1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Болезнь кенига симптомы диагностика и лечение

Болезнь Кенига коленного сустава или рассекающий остеохондрит

Код по МКБ-10: М93.2 (рассекающий остеохондрит)

Болезнь Кенига, также известная как рассекающий остеохондрит, поражает суставы и заключается в омертвении незначительного по площади участка хряща суставной головки.

Поскольку некроз затрагивает не только хрящ, но и субхондральный (подхрящевый) участок, то заболевание приводит к отделению от головки сочленения костно-хрящевого фрагмента и выпадению его в суставную полость. Свое название заболевание получило в честь впервые его описавшего Франца Кенига – профессора хирургии из Германии.

Клиническая картина

Самым уязвимым для болезни Кёнига выступает коленный сустав, значительно реже патология диагностируется в локтевых, голеностопных, тазобедренных сочленениях.

Заболевание может возникнуть в возрасте 12-50 лет, при этом у мужчин болезнь диагностируется в 2 раза чаще. Рассекающий остеохондрит таранной кости возникает как осложнение травмы голеностопного сочленения, при которой происходит отрыв фрагментов суставной поверхности с их последующим некрозом.

Болезнь Кенига коленного сустава отличается длительным латентным периодом и на начальных этапах протекает без яркой симптоматики. После физических нагрузок у больных появляются несильные боли в области колена. В покое они проходят и, как правило, не вызывают беспокойства. Прогноз определяется возрастом заболевшего.

Возраст пациента является решающим фактором, от которого зависят клинические проявления и тактика лечения. Выделяют две формы болезни: ювенильную (подростковую) и взрослую.

При ювенильной форме характерным признаком служит поражение парных сочленений. Болезнь Кенига у детей часто заканчивается самоизлечением в возрасте 18-20 лет. При взрослой форме поражается одно сочленение, для лечения требуется оперативное вмешательство.

Особенности развития патологии в коленном суставе

Образующая коленное сочленение бедренная кость имеет два мыщелка, расположенных с наружной стороны (латеральный мыщелок) и внутренней (медиальный мыщелок). Именно в мыщелках развивается патологический процесс, чаще всего поражающий медиальный мыщелок.

Заболевание протекает в виде асептического некроза, вызывающего омертвение участка гиалинового хряща и соприкасающейся с ним костной ткани. Вследствие этого в полость сустава выпадает отделившийся от мыщелка костно-хрящевой фрагмент, который называют «суставной мышью». Он препятствует физиологическому функционированию сочленения и вызывает яркую клиническую симптоматику.

Причины болезни Кенига

Обязательным фактором для развития патологического процесса служит нарушение кровоснабжения участка субхондрального слоя мыщелка бедренной кости.

Ниже перечислены факторы, которые могут выступать причиной нарушения кровоснабжения.

  1. закупорка отвечающих за питание тканей мыщелка кровеносных сосудов;
  2. частый травматизм колена, опосредованно приводящий к сужению просвета кровеносных сосудов;
  3. эндокринные патологии, приводящие к нарушению обмена в тканях сочленения;
  4. патологическое протекание процесса окостенения;
  5. наследственная предрасположенность.

Классификация

Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит) развивается постепенно, анатомические изменения в сочленении возникают медленно. В зависимости от симптоматики и клинической картины выделяют 4 степени. Чем меньше степень, тем мягче проявления заболевания.

1 степень. На этом этапе происходит размягчение (разрыхление) и выпячивание участка хряща. Рентгенография патологию не определяет, достоверным методом диагностики является МРТ. Хрящ еще сохраняет целостность и функциональность. Симптоматика отсутствует, конкретных жалоб у пациентов нет, некоторые отмечают незначительный дискомфорт в колене после нагрузок.

2 степень. Во время второй стадии происходит усиление разрыхления и выпячивания хряща. Субхондральный слой в пораженном участке уплотняется и приобретает клиновидную форму, границы которой визуализируются на рентгене. Внутри сочленения начинается воспалительный процесс. Появляются боль и отечность сустава.

3 степень. На этом этапе заканчивается формирование и ограничение подвижного некротизированного участка, образуется щель и происходит частичный отрыв фрагмента. При этом под действием асептического расплавления гиалиновый хрящ полностью утрачивает свою структуру. Пациентов беспокоят постоянные боли, уменьшающиеся в состоянии покоя. На рентгенограмме видны характерные изменения.

4 степень. Происходит отделение некротизированного участка и его выпадение в полость сустава. Образовавшееся внутрисуставное тело имеет клиновидную форму с четкими гранями. Со временем оно приобретает округлую форму и покрывается хондроидной пленкой. Находящийся в полости фрагмент мыщелка мешает нормальному функционированию сустава, касаясь окружающих тканей, раздражает их и провоцирует хронический воспалительный процесс. Попадая между подвижными частями сочленения, отломок вызывает блокаду сустава.

Симптомы

Рассекающий остеохондрит коленного сустава развивается длительно, от начала размягчения хряща и до появления яркой клинической симптоматики может пройти до 10 лет.

На начальных этапах патология протекает без выраженных симптомов — больных беспокоят несильные боли в области колена после физических нагрузок.

По мере прогрессирования асептического некроза боли приобретают постоянный характер, их интенсивность усиливается при ходьбе и снижается в состоянии покоя.

Впоследствии появляется характерный для болезни Кенига симптом: боль по передней или передневнутренней поверхности коленного сочленения, усиливающаяся при надавливании на этот участок.

При выпадении в полость сустава отделившегося фрагмента возникает ощущение инородного тела, появляется отечность, хруст при ходьбе, снижается амплитуда движений, боль охватывает все колено.

Находящееся внутри суставной полости инородное тело травмирует здоровые ткани, что приводит к развитию артроза коленного сочленения, изменению походки и хромоте. Его ущемление вызывает блокаду сустава с частичной или полной потерей подвижности колена.

Симптомы болезни Кенига

  • боль по передней или передневнутренней поверхности коленного сочленения;
  • усиление боли после физических нагрузок и уменьшение в покое;
  • отек сустава;
  • хруст в сочленении при движении;
  • уменьшение объема движений;
  • атрофия мышц бедра;
  • хромота;
  • блокада сустава.

Диагностика болезни Кенига

  1. Рентгенография. Достоверна не ранее 3-4 степени.
  2. КТ. Позволяет выявить патологию при 2-й степени поражения мыщелка.
  3. МРТ. Высокоинформативный метод диагностики, позволяющий определить степень и площадь поражения тканей.
    Использование МРТ с контрастом позволяет увидеть начинающееся разрыхление хрящевой ткани и поставить диагноз при 1-й степени заболевания.
  4. Артроскопия коленного сустава. Достоверный метод, позволяющий визуально оценить состояние элементов сочленения и одновременно провести лечебные мероприятия.

Лечение болезни Кенига

Выбор тактики лечения рассекающего остеохондрита зависит от возраста пациента и степени развития патологии. Как правило, для ювенильной формы достаточно консервативной терапии. После 20-ти лет, когда прекращается рост скелета, консервативная терапия становится неэффективной, патология будет неуклонно прогрессировать и единственным способом лечения становится хирургическое вмешательство.

Лечение болезни Кенига у детей

Для лечения ювенильной формы основным средством консервативной терапии служит иммобилизация конечности с помощью ортеза на срок от 3-х до 6-ти месяцев. Жесткая фиксация колена обеспечивает неподвижность сустава, за счет чего снижается нагрузка на пораженный мыщелок и уходит болевой синдром.

Отсутствие нагрузки и режим полного покоя для пораженного сочленения позволяют добиться восстановления структуры хрящевой ткани до закрытия эпифизарной зоны роста. Для ходьбы следует использовать костыли. При наличии положительной динамики, которая подтверждается методами диагностики (рентгенография, КТ, МРТ) и отсутствии болевого синдрома назначается лечебная гимнастика.

Комплекс упражнений зависит от возраста и тяжести патологии и формируется индивидуально для каждого ребенка. Регулярное выполнение ЛФК способствует улучшению кровотока в пораженном сочленении, укреплению мышц и связочного аппарата.

Лечение болезни Кенига у взрослых

У пациентов старше 20 лет лечение болезни Кенига осуществляется с помощью хирургического вмешательства, которое предполагает два варианта: извлечение инородного тела из суставной полости или укрепление пораженного участка хряща с помощью винтов.

Наиболее целесообразным и результативным служит применение малоинвазивной (малотравматичной) артроскопии коленного сустава и хондропластики. После операции больным назначаются физиопроцедуры и ЛФК, способствующие улучшению кровообращения и активации зон роста в хрящевой ткани.

Лечебную физкультуру может назначать только врач — самостоятельное выполнение упражнений может спровоцировать отторжение отломка. Медикаментозная терапия включает НПВС и хондропротекторы.

После извлечения суставного тела для восстановления целостности хряща пораженного мыщелка используются различные методы хондропластики:

  • Туннелизация.
  • Мозаичная хондропластика.
  • Артропластика.
  • Хондрогайд.
  • Микрофрактурирование.

» alt=»»>
Осложнением рассекающего остеохондрита служит артроз коленного сустава, развитие которого зависит от месторасположения и площади дефекта, правильно выбранной тактики и своевременности проведенного лечения. Частота его возникновения составляет 5-40%.

Народная медицина

Вылечить болезнь Кенига средствами народной медицины невозможно. В целях предотвращения осложнений перед применением любых методов необходима консультация врача.

Заключение

Болезнь Кенига – редко диагностируемая патология суставов, приводящая к омертвению небольшого костно-хрящевого участка суставной головки с последующим его выпадением в суставную полость.

Отличаясь благоприятным прогнозом у подростков, у взрослых болезнь прогрессирует и не поддается консервативной терапии. После 20-и лет проведение операции является единственным вариантом лечения. Боязнь хирургического вмешательства и затягивание с операцией может спровоцировать развитие артроза коленного сустава.

Причины, виды, симптомы и лечение болезни Кенига

Из этой статьи вы узнаете: какую патологию называют болезнью Кенига, по каким причинам она появляется, особенности поражения коленного сустава. Формы и стадии заболевания, характерные для патологии симптомы. Методы диагностики и лечения, нетрадиционная терапия.

Автор статьи: Стоянова Виктория , врач 2 категории, заведующая лабораторией в лечебно-диагностическом центре (2015–2016 гг.).

Болезнь Кенига – это некроз (омертвение) участка суставного хряща, в результате которого часть хрящевой ткани отслаивается, отрывается от поверхности, попадая в полость сустава.

Рассекающий остеохондрит

Точные причины болезни Кенига (по-другому ее еще называют «рассекающий остеохондрит» или «остеохондроз») неизвестны. Предполагают, что заболевание развивается из-за травмы или регулярных нагрузок, в результате чего нарушается кровоснабжение участка кости, из которого питательные вещества поступают в хрящ. Недостаток питания приводит к массовой гибели клеток, образованию локального (ограниченного) участка отмершей ткани, который отслаивается или отрывается от поверхности сустава, попадая в его полость.

В результате человек ощущает боль, которая усиливается в движении и стихает в покое. Отслоившийся или оторвавшийся хрящ может стать причиной блокады (нарушается подвижность, возникают сложности со сгибанием-разгибанием).

Болезнь Кенига чаще поражает коленные суставы (в 90% случаев), реже – локтевые, тазобедренные, голеностопные.

Патология опасна на поздних стадиях, из-за несвоевременного лечения или сложностей с диагностикой она может привести к деформирующему артрозу и неподвижности сустава.

Болезнь Кенига можно вылечить полностью, но даже после успешного оперативного или консервативного лечения остается вероятность, что заболевание будет прогрессировать. Изредка, при ювенильной форме (ею болеют дети и подростки), процесс может закончиться полным внезапным выздоровлением.

При подозрении на болезнь Кенига обращаются к врачу-ортопеду и травматологу.

Причины заболевания

Точные причины заболевания неизвестны, выдвигаются версии о недостатках кровоснабжения костной ткани из-за травм (что вызывает некроз и отслоение хряща). Но поскольку заболевание развивается очень медленно (от травмы до появления выраженных симптомов заболевания может пройти около 10 лет), связать его с конкретными повреждениями не удается в 90% случаев.

Поэтому выделяют группу факторов, предрасполагающих к заболеванию, и факторы риска, при наличии которых вероятность появления рассекающего остеохондрита увеличивается в несколько раз.

Тромбоз и тромбоэмболия глубоких сосудов (закупорка тромбом)

Пол (женщины болеют в 2 раза реже мужчин)

Облитерирующий эндартериит (патология артерий нижних конечностей)

Возраст (обычно болезнь Кенига диагностируют у молодых людей в возрасте от 15 до 30 лет)

Тромбофлебит (сосудистое заболевание с образованием тромбов в просветах воспаленных сосудов)

Врожденные дефекты формирования костной и хрящевой ткани

Профессиональные занятия спортом, танцами, активный образ жизни

Травмы суставов (микротравмы, переломы, вывихи, растяжения связок, послеоперационные осложнения)

Тяжелые физические нагрузки на конечности (в силу профессии)

Синовиальный хондроматоз (заболевание соединительнотканной капсулы сустава)

Негативное влияние факторов окружающей среды (работа на «вредном» производстве)

Вредные привычки (табакокурение, алкоголизм)

Две формы болезни

  1. Ювенильная (детская, подростковая) патология у детей, не достигших полового созревания (у мальчиков это возраст до 13–14 лет, у девочек – до 12–13). Она протекает со смазанными, стертыми симптомами, достаточно хорошо поддается лечению консервативными методами. В детском возрасте возможно внезапное (без видимых причин) полное выздоровление.
  2. Взрослая форма, которой обычно страдают мужчины до 30 лет. Заболевание протекает с невыраженными, слабыми признаками, которые усиливаются по мере того, как рассекающий остеохондрит прогрессирует. Консервативные методы терапии неэффективны, поэтому применяют хирургическое лечение.

Четыре стадии патологии

У болезни Кенига выделяют 4 стадии развития с характерными рентгенологическими признаками.

Факторы
ПредрасполагающиеФакторы риска

1 стадия (начальная)

Патология только начинает формироваться, в суставе появляются небольшие локализованные разрыхления, на рентгенографических снимках изменений нет

2 стадия (средняя)

На рентгенограмме можно обнаружить очаги уплотнений хрящевой ткани, приподнятые над поверхностью сустава

3 стадия (средней тяжести)

Происходит разволокнение (деформация) коллагеновых волокон, на снимках определяется участок надрыва отмершей хрящевой ткани

4 стадия (тяжелая)

Фрагмент хряща отделяется от поверхности, на снимках – инородное тело в полости сустава

СтадииПризнаки процесса

Стадии развития болезни Кенига. Нажмите на фото для увеличения

Характерные симптомы

На ранних стадиях болезнь Кенига протекает практически бессимптомно, не осложняя жизнь пациента.

Со временем (по мере того, как заболевание прогрессирует) появляются невыраженные, слабые симптомы (дискомфорт, боли в колене), которые усиливаются во время ходьбы или других физических нагрузок и проходят в покое.

На последних стадиях болезни Кенига (3, 4 стадии) болевые ощущения сохраняются постоянно, слегка стихая в покое и усиливаясь при нагрузках, переносе тяжести тела на конечность (коленный, тазобедренный сустав). Больному трудно передвигаться и выполнять элементарные бытовые действия.

В этот период у больных часто возникает блокада (нарушение подвижности), вызванная попаданием оторвавшейся хрящевой ткани между суставными поверхностями, что приводит к временной нетрудоспособности.

Общие симптомы болезни Кенига:

  • дискомфорт;
  • ноющая боль, усиливающаяся во время нагрузки или надавливания на сустав;
  • отечность;
  • мышечная атрофия (ткани теряют упругость и объем);
  • ограничение подвижности сустава (до полной неподвижности при блокаде).

Поскольку на ранних стадиях патология протекает почти бессимптомно, ее диагностируют поздно, после появления сильных болей или блокады. К этому времени у 45% больных начинаются изменения суставных поверхностей, которые приводят к развитию деформирующего артроза – самого частого осложнения болезни Кенига.

Диагностика

Диагностика на ранних стадиях затруднена из-за бессимптомного течения (или слабо выраженных признаков заболевания). В 90% больной не может связать патологию с травмой (особенно незначительной) или заболеванием, поэтому опрос не помогает установить диагноз и причину рассекающего остеохондрита.

Кроме того, явные признаки заболевания (дискомфорт и усиливающиеся при физической нагрузке болевые ощущения) напоминают:

  • синовит (воспаление синовиальной оболочки сустава);
  • костный туберкулез;
  • хондроматоз (образование хрящевых узлов внутри сустава);
  • артроз (хроническое деформирующее заболевание сочленений);
  • остеомиелит (инфекционное воспаление костей);
  • абсцесс Броди (хронический бактериальный остеомиелит);
  • разрыв менисков колена;
  • хондробластому (доброкачественную опухоль);
  • ревматизм (системное заболевание суставов).

Чтобы установить предварительный диагноз, лечащий врач исключает все вышеуказанные заболевания и травмы (дифференциальная диагностика).

Болезнь Кенига коленного сустава уточняют методами инструментальной диагностики:

  1. МРТ (помогает подтвердить диагноз в самом начале болезни, при появлении локализованных участков разрыхления и некроза).
  2. УЗИ (позволяет выявить уплотнения в виде валиков или клиньев, приподнятые над суставной поверхностью, и отслоение хряща на 2–3 стадии).
  3. Рентгенография (информативнее на 3–4 стадиях, когда хорошо видно отслоение отмершего участка).
  4. Артроскопия (с введением в полость сустава специального оптического прибора, с его помощью выявляют самые незначительные изменения хряща и берут часть ткани на анализ).

Дополнительно назначают клиническое лабораторное исследование крови на ревматоидный фактор и, при его наличии, консультацию рентгенолога.

Методы лечения

Заболевание можно вылечить полностью, особенно у детей, подростков и на ранних стадиях у взрослых.

Среди методов, которые применяют для лечения заболевания:

  • медикаментозная терапия;
  • оперативное вмешательство.

Медикаментозное лечение

Лекарственная терапия может быть эффективной при ювенильной форме заболевания и на ранних стадиях болезни Кенига у взрослых.

Перед началом лечения нагрузку с больного сустава снимают (используя гипсовый лонгет или наружный ортез, ограничивающий движения), для перемещения используют костыли. Сроки полной неподвижности конечности зависят от положительной динамики (от 3 до 6 месяцев, иногда до года).

  • противовоспалительные и обезболивающие медикаменты (Диклофенак, Вольтарен, Нимесулид);
  • хондропротекторы, способствующие регенерации хряща (Румалон, Хондроитин, Глюкозамин);
  • препараты, улучшающие обмен веществ костной и хрящевой ткани (Стекловидное тело);
  • витаминные комплексы (витамины группы В, аскорбинка).

Хондропротекторы для регенерации хряща. Нажмите на фото для увеличения

При повышенном содержании мочевой кислоты в крови дополнительно назначают Этамид (профилактика подагры – отложения кристаллов в суставных тканях).

Лекарственные препараты сочетают с методами физиотерапии:

  1. Массажем.
  2. Диатермией (нагревание высокочастотными токами).
  3. Электрофорезом с Новокаином и гормональными препаратами.
  4. УЗТ (лечение ультразвуком).

Лечебную гимнастику добавляют после снятия лонгеты или ортеза. При ухудшениях (если болезнь Кенига прогрессирует) движения конечности ограничивают на более длительный срок.

Хирургические методы

Показанием к хирургическому лечению болезни Кенига является полное закрытие ростковой зоны костей, так как после этого надежды на спонтанное выздоровление или обратное развитие процесса (как у детей) нет.

Суставную поверхность зачищают и имплантируют на место отслоившейся ткани здоровый хрящ (который берут из других, ненагруженных мест сочленения)

Участок некроза удаляют, поврежденную поверхность восстанавливают, вводя регенерирующее вещество (ХондроГайд), которое быстро твердеет и закрывает место деформации

В сторону очага поражения высверливают одно или несколько отверстий, чтобы спровоцировать регенерацию мелких кровеносных сосудов и усилить питание надкостницы и хряща

Название методаКак выполняют

Мозаичная хондропластика коленного сустава

Через 1–2 дня после операции пациенту назначают физиотерапию (фонофорез с Гидрокортизоном, электрофорез с раствором Хлористого кальция, массаж), через 2 недели – комплекс щадящих упражнений лечебной гимнастики. Сроки полного восстановления после оперативного вмешательства – 1–2 месяца.

Нетрадиционные методы лечения

Нетрадиционная терапия болезни Кенига может быть использована на ранних этапах заболевания у взрослых или у детей (им оперативное вмешательство противопоказано, пока не закрыты точки роста костной и хрящевой ткани).

После консультации с лечащим врачом можно обратиться к специалистам по акупунктуре (иглоукалыванию) и мануальной терапии. Эти техники направлены на восстановление тонуса мышц, регенерацию тканей и активизацию обмена веществ.

Улучшить кровоснабжение костных тканей и предотвратить дальнейший некроз помогают гомеопатические и народные средства:

  • Настой из горечавки. Мелко нарубите корневища горечавки, 2 чайные ложки залейте 2 стаканами кипятка, прогревайте на водяной бане в течение 30 минут. Настаивайте под крышкой до остывания, процедите, принимайте по 0,5 стакана 3–4 раза в день до еды в течение 2 недель. Перерыв между курсами – 1–2 недели.
  • Отвар из еловой хвои. Еловую хвою (половину стакана) заварите литром кипятка, остудите под крышкой до температуры 37–40 градусов. Процедите, погружайте больной сустав 1 раз в сутки на 15–20 минут. Курс лечения занимает 2–3 недели, потом делают недельный перерыв.

Профилактика

Профилактика болезни Кенига состоит из общих правил:

  • избегайте чрезмерных нагрузок на суставы и конечности;
  • сбалансируйте рацион, введите в меню продукты, богатые белком и витаминами;
  • избавьтесь от вредных привычек;
  • занимайтесь щадящими видами спорта (плавание, ходьба, лечебная физкультура).

Примеры упражнений лечебной физкультуры для профилактики болезни Кенига

Обращайтесь к врачу даже при самом незначительном дискомфорте и болевых ощущениях в суставах (особенно коленных), ранняя диагностика – залог успешного лечения болезни Кенига.

Прогноз

Болезнь Кенига – редкое заболевание крупных суставов. В 85–90% патология поражает колени, в остальных случаях – тазобедренные, голеностопные и локтевые суставы.

Ювенильная форма заболевания может получить обратное развитие и иногда проходит самостоятельно. При консервативном лечении выздоровление наступает через 6–12 месяцев, но всегда остается вероятность, что патология будет прогрессировать.

Медикаментозная терапия у взрослых неэффективна, поэтому их лечат хирургическими методами. На полное восстановление после операции уходит от 1 до 2 месяцев.

Прогноз при ранней диагностике – благоприятный, на поздних стадиях выздоровление зависит от степени повреждения суставной поверхности (сопутствующее осложнение в 40% случаев – деформирующий артроз).

Болезнь Кенига ( Рассекающий остеохондрит , Рассекающий остеохондроз )

Болезнь Кенига – это разновидность остеохондропатии, некроз участка хряща коленного или тазобедренного сустава. Чаще страдают молодые мужчины (15-30 лет). Заболевание проявляется болями и рецидивирующим синовитом. Возможны блокады сустава. Для постановки диагноза болезни Кенига применяют рентгенографию, КТ, МРТ артроскопию. Лечение заключается в удалении некротизированного участка хряща. Операция может проводиться как по классической методике, так и с использованием артроскопического оборудования.

МКБ-10

Причины

Причины развития некроза пока не установлены. Считается, что предрасполагающим фактором является нарушение кровоснабжения небольшого участка кости под хрящом, развивающееся вследствие чрезмерных физических нагрузок или травмы сустава. Отторжение некротизированного участка продолжается в течение длительного периода времени, поэтому установить четкую связь между болезнью Кенига и предшествующим поражением сустава, как правило, не удается.

Классификация

  • 1 степень – размягчение участка суставного хряща, выпячивание поврежденного участка в полость сустава. Признаки заболевания на рентгенограммах не выявляются.
  • 2 степень – размягчение и выпячивание хряща. На рентгенограммах выявляется клиновидное уплотнение, отделенное от суставной поверхности.
  • 3 степень – асептическое расплавление, разволокнение пораженного участка. На рентгенограммах определяется частичный отрыв некротизированного хряща.
  • 4 степень – полное отделение некротизированного хрящевого фрагмента.

Симптомы болезни Кенига

Заболевание развивается медленно, постепенно. Вначале пациента беспокоят периодические, обычно нерезко выраженные боли в суставе (артралгии). В некоторых случаях отмечается рецидивирующее Патология постепенно прогрессирует, боли становятся постоянными, усиливаются при ходьбе, уменьшаются или исчезают в состоянии покоя. Уменьшается объем движений в суставе.

Осложнения

После отделения некротизированного участка хряща в суставную полость возможна блокада сустава, сопровождающаяся резким ограничением движений и болью, усиливающейся при попытке движений в суставе. Причиной блокады становится ущемление «суставной мыши» (оторвавшегося кусочка хряща) между суставными поверхностями. Наличие травмирующего агента в полости сустава становится причиной развития деформирующего артроза.

Диагностика

Для уточнения диагноза болезнь Кенига врачи-ортопеды применяют следующие методы исследований:

  • Рентгенография. Информативна только на 3-4 стадиях болезни Кенига.
  • Компьютерная томография коленного сустава. Позволяет выявить заболевание на 2-3 стадиях.
  • МРТ коленного сустава, МРТ тазобедренного сустава, а также УЗИ. Высокоинформативные методики. В большинстве случаев повреждения хряща выявляются уже на 1-2 стадиях болезни.
  • Атроскопия коленного сустава (тазобедренного). Самый надежный и достоверный метод. Позволяет оценить состояние суставных поверхностей. Возможно одномоментное проведение лечебных мероприятий.
  • Исследование уровня ревматоидного фактора в крови и консультация ревматолога для исключения ревматической природы поражения сустава.

Лечение болезни Кенига

Консервативная терапия при этой патологии малоэффективна. Удаление поврежденного участка хряща производится хирургическим путем в отделении травматологии и ортопедии. Используются классические методики – вскрытие полости сустава (артротомия). В последние годы все шире применяются щадящие эндоскопические методы лечения. Операция на суставе выполняется при помощи артроскопа через три небольших разреза.

Болезнь Кенига или рассекающий остеохондрит коленного сустава: причины, симптомы и лечение

Болезнь Кенига проявляется болями в коленном суставе, усиливающимися при ходьбе, отечностью, скованностью движений. Патология, диагностированная на ранней стадии развития, хорошо поддается консервативному лечению. Пациентам рекомендован прием препаратов, проведение физиотерапевтических и массажных процедур, ЛФК. При запущенном заболевании, обнаружении сильного разрушения хрящей показано хирургическое вмешательство.

Общая информация о болезни

Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует. » Читать далее.

Болезнь Кенига — достаточно редкая патология. Под воздействием определенных факторов происходит омертвение (некроз) участка хряща мыщелка бедренной кости. Он постепенно отделяется и перемещается в полость коленного сустава. В результате образуется «суставная мышь» — внутрисуставное, свободно перемещающееся тело. Если оно попадает между костными структурами во время движения, сгибания или разгибания колена, то сустав блокируется.

Патология диагностируется у людей любого возраста, но преимущественно у подростков мужского пола, активно занимающихся спортом. А ювенильный рассекающий остеохондрит поражает суставы детей до 10 лет.

Формы и стадии патологии

Существует две формы болезни Кенига. Первая, ювенильная, выявляется у детей и подростков. Ее характерная особенность — частое поражение сразу двух коленных суставов. У взрослых в деструктивный процесс вовлекается только одно сочленение. Патология также классифицируется в зависимости от рентгенографических признаков и клинической картины. Степень повреждения хряща является основным фактором при определении тактики лечения.

Степень тяжести болезни КенигаРентгенологические признакиХарактерные симптомы
ПерваяЧетко определяется некротизированное тело овальной формы, которое отделено от здорового участка кости тонкой светлой полоскойПатология протекает бессимптомно, лишь после физических нагрузок в коленном суставе возникают слабые дискомфортные ощущения
ВтораяСветлая полоса на рентгенографических изображениях становится шире. Обнаруживается нарушение целостности замыкательной пластинки в области поврежденияБоли усиливаются, возникают чаще. Нередко воспаляется синовиальная оболочка, что приводит к покраснению и отечности кожи над коленом
ТретьяНа рентгеновских снимках визуализируется некротизированный участок, который частично отделился от костного основанияДвижение сопровождается болями, похрустыванием. Сустав как бы «заедает», а иногда возникают его блокады
ЧетвертаяВнутрисуставное тело полностью отделяется от кости и перемещается в полости суставаИнтенсивность болей значительно повышается, а вот вероятность блокад колена снижается. Синовиальная оболочка часто воспаляется

Причины возникновения заболевания

Выяснить, почему определенный участок хряща начинает омертвевать, пока не удалось. Медики предполагают, что деструктивно-дегенеративный процесс запускается на фоне нарушения кровообращения. К тканям не поступают необходимые для их регенерации питательные вещества, что и становится причиной некроза. Так как болезнь Кенига диагностируется обычно у молодых спортсменов, то предположительно омертвение хряща провоцируют повышенные физические нагрузки на коленный сустав.

Подтвердить эту теорию не удается из-за длительного периода времени, в течение которого хрящ разрушается.

В ряде случаев взаимосвязь между развитием болезни Кенига и интенсивными тренировками не прослеживается вовсе — пациенты с этой патологией к спорту не имели никакого отношения. Форму заболевания невыясненного происхождения называют криптогенной.

Характерные признаки и симптомы

Для болезни Кенига характерно медленное, постепенное развитие. Симптомы патологии проявляются одинаково и у детей, и у взрослых. Сначала возникают суставные боли — артралгии. Они выражены нерезко, исчезают после продолжительного отдыха. Течение патологии часто осложняется синовитом. У взрослых опухает колено из-за скопления выпота в его полости, кожа краснеет, становится горячей на ощупь. У маленьких детей синовит может усугубиться симптомами общей интоксикации организма:

  • повышением температуры;
  • диспепсическими расстройствами;
  • головными болями, головокружениями.

По мере прогрессирования заболевания Кенига боли усиливаются, возникают не только при ходьбе, но и в состоянии покоя. Блокада (тугоподвижность) возникает в результате ущемления костями «суставной мыши». Взрослые или подростки нередко намеренно ограничивают объем движений, чтобы не испытывать боль.

Принципы диагностики

Основаниями для выставления первичного диагноза являются внешний осмотр колена, данные анамнеза, жалобы пациента. Но под симтомы болезни Кенига могут маскироваться синовиты, бурситы, тендиниты, артриты, в том числе ювенильный. Поэтому проводится ряд диагностических исследований:

  • рентгенография наиболее информативна. Но иногда отделяется настолько маленький участок омертвевшего хряща, что он не визуализируется на снимках;
  • КТ или МРТ позволяют выявить патологию даже на начальном этапе развития. При проведении исследования можно также оценить состояние расположенных рядом с суставом связок, сухожилий, мышц, нервов, кровеносных сосудов;
  • артроскопия редко используется при поражении коленного сустава. Обследование его внутренней поверхности проводится только при неинформативности КТ и МРТ или при наличии к ним противопоказаний.

Биохимические исследования необходимы для определения уровня мочевой кислоты, С-реактивного белка, антинуклеарных антител, ревматоидного фактора. При их нормальных значениях исключаются ревматические патологии.

К какому врачу обратиться

Лечением болезни Кенига занимаются ортопеды, в том числе детские. Но не станет ошибкой обращение к терапевту или педиатру. Врач проведет обследование и выпишет направление к ортопеду для дальнейшего лечения.

Методы лечение болезни Кенига

Консервативное лечение длится от 10 до 18 месяцев. Больному показано полное исключение повышенных нагрузок на сустав, в том числе отказ от занятий спортом. Рекомендуется использовать костыли и ортопедические приспособления — эластичные наколенники или полужесткие ортезы. Они надежно фиксируют сустав, препятствуют смещению его структур, что положительно сказывается на скорости регенерации.

Радиоизотопное сканирование периодически проводится на протяжении всей терапии. Исследование помогает оценить динамику восстановления хрящей. Его результаты часто становятся основанием для внесения изменений в лечебные схемы.

Медикаменты

Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим.

Так как причиной развития болезни Кенига становится расстройство кровоснабжения, то препаратами первого выбора являются средства для его улучшения (Пентоксифиллин, Эуфиллин). Одна из основных задач лечения — улучшение самочувствия, устранение болей, отечности, воспаления синовиальной оболочки. Поэтому пациентам назначаются нестероидные противовоспалительные средства в таблетках, мазях, гелях. Это Вольтарен, Фастум, Диклофенак, Мелоксикам, Ибупрофен, Нимесулид. Их дозы рассчитываются в соответствии с возрастом и весом ребенка.

Для частичного восстановления хрящей у взрослых применяются Артра, Структум, Терафлекс, Дона. Многие системные хондропротекторы противопоказаны для лечения детей. Но у ребенка или подростка регенерация хрящей происходит без использования медикаментов.

Лечебная гимнастика

К занятиям лечебной физкультурой и гимнастикой пациентам рекомендуется приступать сразу после купирования воспаления синовиальной оболочки и устранения острых болей. Тренировки показаны также на этапе реабилитации после проведения хирургической операции. Врач ЛФК составляет комплекс упражнений индивидуально для ребенка или взрослого с учетом тяжести патологии, формы ее течения. На начальном этапе лечения используется только постизометрическая релаксация — поочередное расслабление и напряжение мышц колена. После восстановления хряща приступают к выполнению динамических упражнений:

  • сгибание и разгибание ног в положении сидя;
  • выпады;
  • ходьба по комнате с высоко поднятыми коленями.

Целью ежедневных занятий становится улучшение кровообращения в суставе. Укрепляются и мышцы колена, повышается объем движений. Все упражнения выполняются плавно, немного замедленно, чтобы исключить нагрузки на колено.

Магнитотерапия

Магнитотерапия — один из методов физиотерапии, который заключаются в воздействии на организм больного магнитного поля. Пациентам в период реабилитации назначается обычно проведение 5-10 процедур. После первого же сеанса повышается функциональная активность коленного сустава:

  • ускоряется метаболизм;
  • улучшается способность гемоглобина крови переносить кислород к тканям;
  • сокращаются лимфатические сосуды, что приводит к выведению из суставной полости продуктов распада тканей, вредных минеральных солей;
  • быстрее эвакуируется жидкость из тканей, уменьшается отечность.

Под действием магнитного поля ускоряется кровообращение, доставка в хрящи питательных веществ, в том числе микроэлементов, водо- и жирорастворимых витаминов.

Массаж

В терапии болезни Кенига используются различные виды массажа — классический, точечный, баночный. Целью оздоравливающих процедур становится полное восстановление работы коленного сустава за счет укрепления его скелетной мускулатуры. Массажист воздействует не костные и хрящевые структуры, а обрабатывает области расположения мышц. Сначала он выполняет поглаживания, разминания, а затем приступает к более интенсивным движениям — глубокой пальпации, смещению кожи, вибрациям.

Физиотерапия

Помимо магнитотерапии на этапе реабилитации рекомендованы УВЧ-терапия, лазеротерапия, гальванические токи, ударно-волновая терапия, ультрафиолетовое облучение. Проводятся электрофорез или ультрафонофорез с витаминами группы B, хондропротекторами. Под действием слабых импульсов электрического тока или ультразвука молекулы лекарственных веществ проникают непосредственно в полость колена. Это позволяет ускорить метаболические и регенерационные процессы.

Хирургическое вмешательство

Тактика терапии отличается у взрослых и детей. Это обусловлено скоростью протекания восстановительных процессов в организме. Если не образовалась «суставная мышь» в коленном суставе, то в лечении детей используются чаще консервативные методы. А у взрослых они неэффективны, поэтому пациента сразу готовят к хирургическому вмешательству.

Оно проводится после формирования «суставной мыши» для ее удаления или закрепления специальными металлическими фиксаторами. Основная цель операции — восстановление полного взаимного соответствия формы соприкасающихся суставных поверхностей (конгруэнтности) коленного сочленения. Хирургическое вмешательство осуществляется как открытым способом, так и малоинвазивным эндоскопическим.

Электрофорез хлорида кальция

Раствор хлорида кальция используется при проведении электрофореза в терапии многих патологий опорно-двигательного аппарата, в том числе и при болезни Кенига. Лекарственное средство назначается пациентам со следующими целями:

  • восполнение дефицита ионов кальция, необходимых для восстановления хрящевых и костных структур колена;
  • оптимизация сокращения скелетных мышц и передачи нервных импульсов;
  • повышение местного иммунитета.

Дозы хлорида кальция определяются ортопедом. Детям процедуры проводятся обычно с 2% раствором, взрослым — 5%.

Народная медицина

Средства, изготовленные по рецептам народной медицины, в терапии болезни Кенига не используются. Во-первых, настои, отвары, растирки запрещено применять для лечения детей любого возраста. Во-вторых, народные средства не обладают способностью купировать патологию и восстанавливать пораженные ею хрящи.

Осложнения заболевания

После отслоения некротизированного хряща с образованием «суставной мыши» вероятность суставной блокады существенно повышается. При защемлении свободно перемещающегося внутрисуставного тела травмируются костные структуры, возникают повышенные нагрузки на связочно-сухожильный аппарат.

Поврежденный участок гиалинового хряща не способен выполнять свои функции, в том числе амортизационную. Спустя несколько лет коленный сустав поражается артрозом, пока еще не поддающимся полному излечению.

Меры профилактики

Так как причины развития болезни Кенига не установлены, то не разработаны меры первичной профилактики. Ортопеды рекомендуют не подвергать колено избыточным нагрузкам, но и не вести малоподвижный образ жизни. В рационе взрослых и детей должно содержаться большое количество свежих овощей, ягод, фруктов.

Прогноз

Болезнь Кенига у детей и подростков заканчивается полным выздоровлением. У взрослых поврежденный хрящ не восстанавливается. Им рекомендовано соблюдение профилактических мер для предупреждения развития деформирующего остеоартроза.

Похожие статьи

Как забыть о болях в суставах?

  • Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
  • Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
  • Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
  • Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…

Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>

Болезнь Кенига (Рассекающий остеохондроз суставных поверхностей)

На более поздних стадиях или при высоких нагрузках, например у спортсменов, проводят хирургическое лечение болезни Кенига. Во время операции удаляется некротизированый участок и отделившийся фрагмент, проводится стимуляция восстановления хрящевого покрытия сустава.

Операции с использованием артроскопической техники наименее травматические. После удаления суставной мыши полость сустава заполняется специальным составом, который способствует регенерации тканей.

Болезнь Кенига

Рассекающий остеохондроз (остеохондрит) или болезнь Кенига относится к категории остеохондропатий — дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата, сопровождающихся разрушением (некрозом) костной ткани. Она чаще всего поражает суставы, подверженные большим нагрузкам: коленные, тазобедренные, локтевые, голеностопные.

Механизм развития и стадии заболевания

По статистике ВОЗ, болезнь Кенига диагностируется у 30 человек из 100000, причем 2/3 больных — юноши и мужчины в возрасте от 15 до 30 лет. Заболевание впервые описано в 1870 году, название «рассекающий остеохондрит» было предложено немецким хирургом, доктором медицины Францем Кенигом в 1887 году.

В международном реестре заболеваний и патологий МКБ 10 болезнь Кенига (латинское название osteochondritis dissecans) значится в категории «другие остеохондрапатии».

Кости суставов покрыты плотной упругой соединительной тканью — хрящом, который обеспечивает их скольжение друг относительно друга. В хрящевой ткани нет кровеносных сосудов, питание она получает из синовиальной жидкости. Если по какой-то причине поступление питательных веществ уменьшается или прекращается, развивается некроз части суставного хряща.

В результате омертвевший участок отделяется, перемещаясь внутри суставной сумки, он нарушает двигательную функцию костного сочленения. Такой асептический, то есть не связанный с заражением, некроз носит название остеохондропатии.

Процесс омертвения и последующего отторжения участка хряща происходит постепенно. Различают несколько стадий болезни Кенига:

  • 1 стадия — размягчение части хряща, его выпячивание в суставную полость. На этой стадии рентгенограмма не показывает наличие патологии.
  • 2 стадия — на рентгеновском снимке видны границы некроза, но хрящ еще сохраняет плотность.
  • 3 стадия — расплавление хрящевой ткани. Некротизированный хрящевой фрагмент частично отделился от поверхности кости.
  • 4 стадия — омертвевший фрагмент хряща полностью отделен от костного ложа, образовав свободное внутрисуставное тело — артрофит. Участок кости в этом месте оголен.

Причины развития

Существует несколько теорий, обосновывающих причины развития болезни Кенига:

  • наследственная предрасположенность;
  • врожденные патологии костной системы;
  • повторяющиеся микротравмы или чрезмерные физические нагрузки;
  • ишемические нарушения крово- и лимфотока;
  • нарушения остеогенеза (преобладание примитивной соединительной ткани (мезенхимы) над хрящевой тканью);
  • эндокринные заболевания, в том числе патологии эпифиза.

Симптомы и признаки

Рассекающий остеохондроз развивается очень медленно, годами. Первыми симптомами, то есть внешними проявлениями заболевания, служат чувство дискомфорта или тупые боли в суставе — артралгии. При осмотре больного может обнаруживаться отек мягких тканей сустава из-за скопления жидкости в его полости.

При прогрессировании патологии боли усиливаются, исчезая только в состоянии покоя. Костное сочленение постепенно теряет подвижность, а после выпадения омертвевшего фрагмента хряща в суставную полость он может ущемляться, полностью блокируя сустав, вызывая резкую боль при движении.

Одним из симптомов болезни Кенига является хромота, которая может возникать при остеохондропатии любой стадии. Снижение подвижности костного сочленения в конечном итоге способна к частичной атрофии мышц, из-за чего колено или бедро «худеет». При ходьбе больной рассекающим остеохондрозом старается ставить ногу носком наружу: так снижается нагрузка на внутреннюю часть сустава, поэтому боль становится меньше (это явление описано как симптом Уилсона). Если отделившийся фрагмент хряща имеет большие размеры, его можно обнаружить при пальпации.

Диагностика

Рассекающий остеохондроз имеет симптоматику, схожую со многими другими заболеваниями суставов. Так, на ранних стадиях это дискомфорт или умеренные боли, типичные почти для всех патологий опорно-двигательного аппарата. На поздних стадиях это болевой синдром, появление в суставной сумке жидкости (выпота) и ограничение амплитуды движения вплоть до полной блокировки — симптом, характерный для разрыва мениска.

Поэтому диагноз ставится на основании обследования пациента, которое проводится преимущественно аппаратными методами:

  • Рентгенография. Снимки сустава в разных проекциях дают возможность оценить общее состояние костных структур, обнаружить участки разрыхления костной ткани и изменения, вызванные другими заболеваниями, если таковые имеются. Определить точную локализацию и размер очага остеохондропатии с помощью рентгена удается только на последних стадиях болезни.
  • УЗИ. Исследование с помощью ультразвука позволяет выявить некротические зоны в костных структурах, и является одним из наиболее доступных методов диагностики, который может быть использован при болезни Кенига любой стадии.
  • МРТ. Магнитно-резонансная томография обеспечивает получение точных данных о размерах зоны некроза, общем состоянии кости, хряща, менисков и связок. Эта высокоинформативная диагностическая методика может быть использована даже на начальных стадиях болезни Кенига.
  • Компьютерная томография. Послойное изучение тканей костного сочленения дает возможность обнаружить изменение их структуры и омертвевший участок хряща. КТ позволяет выявить рассекающий остеохондроз на 2-4 стадиях.
  • Сцинтиграфия. Это метод радионуклеидной диагностики, которая выполняется на гамма-томографе. Он позволяет установить степень поражения хрящевой ткани, оценивая ее в динамике, что помогает врачу правильно выбрать тактику лечения.
  • Артроскопия. Малотравматичная хирургическая процедура, которая используется как метод диагностики и лечения. В суставную полость через прокол вводится мини-видеокамера, детальное изображение с нее передается на экран компьютера. При необходимости через тот же прокол вводят хирургический инструмент для выполнения операции хондропластики.

Дифференциальная диагностика болезни Кенига также может включать анализы крови на ревматоидный фактор, уровень лейкоцитов, СОЭ.

Согласно законодательству РФ, граждане призывного возраста, которым поставлен диагноз «болезнь Кенига», не освобождаются от военной службы, но относятся к категории годности Б-3.

Лечение

Тактика лечения болезни Кенига выбирается в зависимости от возраста пациента, стадии заболевания и особенностей его протекания, в том числе интенсивности симптомов.

Медикаментозная терапия

Фармацевтические средства используются при любой стадии рассекающего остеохондроза. Они могут быть назначены в виде препаратов общего или местного действия:

  • Для снятия воспаления и болевого синдрома используют нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен, Диклофенак, Напроксен, Кеторол).
  • Для регенерации костной и хрящевой ткани используют хондропротекторы (Хондроксид, Артрон, Алфлутоп, Артепарон, Терафлекс, Артродар).
  • Для улучшения периферического кровообращения прописывают ангиопротекторы (Персантин, Вазонит, Трентал, Радомин), витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Физиотерапия

Частью консервативного лечения является минимизация активности больного сустава на срок от 3 до 6 недель. Если поражен тазобедренный сустав, больному рекомендуют передвигаться на костылях, коленный или локтевой суставы можно фиксировать ортопедическим приспособлением — шарнирным или эластичным ортезом.

С целью стимулирования обменных процессов, формирования в костях зон роста назначаются тепловые процедуры, ультразвук, электрофорез, ионофорез, лазерное и ИК-облучение, диатермия, аппликации глюкокортикостероидов или противовоспалительных препаратов.

Показателем эффективности лечения служит исчезновение боли. Затем повторяют УЗИ, МРТ или рентгенографию. Если наблюдается регресс заболевания, приступают к занятиям ЛФК, постепенно повышая нагрузку. Появление боли, дискомфорта или обнаружение других признаков ухудшения служит сигналом о снижении нагрузки.

Хирургические методы

Рассекающий остеохондрит 3-4 стадии в большинстве случаев лечится хирургическими методами. Операция показана при неуклонном прогрессировании заболевания, несмотря на проведение консервативного лечения в течение нескольких месяцев, а также при обнаружении в суставной полости подвижного фрагмента — артрофита.

Вариантов устранения отделившегося элемента хряща существует два: артрофит можно либо фиксировать, закрепив его на кости, либо удалить из суставной полости, заменив имплантатом.

Из хирургических методик лечения болезни Кенига используются:

  • Удаление внутрисуставного тела. Такая операция проводится, если омертвевший фрагмент отделился от хряща, а его размеры не превышают 2 см.
  • Рефиксация артрофита. Закрепление внутрисуставного тела к кости с помощью винта выполняется при больших размерах артрофита.
  • Туннелизация очага остеохондропатии. Если атрофит неподвижен, а поверхность кости не повреждена, хороший эффект дает процедура многократного просверливания очагов поражения. Через каналы, образовавшиеся в результате туннелизации, могут прорастать новые сосуды, обеспечивая лучшее кровоснабжение сустава.
  • Мозаичная хондропластика. Восстановительная операция, в процессе которой несколько небольших блоков хряща из бедренной кости пациента пересаживают в область дефекта.

В данном видео вы узнаете о причинах возникновения болезни Кенинга, способах диагностики и методах лечения этого заболевания:

Особенности болезни Кенига у детей

Из-за особенностей протекания и прогнозов как отдельный вид рассекающего остеохондрита выделена детская (ювенальная) форма заболевания:

  • Она отличается незначительно выраженными симптомами, в большинстве случаев двусторонним развитием, и хорошо поддается лечению консервативными методами. Это объясняется тем, что костные ткани продолжают формироваться до 11-14 возраста, а воздействие на незакрытые зоны роста медикаментозными препаратами дает больший эффект, чем на зрелые ткани.
  • Нередки случаи спонтанного выздоровления детей, больных рассекающим остеохондритом, в связи с чем многие ученые считают ювенальную форму болезни Крона вариантом нормального развития костной ткани.
  • По статистике, пациентам моложе 20 лет в 50% случаев не требуется хирургические вмешательство, для регресса заболевания бывает достаточно применить медикаментозную терапию и на некоторое время обеспечить суставу полный покой.

Современные методы диагностики остеохондропатий позволяют выявить их в начальном периоде развития. Поэтому при обнаружении симптомов, характерных для болезни Крона, следует сразу же обратиться к врачу и пройти необходимые обследования. Тогда возможен вариант устранения патологии консервативными методами. При отсутствии своевременного лечения существует высокая вероятность развития осложнений в виде деформирующего артроза или гонартроза. Эти заболевания сопровождаются разрушением костной ткани, и способны привести к инвалидности.

Читать еще:  Где сделать кт суставов стоимость исследования
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector