целесообразна при железистых и

недифференцированных формах рака легкого, при неоперабельном раке без признаков распада опухоли, а также после радикальных операций.

Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни

Стандарт специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 28.12.2012 N 1596н

СТАНДАРТ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПРИ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Категория возрастная: взрослые, дети

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Читать еще:  Болезнь шейермана мау что это симптомы и лечение

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 28

J47 Бронхоэктатическая болезнь [бронхоэктаз]

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Осмотр (консультация) врачом-

Прием (осмотр, консультация)

Прием (осмотр, консультация)

Прием (осмотр, консультация)

Прием (осмотр, консультация)

Прием (осмотр, консультация)

Прием (осмотр, консультация)

Прием (осмотр, консультация)

Лабораторные методы исследования

Проведение реакции Вассермана

Определение антигена к вирусу

гепатита B (HBsAg Hepatitis B

Определение антител классов

M, G (IgM, IgG) к вирусному

гепатиту C (Hepatitis C

Определение антител классов

M, G (IgM, IgG) к вирусу

иммунодефицита человека ВИЧ-1

(Human immunodeficiency virus

Определение антител классов

M, G (IgM, IgG) к вирусу

иммунодефицита человека ВИЧ-2

(Human immunodeficiency virus

мазков мокроты на

исследование мокроты на

аэробные и факультативно-

мокроты на грибы рода

аспергиллы (Aspergillus spp.)

Общий (клинический) анализ

Анализ крови биохимический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

водородных ионов (pH) крови

Исследование уровня буферных

веществ в крови

Взятие крови из артерии

Исследование уровня кислорода

Определение степени насыщения

углекислого газа в крови

дыхательных объемов и потоков

объемов с применением

Очаговая проба с туберкулином

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Суточное наблюдение врачом-

Прием (осмотр, консультация)

врача по лечебной физкультуре

Ежедневный осмотр врачом-

педиатром с наблюдением и

уходом среднего и младшего

медицинского персонала в

Прием (осмотр, консультация)

Ежедневный осмотр врачом-

пульмонологом с наблюдением и

уходом среднего и младшего

медицинского персонала в

Ежедневный осмотр врачом-

терапевтом с наблюдением и

уходом среднего и младшего

медицинского персонала в

Осмотр (консультация) врача-

Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним

(начальным) профессиональным образованием

Лабораторные методы исследования

препарата тканей трахеи и

препарата тканей нижних

водородных ионов (pH) крови

Исследование уровня альфа-1-

антитрипсина в крови

Исследование уровня буферных

веществ в крови

Исследование уровня кислорода

Определение степени насыщения

углекислого газа в крови

Определение антител к грибам

рода аспергиллы (Aspergillus

(IgA, IgM, IgG) в крови

мазков мокроты на

исследование мокроты на

на микобактерии туберкулеза

легочной ткани на

исследование мокроты на

аэробные и факультативно-

жидкости на аэробные и

Общий (клинический) анализ

Анализ крови биохимический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

органов грудной полости

томография грудной полости

органов грудной полости с

грудной полости с

мультипланарной и трехмерной

дыхательных объемов и потоков

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения,

требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Ангиография легочной артерии

Биопсия трахеи, бронхов при

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской

Лечебная физкультура при

нормо- или гипобарическая)

при заболеваниях легких

Массаж грудной клетки

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

и других средств

4. Кровь и ее компоненты

Наименование компонента крови

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Основной вариант стандартной диеты

Вариант диеты с повышенным количеством белка

(высокобелковая диета (т))

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст. 6724; 25.06.2012, N 26, ст. 3442)).

Бронхоэктатическая болезнь — Диагностика

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Физикальное исследование легких выявляет:

  • притупление перкуторного звука в области поражения (выраженность этого признака зависит от величины и количества бронхоэктазов, от обширности инфильтративно-фиброзных изменений в прилегающей паренхиме легких; единичные небольшие бронхоэктазы притупления перкуторного звука не дают). При развитии эмфиземы легких появляется коробочный оттенок перкуторного звука;
  • аускулътативные изменения — в периоде обострения над очагом поражения выслушивается жесткое дыхание, разнокалиберные влажные хрипы, обычно крупно- и среднепузырчатые, уменьшающиеся или даже исчезающие после энергичного откашливания и отхождения мокроты. Наряду с влажными прослушиваются и сухие хрипы. В фазе ремиссии количество хрипов значительно уменьшается, иногда они даже совсем исчезают. При развитии бронхообструктивного синдрома (вторичного обструктивного бронхита) выдох становится удлиненным, прослушивается множество сухих низкотональных и высокотональных хрипов. Эти симптомы сопровождаются нарастающей одышкой, снижением толерантности к физической нагрузке.

При длительном существовании бронхоэктатической болезни развивается дистрофия миокарда. Клинически она проявляется тахикардией, перебоями в работе сердца, глухостью сердечных тонов, экстрасистолией.

Наиболее характерными осложнениями бронхоэктатической болезни являются: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких с последующим развитием дыхательной недостаточности, хроническое легочное сердце, легочное кровотечение, амилоидоз почек. Редким, но опасным осложнением являются метастатические абсцессы головного мозга.

  1. Общий анализ крови — при обострении заболевания наблюдаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ. Следует подчеркнуть, что указанные изменения могут быть обусловлены развитием перифокальной пневмонии. При длительном течении бронхоэктатической болезни отмечается гипохромная или нормохромная анемия.
  2. Биохимический анализ крови — в периоде обострения болезни отмечается увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, гаптоглобина, альфа2- и гамма-глобулинов (неспецифических признаков воспалительного процесса). При развитии амиловдоза почек и хронической почечной недостаточности увеличивается уровень мочевины и креатинина.
  3. Иммунологические исследования — может снижаться уровень иммуноглобулинов G и М, возможно повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов (А. Н. Кокосов, 1999).
  4. Общий анализ мочи — без характерных изменений, при развитии амилоидоза почек характерны протеинурия и цилиндрурия.
  5. Общеклинический анализ мокроты — определяется большое количество нейтрофильных лейкоцитов, эритроцитов, могут выявляться эластические волокна (редко). Бактериоскопия мокроты выявляет большое количество микробных тел.

Рентгенография легких выявляет следующие изменения (предпочтение отдается рентгенографии легких в двух взаимноперпендикулярных проекциях):

  • деформация и усиление легочного рисунка за счет перибронхиальных фиброзных и воспалительных изменений; ячеистый легочной рисунок в области нижних сегментов легких;
  • тонкостенные кистоподобные просветления (полости) иногда с уровнем жидкости (обычно при значительно выраженных мешотчато-кистозных бронхоэктазах в средней доле);
  • уменьшение объема (сморщивание) пораженных сегментов;
  • повышение прозрачности здоровых сегментов легкого;
  • «ампутация» корня легкого;
  • косвенные признаки бронхоэктазов при их локализации в нижней доле левого и средней доле правого легкого — изменение положения головки левого корня вследствие уменьшения объема нижней доли, разрежение легочного рисунка вздувшейся верхней доли как проявление компенсаторной эмфиземы, смещение сердца влево вследствие сморщивания или ателектаза нижней доли.
  • сопутствующий фиброз плевры в очаге поражения или экссудативный плеврит.

Указанные рентгенологические признаки бронхоэктазий особенно хорошо выявляются с помощью многоосевого рентгенографического суперэкспонированного и томографического исследования.

Бронхография — основной, окончательно подтверждающий диагноз метод. Он не только констатирует наличие бронхоэктазов, но и позволяет уточнить их локализацию, форму и размеры. Бронхография проводится после предварительной санации бронхиального дерева с помощью муколитических и отхаркивающих средств (а иногда даже бронхоскопического лаважа бронхов) и купирования воспалительного процесса.

На бронхограмме в пораженном отделе отмечается расширение бронхов различной формы, их сближение и отсутствие заполнения контрастным веществом ветвей, располагающихся дистальнее бронхоэктазов. Бронхографически различают бронхоэктазы цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные, смешанные, а также единичные, множественные, ограниченные и распространенные. Для суждения о характере бронхоэктазов Л. Д. Линденбратен и А. И. Шехтер (1970) предложили измерять диаметр бронхов, сообщающихся с бронхоэкгазами, в самом узком месте и диаметр бронхоэктазов в самом широком месте, а затем определить процентное отношение этих величин. При цилиндрических бронхоэктазах это отношение не больше 15%, при веретенообразных — оно находится в пределах от 15 до 30%, при мешотчатых — более 30%. С помощью бронхографии можно в определенной степени сделать заключение о дренажной функции бронхов — по способности их эвакуировать рентгенокотрасное вещество йодлипол. Время эвакуации при бронхоэктазах резко увеличено, причем степень увеличения зависит от формы, величины, локализации бронхоэктазов и выраженности бронхоспастического синдрома.

Кинематобронхография — определение способности бронхов к изменению просвета в зависимости от фаз дыхания. Для бронхоэктазов характерно значительное нарушение сократительной способности бронхоэктазированной стенки, что выражается очень небольшим или почти полным отсутствием изменения диаметра бронхоэктазов в зависимости от фаз дыхания. Кинематобронхография позволяет, таким образом, различать бронхоэктазы с подвижными и ригидными (мало или почти неподвижными) стенками. Кроме того, с помощью этого метода можно судить о характере эвакуации контраста, которая зависит как от функциональной способности стенки расширенного бронха, так и от формы бронхоэктазов. Из цилиндрических и веретенообразных бронхоэктазов эвакуация замедлена и очень неравномерна, мешотчатые бронхоэктазы характеризуются почти полным отсутствием эвакуации.

Читать еще:  Артрит пальцев рук симптомы заболевания и необходимое лечение

Бронхоскопия — выявляет гнойный эндобронхит различной степени выраженности в пораженных сегментах бронхопульмонального дерева.

Серийная ангиопульмонография — выявляет анатомические изменения сосудов легких и нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения. Они более выражены при множественных крупных бронхоэктазах.

Бронхиальная артериография — выявляет расширенные анастомозы между бронхиальными и легочными сосудами.

Спирография — обнаруживает нарушение функции внешнего дыхания при значительных клинических проявлениях бронхо-эктатаческой болезни. При обширных двусторонних бронхоэктазах выявляются рестриктивные нарушения (значительное снижение ЖЕЛ), при наличии бронхообструктивного синдрома — обструктивный тип дыхательной недостаточности (снижение показателей ОФВ1), при сочетании эмфиземы легких и синдрома бронхиальной обструкции — рестриктивно-обструктивный тип нарушений функции внешнего дыхания (снижение ФЖЕЛ и ОФВ1).

В постановке диагноза бронхоэктатической болезни имеют значение следующие признаки:

  • указания в анамнезе на длительный (обычно с раннего детского возраста) постоянный кашель с откашливанием гнойной мокроты в большом количестве;
  • четкая связь начала заболевания с перенесенной пневмонией или острой респираторной инфекцией;
  • частые вспышки воспалительного процесса (пневмоний) одной и той же локализации;
  • стойко сохраняющийся очаг влажных хрипов (или несколько очагов) в периоде ремиссии заболевания;
  • наличие утолщения концевых фаланг пальцев кистей в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол»;
  • грубая деформация легочного рисунка чаще всего в области нижних сегментов или средней доли правого легкого (при рентгенографии легких);
  • выявление при бронхографии расширения бронхов в пораженном отделе — основной диагностический критерий бронхоэкгазов.

Формулируя диагноз бронхоэктатической болезни, необходимо указать локализацию и форму бронхоэктазов, степень тяжести и фазу течения заболевания, осложнения.

Бронхоэктатическая болезнь — цилиндрические бронхоэктазы в средней доле правого легкого, течение средней тяжести, фаза обострения. Хронический обструктивный бронхит, легкая степень дыхательной недостаточности обструктивного типа.

  1. Общие анализы крови, мочи.
  2. Биохимический анализ крови: содержание общего белка, белковых фракций, гаптоглобина, серомукоида, фибрина, сиаловых кислот, железа.
  3. Иммунологические исследования: содержание Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов.
  4. Общеклинический и бактериологический анализы мокроты, определение чувствительности флоры к антибиотикам.
  5. ЭКГ
  6. Рентгенография легких.
  7. Бронхоскопия и бронхография.
  8. Спирография.
  9. Консультация ЛОР-специалиста.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь – это заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Основным проявлением бронхоэктатической болезни является постоянный кашель, сопровождающийся выделением гнойной мокроты. Возможно кровохарканье и даже развитие легочного кровотечения. Со временем бронхоэктатическая болезнь может приводить к дыхательной недостаточности и анемии, у детей — к отставанию в физическом развитии. Диагностический алгоритм включает физикальное обследование пациента, аускультацию легких, рентгенографию органов грудной полости, бронхоскопию, анализ мокроты, бронхографию, исследование ФВД. Лечение бронхоэктатической болезни направлено на купирование гнойно-воспалительного процесса внутри бронхов и санацию бронхиального дерева.

МКБ-10

Общие сведения

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) – заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Видоизмененные бронхи носят название бронхоэктазов (или бронхоэктазий). Бронхоэктатическая болезнь встречается у 0,5-1,5 % населения, развиваясь преимущественно в детском и молодом возрасте (от 5 до 25 лет). Заболевание протекает в виде рецидивирующих бронхолегочных инфекций и сопровождается постоянным кашлем с мокротой. Поражение бронхов при бронхоэктатической болезни может ограничиваться одним сегментом или долей легкого либо быть распространенным.

Причины

Причиной первичных бронхоэктазов служат врожденные пороки развития бронхов – недоразвитие (дисплазия) бронхиальной стенки. Врожденная бронхоэктатическая болезнь встречается гораздо реже приобретенных бронхоэктазов. Приобретенные бронхоэктазы возникают в результате частых бронхолегочных инфекций, перенесенных в детском возрасте – бронхопневмонии, хронического деформирующего бронхита, туберкулеза или абсцесса легкого. Иногда бронхоэктатическая болезнь развивается вследствие попадания инородных тел в просвет бронхов.

Патогенез

Хроническое воспаление бронхиального дерева вызывает изменения в слизистом и мышечном слоях бронхов, а также в перибронхиальной ткани. Становясь податливыми, пораженные стенки бронхов расширяются. Пневмосклеротические процессы в легочной ткани после перенесенных бронхитов, пневмоний, туберкулеза или абсцесса легкого приводят сморщиванию легочной паренхимы и растяжению, деформации бронхиальных стенок. Деструктивные процессы также поражают нервные окончания, артериолы и капилляры, питающие бронхи.

Веретенообразные и цилиндрические бронхоэктазы поражают крупные и средние бронхи, мешотчатые – более мелкие. Неинфицированные бронхоэктазы, немногочисленные и небольшие по размерам, могут длительное время не проявлять себя клинически. С присоединением инфекции и развитием воспалительного процесса бронхоэктазы заполняются гнойной мокротой, поддерживающей хроническое воспаление в видоизмененных бронхах. Так развивается бронхоэктатическая болезнь. Поддержанию гнойного воспаления в бронхах способствует бронхиальная обструкция, затруднение самоочищения бронхиального дерева, снижение защитных механизмов бронхолегочной системы, хронические гнойные процессы в носоглотке.

Классификация

Согласно общепринятой классификации бронхоэктазы различаются:

  • по виду деформации бронхов – мешотчатые, цилиндрические, веретенообразные и смешанные;
  • по степени распространения патологического процесса — односторонние и двусторонние (с указанием сегмента или доли легкого);
  • по фазе течения бронхоэктатической болезни – обострение и ремиссия;
  • по состоянию паренхимы заинтересованного отдела легкого – ателектатические и не сопровождающиеся ателектазом;
  • по причинам развития – первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные);
  • по клинической форме бронхоэктатической болезни – легкая, выраженная и тяжелая формы.
  1. Легкая форма бронхоэктатической болезни характеризуется 1-2 обострениями за год, длительными ремиссиями, в периоды которых пациенты чувствуют себя практически здоровыми и работоспособными.
  2. Для выраженной формы бронхоэктатической болезни характерны ежесезонные, более длительные обострения, с отделением от 50 до 200 мл гнойной мокроты в сутки. В периоды ремиссий сохраняется кашель с мокротой, умеренная одышка, снижение трудоспособности.
  3. При тяжелой форме бронхоэктатической болезни наблюдаются частые, продолжительные обострения с температурной реакцией и кратковременные ремиссии. Количество выделяемой мокроты увеличивается до 200 мл, мокрота часто имеет гнилостный запах. Трудоспособность во время ремиссий сохранена.

Симптомы бронхоэктатической болезни

Основным проявлением бронхоэктатической болезни служит постоянный кашель с отхождением гнойной мокроты с неприятным запахом. Особенно обильным выделение мокроты бывает по утрам («полным ртом») или при правильном дренажном положении (на пораженном боку с опущенным головным концом). Количество мокроты может достигать нескольких сотен миллилитров. В течение дня кашель возобновляется по мере накопления в бронхах мокроты. Кашель может приводить к разрыву кровеносных сосудов в истонченных бронхиальных стенках, что сопровождается кровохарканьем, а при травмировании крупных сосудов – легочным кровотечением.

Хроническое гнойное воспаление бронхиального дерева вызывает интоксикацию и истощение организма. У пациентов с бронхоэктатической болезнью развивается анемия, похудание, общая слабость, бледность кожных покровов, наблюдается отставание физического и полового развития детей. Дыхательная недостаточность при бронхоэктатической болезни проявляется цианозом, одышкой, утолщением концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек» и ногтей в форме «часовых стеклышек», деформацией грудной клетки.

Частота и длительность обострений бронхоэктатической болезни зависят от клинической формы заболевания. Обострения протекают в виде бронхолегочной инфекции с повышением температуры тела, увеличением количества отделяемой мокроты. Даже вне обострения бронхоэктатической болезни сохраняется продуктивный влажный кашель с мокротой.

Осложнения

Осложненное течение бронхоэктатической болезни характеризуется признаками тяжелой формы, к которым присоединяются вторичные осложнения: сердечно-легочная недостаточность, легочное сердце, амилоидоз почек, печени, нефрит и др. Также длительное течение бронхоэктатической болезни может осложняться железодефицитной анемией, абсцессом легких, эмпиемой плевры, легочным кровотечением.

Диагностика

При физикальном исследовании легких при бронхоэктатической болезни отмечается отставание подвижности легких в дыхании и притупление перкуторного звука на пораженной стороне. Аускультативная картина при бронхоэктатической болезни характеризуется ослабленным дыханием, массой разнокалиберных (мелко-, средне- и крупнопузырчатых) влажных хрипов, обычно в нижних отделах легких, уменьшающихся после откашливания мокроты. При наличии бронхоспастического компонента присоединяются свистящие сухие хрипы.

На прямой и боковой проекции рентгенограммы легких у пациентов с бронхоэктатической болезнью обнаруживаются деформация и ячеистость легочного рисунка, участки ателектазов, уменьшение в объеме пораженного сегмента или доли. Эндоскопическое исследование бронхов – бронхоскопия – позволяет выявить обильный, вязкий гнойный секрет, взять материал на цитологию и баканализ, установить источник кровотечения, а также провести санацию бронхиального дерева для подготовки к следующему диагностическому этапу – бронхографии.

Бронхография (контрастное рентгенологическое исследование бронхов) является самым достоверным диагностическим методом при бронхоэктатической болезни. Она позволяет уточнить степень распространенности бронхоэктазов, их локализацию, форму. Бронхография у взрослых пациентов проводится в под местной анестезией, у детей – под общим наркозом. С помощью введенного в бронхиальное дерево мягкого катетера происходит заполнение бронхов контрастным веществом с последующим рентгенологическим контролем и серией снимков. При бронхографии выявляется деформация, сближение бронхов, их цилиндрические, мешотчатые или веретенообразные расширения, отсутствие контрастирования ветвей бронхов, расположенных дистальнее бронхоэктазов. Для диагностики степени дыхательной недостаточности пациенту с бронхоэктатической болезнью проводят исследования дыхательной функции: спирометрию и пикфлоуметрию.

Лечение бронхоэктатической болезни

В периоды обострений бронхоэктатической болезни основные лечебные мероприятия направлены на санацию бронхов и подавление гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. С этой целью проводится антибиотикотерапия и бронхоскопический дренаж. Применение антибиотиков возможно как парентерально (внутривенно, внутримышечно), так и эндобронхиально при проведении санационной бронхоскопии. Для лечения хронических воспалительных процессов бронхов применяют цефалоспорины (цефтриаксон, цефазолин, цефотаксим и др.), полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), гентамицин.

Читать еще:  Боль в ягодице и ноге симптомы причины лечение

При бронхоэктатической болезни дренаж бронхиального дерева осуществляется также приданием пациенту положения в кровати с приподнятым ножным концом, облегчающего отхождение мокроты. Для улучшения эвакуации мокроты назначаются отхаркивающие средства, щелочное питье, массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, ингаляции, лекарственный электрофорез на грудную клетку.

Часто при бронхоэктатической болезни прибегают к проведению бронхоальвеолярного лаважа (промывания бронхов) и отсасыванию гнойного секрета с помощью бронхоскопа. Лечебная бронхоскопия позволяет не только промыть бронхи и удалить гнойный секрет, но и ввести в бронхиальное дерево антибиотики, муколитики, бронхолитики, применить ультразвуковую санацию.

Питание пациентов с бронхоэктатической болезнью должно быть полноценным, обогащенным белком и витаминами. В рацион дополнительно включаются мясо, рыба, творог, овощи, соки, фрукты. Вне обострений бронхоэктатической болезни показаны занятия дыхательной гимнастикой, прием отхаркивающих трав, санаторно-курортная реабилитация.

При отсутствии противопоказаний (легочного сердца, двусторонних бронхоэктазов и др.) показано хирургическое лечение бронхоэктатической болезни — удаление измененной доли легкого (лобэктомия). Иногда оперативное лечение бронхоэктатической болезни проводится по жизненным показаниям (в случае тяжелого, непрекращающегося кровотечения).

Прогноз и профилактика

Оперативное удаление бронхоэктазов в ряде случаев приводит к полному выздоровлению. Регулярные курсы противовоспалительной терапии позволяют достичь длительной ремиссии. Обострения бронхоэктатической болезни могут возникать в сырое, холодное время года, при переохлаждении, после простудных заболеваний. При отсутствии лечения бронхоэктатической болезни и ее осложненном варианте течения прогноз неблагоприятен. Тяжелое длительное течение бронхоэктатической болезни приводит к инвалидизации.

Профилактика развития бронхоэктатической болезни предполагает диспансерное наблюдение пульмонолога за больными с хроническими бронхитами и пневмосклерозом, их своевременное и адекватное лечение, исключение вредных факторов (курения, производственных и пылевых вредностей), закаливание. С целью предупреждения обострений бронхоэктатической болезни необходима своевременная санация придаточных пазух носа при синуситах и полости рта при заболеваниях зубо-челюстной системы.

Бронхоэктатическая болезнь

Симптомы бронхоэктатической болезни

В период ремиссии (благополучный период, без проявлений заболевания или с небольшими симптомами) пациента может беспокоить кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, или симптомы полностью отсутствуют.

Обострение:

  • кашель с большим количеством гнойной мокроты с неприятным запахом. Мокрота лучше отходит по утрам и в определенном положении тела – на противоположном нахождению бронхоэктазов (деформация, расширение бронхов) боку;
  • симптомы интоксикации – повышение температуры тела, слабость, повышенное потоотделение, головная боль, снижение аппетита и работоспособности;
  • одышка;
  • возможно кровохарканье (из-за разрыва капилляров легочной сосудистой сети);
  • боль в грудной клетке.

При длительном течении:

  • синюшность пальцев, губ, кончика носа (из-за развития сердечно-легочной недостаточности);
  • изменение формы пальцев — утолщение вследствие костных разрастаний, выпуклость ногтевой пластины.

Формы

Бронхоэктазы по причинам возникновения:

  • условно первичные – обусловлены генетической неполноценностью стенки бронха;
  • условно вторичные – возникающие как осложнение хронических легочных заболеваний (например, нелеченной пневмонии – воспаления легких, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)).

Бронхоэктазы по форме:

  • уилиндрические;
  • веретеновидные;
  • мешотчатые;
  • смешанные.

Течение бронхоэктатической болезни по степени тяжести:

  • легкое течение – 1-2 обострения в год. Во время ремиссий (периоды благополучия без проявлений болезни) пациенты чувствуют себя хорошо, трудоспособны;
  • среднетяжелое течение – 3-5 обострений в год. Умеренные нарушения функции дыхания, работоспособность снижается;
  • тяжелое течение – частые и длительные обострения, ремиссии кратковременны и редки. Значительное снижение функциональных возможностей дыхательной системы. Работоспособность утрачена;
  • осложненное течение – характеризуется признаками тяжелого течения с присоединением осложнений.

Причины

  • В основе бронхоэктатической болезни лежит генетически обусловленная неполноценность бронхиального дерева (« слабость бронхиальной стенки»), обусловленная недостатком фермента альфа-1-антитрипсина. Генетическая предрасположенность при определенных условиях приводит к деформации бронха, нарушению его очищения от продуцируемого бронхиальными железами секрета и развитию гнойного воспаления:
    • кашель, обусловленный инфекциями верхних дыхательных путей, повышает внутригрудное давление и ведет к выпячиванию стенки бронха;
    • при пневмонии густая вязкая мокрота закупоривает узкие дыхательные пути ребенка, происходит расширение бронха ниже места закупорки и застой содержимого с развитием гнойного воспаления;
    • сдавление бронха извне (например, увеличенными лимфатическими узлами) или закупорка изнутри (например, инородным телом) аналогичным образом ведет к нарушению очищения бронха, застою содержимого и присоединению инфекционного процесса.
  • Врожденные бронхоэктазы – нарушение развития бронхов и их ветвления во внутриутробном периоде. Предрасполагающими факторами являются курение и употребление алкоголя матерью во время беременности, а также перенесенные в этот период инфекции.
  • Причиной вторичных бронхоэктазов являются изменения в легких на фоне хронической легочной патологии – разрастание грубой соединительной ткани, что приводит к деформациям бронхиального дерева. Присоединение инфекции обусловливает характерную клиническую симптоматику бронхоэктатической болезни.

Врач терапевт поможет при лечении заболевания

Диагностика

  • Общий осмотр (осмотр грудной клетки, выслушивание легких с помощью фонендоскопа).
  • Сбор анамнеза (истории заболевания): как правило, заподозрить бронхоэктатическую болезнь врачу помогает сообщение пациентом факта наличия кашля с периодическим отделением гнойной мокроты после перенесенной в детстве инфекции. Если у пациента имеются вторичные бронхоэктазы (деформация бронхиального дерева на фоне других заболеваний органов дыхания, например, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), пневмонии (воспаление легких)), при тщательном расспросе удастся выяснить о часто возникающих у пациента пневмониях, локализованных в одном и том же месте.
  • Общий анализ крови.
  • Биохимическое исследование крови.
  • Анализ мокроты.
  • Рентгенография органов грудной полости.
  • Фибробронхоскопия .
  • Бронхография – контрастное исследование бронхов (дает ценную информацию, однако может быть использовано только в период ремиссии).
  • Многоосевая компьютерная томография – в настоящее время является золотым стандартом диагностики.
  • Возможна также консультация пульмонолога.

Лечение бронхоэктатической болезни

Гигиена дыхательных путей – направлена на удаление гнойной мокроты.

  • Пассивная:
    • постуральный дренаж — использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты (как правило, мокрота лучше отходит в положении на противоположном расположению бронхоэктазов боку, при бронхоэктазах в нижних отделах легких – с наклоном туловища вниз, при бронхоэктазах верхних отделов – в полувозвышенном положении);
    • вибрационный массаж грудной клетки;
    • дыхательная гимнастика.
  • Активная: санационная бронхоскопия – удаление мокроты с помощью специального аппарата, вводимого в бронхиальное дерево, с введением в полость бронхоэктазов муколитиков (средств, разжижающих вязкую мокроту), антибиотиков и антисептиков.

Медикаментозная терапия:

  • антибиотики;
  • антисептики;
  • муколитики — средства, разжижающие вязкую мокроту.

Лучшими способами доставки этих препаратов является их введение при санационной бронхоскопии (с помощью специального, вводимого в бронх аппарата сначала удаляют мокроту, а потом вводят лекарственные препараты) непосредственно в бронх или ингаляционно с помощью небулайзера (прибор, разбивающий молекулу лекарственного вещества до мельчайших частиц, способствуя их более глубокому проникновению).

При тяжелом течении антибиотики вводятся внутривенно.

  • Иммуномодуляторы (средства, стимулирующие иммунную систему организма) – только в период ремиссии (период ослабления симптомов заболевания), поскольку данная группа лекарственных средств не оказывает свой эффект при наличии гнойной мокроты.
  • Кислородотерапия – при сердечно-легочной недостаточности.
  • Заместительная терапия альфа-1-антитрипсином (если установлено, что причиной заболевания является генетический дефект, выраженный в дефиците этого фермента).
  • Хирургическое лечение – при ограниченном одностороннем поражении, неэффективности вышеуказанной терапии, при точно установленной вторичной природе бронхоэктазов, а также по жизненным показаниям в случае развития осложнений (пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость, легочное кровотечение, гангрена – гнойное расплавление зоны легкого).
    • Отбор пациентов на хирургическое лечение должен быть достаточно жестким, только по вышеуказанным показаниям.
    • Не рекомендуется хирургическое вмешательство при подозрении на генетически обусловленную слабость бронхиальной стенки (возникновение заболевания в раннем детском возрасте после перенесенной инфекции), поскольку велика вероятность появления бронхоэктазов в новых отделах бронхиального дерева и утяжеления течения заболевания в связи с меньшим объемом оставшейся после операции дыхательной поверхности.
    • Исключение составляют лишь опасные для жизни осложнения, являющиеся абсолютным показанием к операции.

Осложнения и последствия

Профилактика бронхоэктатической болезни

  • Прием препаратов, стимулирующих иммунную систему организма; в период эпидемий – ношение масок, частое мытье рук, ограничение пребывания в многолюдных местах.
  • Своевременное лечение легочных заболеваний.
  • Вакцинация – с целью предотвращения обострений заболевания (пневмококковой, гриппозной вакцинами). Оптимальное время вакцинации: октябрь – середина ноября. В дальнейшем эффективность вакцинации значительно уменьшается, поскольку резко возрастает вероятность того, что организм уже контактировал с активизирующимися в это время вирусами и бактериями, а следовательно, не сможет обеспечить достаточный иммунный ответ даже после прививки.

Дополнительно

Понятия « бронхоэктазия» и « бронхоэктазы» обозначают расширение, деформацию бронхиального дерева.

  • Бронхоэктатическая болезнь представляет собой заболевание, характеризующееся появлением бронхоэктазий после перенесенной в раннем детском возрасте инфекции на фоне генетически обусловленной неполноценности бронхиальной стенки, то есть в данном случае бронхоэктазы являются условно первичными.
  • Бронхоэктазии, осложняющие течение другого заболевания (туберкулез (инфекционное заболевание легких, вызываемое микобактерией туберкулеза), абсцесс легкого (ограниченный очаг воспаления легочной ткани с ее расплавлением и образованием полости, заполненной гнойными массами), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)), считаются условно вторичными. Возникают они в зрелом возрасте.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Что делать при бронхоэктатической болезни?

  • Выбрать подходящего врача терапевт
  • Сдать анализы
  • Получить от врача схему лечения
  • Выполнить все рекомендации
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector