2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Оказание первой помощи при привычном вывихе плеча и лечение

Вывих плеча: первая помощь, лечение и реабилитация

Плечевой сустав обладает большим диапазоном движений и является наиболее частым местом возникновения вывихов и подвывихов. По данным статистики, чаще всего с вывихами плеча обращаются лица мужского пола в возрасте от 10 до 20 лет.

При подозрении на вывих плеча за квалифицированной медицинской помощью следует обращаться немедленно. Чем дольше откладывать посещение травматолога, тем больше шансов для формирования привычного вывиха, при котором головка сустава будет «выскакивать» даже при незначительных травмах или движениях руки.

Когда возникает?

Наиболее частыми ситуациями, когда возникает вывих плеча, являются:

  • Падение на выпрямленную руку.
  • Удар в области плечевого сустава.
  • Попытка предотвратить падение, схватившись за опору, расположенную выше плечевого пояса, например за перила на скользкой лестнице.
  • Неестественное движение при подъеме тяжести (особенное одной рукой).

Симптомы

Во время травмы возникает острая боль в области плечевого сустава. Если рука была поднята, она с трудом опускается в исходное положение.

Подвижность в плечевом суставе сразу после травмы значительно ограничивается: пострадавший жалуется на боль при движении, ощущение стопора в плече, щелчки и т.п.

При осмотре плечевой сустав выглядит неестественно, невозможно или с трудом удается прощупать под кожей большой бугорок плечевой кости, который легко прощупывается на здоровой стороне.

Пострадавший опускает травмированное плечо и придерживает его здоровой рукой.

Первая помощь

Поскольку при вывихе плеча нередко возникают травмы костей (переломы, трещины), мышц и нервов, не следует пытаться вправлять вывих самостоятельно. Неквалифицированные действия могут усугубить ситуацию и привести к неприятным осложнениям.

Действия при первой помощи:

  • С помощью подручных средств (бинт, платок, полотенце, одежда и т.п.) наложить косыночную повязку, которая зафиксирует плечо и снизит нагрузку на плечевой сустав.
  • При отсутствии ран на плечо можно наложить холод — это уменьшит отек и болезненность.
  • При возможности можно дать пострадавшему обезболивающие препараты (анальгин, темпалгин, кеторол и др).
  • Обеспечить транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение.

Что будет делать врач?

Лечение вывиха должно включать рентгенологическое или иное визуализирующее исследование до и после вправления вывиха. С помощью этих методов необходимо исключить наличие сопутствующих травм костей и мышц, которые встречаются у 40% пациентов, обратившихся за помощью с вывихом плеча.

Проверка чувствительности исключает травму периферических нервов.

После всех диагностических процедур врач приступит к вправлению вывиха. Если вывих плеча не осложнен переломом, то манипуляция выполняется под местным обезболиванием. В некоторых случаях вывих вправляется самостоятельно уже на этапе введения в полость сустава обезболивающего средства. Если этого не происходит, будет применен один из нескольких приемов вправления вывиха. Это быстрая и относительно безболезненная процедура, которой не следует бояться.

Если травма сложная, и вывих осложнен переломами костей, врач может прибегнуть к хирургическому вмешательству под наркозом, при условии, что для него нет противопоказаний.

После вправления вывиха, делается контрольный снимок плечевого сустава и накладывается фиксирующая повязка, которую не следует снимать в течение 3-4 недель после травмы.

Реабилитация

Это обязательное мероприятие, поскольку растянутые травмой связки должны вернуться к первоначальному состоянию и надежно зафиксировать сустав.

Реабилитация проводится на протяжении длительного срока и ее нельзя форсировать.

Назначаются комплексы лечебной физкультуры, цель которых – укрепление мышц плечевого пояса, восстановление связочного аппарата, профилактика формирования привычного вывиха с одновременным восстановлением подвижности плечевого сустава.

В процессе реабилитации могут назначаться физиопроцедуры и массаж.

Привычный вывих плечевого сустава

Привычный вывих плеча — травматическое повреждение, обусловленное нестабильностью сустава, провоцирующей нарушение его функционирования даже при минимальных нагрузках. Согласно статистическим данным, в 60% случаев это заболевание носит травматический характер, развиваясь на фоне ранее перенесенных повреждений плеча.

В основном, вывих возникает приблизительно спустя 6 месяцев после перенесенной первичной травмы. Дальше проявления вторичного вывиха происходят на протяжении года. Подобное состояние — довольно опасно и существенно снижает качество жизни пациентов, а потому требует грамотного профессионального лечения.

От чего возникает?

Чаще всего причинами становятся удары или падения. Такие травмы сопровождаются повреждением суставной губы, растяжением и разрывами суставной капсулы, в результате чего, даже при незначительных провоцирующих факторах, головка сустава время от времени выскакивает из области лопаточной впадины.

Кроме того, спровоцировать данное травматическое повреждение могут разрывы мышечных сухожилий, локализованных в районе плечевого сустава. Травматологи выделяют следующие факторы, способные спровоцировать развитие патологии:

  1. Повышенная двигательная активность плеча, следствие растяжений сустава (особенно этому подвержены спортсмены, занимающиеся профессионально спортом).
  2. Наличие в анамнезе пациента тяжелого первичного вывиха.
  3. Неправильное лечение первичной травмы или же несвоевременное обращение к специалисту.
  4. Слабое фиксирование после вправления вывиха, приводящее к нарушению восстановления сухожилий и связок, ответственных за стабильность тканей плечевой кости.
  5. Преждевременное снятие иммобилизации.
  6. Генетические заболевания, сопровождающиеся чрезмерно высокой эластичностью соединительной ткани, приводящие к суставной расхлябанности, связочным и сухожильным растяжениям.

Кроме того, некоторые пациенты, в силу своих анатомических особенностей, попадают в группу повышенного риска. К таким провоцирующим факторам можно отнести большие размеры головки плечевой кости, растянутость суставной капсулы и недостаточно вогнутую впадину лопатки. Особенно подвержены травмированию люди, страдающие парезами, параличами, по причине ослабленности мышечных групп, ответственных за вращательные движения плеча и фиксацию сустава.

В дальнейшем спровоцировать травму способно простое отведение назад плеча, переодевание, подъем тяжестей, нагрузки. У определенной группы пациентов фиксировались такие вывихи, произошедшие в процессе сна. Специалисты отмечают печальную закономерность: чем чаще повторяется травма, тем меньше усилий требуется для последующего ее возникновения. Именно поэтому пораженный сустав нужно лечить – грамотно и комплексно!

Как проявляется?

При подобной травме плеча человек испытывает болевые ощущения, однако, они не менее ярко выражены, нежели при первичных травматических повреждениях. Иногда болевой синдром и вовсе может отсутствовать, пострадавшие жалуются лишь на ощущение дискомфорта, локализованное в области плечевого сустава. Боль исчезает при частых повторных травмах, что обусловлено дегенеративными процессами, протекающими в связочном аппарате и хрящевой ткани.

Следует обратить внимание на то, как выглядит сам вывихнутый сустав — обычно он имеет не столь гладкий контур, как у здорового сустава, и это визуально заметно даже не специалисту. При этом рука пациента, в большинстве случаев, плотно прижимается к туловищу.

При вывихе костная головка принимает патологически неправильное положение, ведущее к нарушению двигательной активности. Возможна временная утрата чувствительности кисти, плеча и предплечья, возникающая по причине отечности и повреждений нервных окончаний.

Почему необходимо лечение?

Довольно распространены случаи, когда пациенты с привычными вывихами, особенно при частом их повторении и отсутствии сильных болевых ощущений, самостоятельно вправляют себе пораженный сустав, не обращаясь к специалисту. Однако, такие действия очень опасны! Самостоятельное вправление не устраняет причин заболеваний, каждый последующий рецидив протекает в более тяжелой форме, вызывая патологические, порой, необратимые суставные изменения.

При отсутствии грамотной, своевременной терапии (наиболее радикальным способом является операция на плечевом суставе), у пациентов могут развиться следующие опасные осложнения:

  1. Деформирующий остеоартроз;
  2. Сильный болевой синдром в области плечевого сустава;
  3. Нарушение двигательной активности верхней конечности.

Кроме того, самостоятельное вправление вывихнутого сустава способно закончиться повреждением нервов, разрывом сосудов и связок. Именно поэтому, при проявлении клинических проявлений рекомендуется в срочном порядке отправиться в травмпункт к врачу.

Оказание первой помощи

Лечение привычного вывиха плеча должно осуществляться исключительно квалифицированным специалистом, в стационарных условиях. Но до обращения к доктору важно уметь грамотно оказать пациенту первую помощь. Для этого травматологи советуют прислушаться к следующим рекомендациям:

  • Максимально ограничьте двигательную активность плеча и верхней конечности в целом.
  • Подвесьте поврежденную руку на специальной повязке (ее можно легко изготовить, связав между собой концы тканевого отреза и надев его на шею).
  • Через 15–20 минут после травмы приложите к области поврежденного сустава ледяной компресс или хотя бы просто что-то холодное.

При сильных болевых ощущениях пациенту необходимо принять обезболивающий препарат, после чего обязательно обратиться за помощью к врачу-травматологу.

Категорически запрещено вправлять сустав самостоятельно, поскольку выполнять такие манипуляции должен только опытный специалист под действием анестезии.

О диагностике

Диагностика привычного вывиха плечевого сустава начинается с осмотра пострадавшего врачом-травматологом, изучения симптоматики и анализа собранного анамнеза. Также пациентам могут быть рекомендованы следующие виды исследований:

  • Рентгенографическое исследование;
  • Магнитно-резонансная и компьютерная томография;
  • Контрастная артрография;
  • Диагностическая артроскопия.

Рентгенографическое исследование

Консервативные методики терапии

Если диагностирован привычный вывих плечевого сустава, лечение без операции основывается на методах медикаментозной терапии, занятиях лечебной гимнастикой, физиотерапии. Пациентам назначают следующие медикаментозные препараты:

  1. Лекарства с обезболивающим действием, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) — с целью устранения болезненной симптоматики и признаков воспалительного процесса.
  2. Хондропротекторы (Хондроксид, Терафлекс и др.) — действие которых направлено на укрепление суставных связок и хрящей, а также активизации метаболических процессов.
  3. Витаминно-минеральные комплексы, обогащенные кальцием.

Для устранения острой симптоматики (болевой синдром, отечность, кровоизлияния), могут использоваться наружные лекарственные средства в форме гелей, мазей. Отметим, что назначать любые препараты, определять их дозировку и продолжительность терапевтического курса, должен только лечащий врач в индивидуальном порядке!

С целью активизации кровообращения, ускорения процессов регенерации и восстановления поврежденных тканей, устранения болезненной симптоматики, пациентам с привычным вывихом плеча рекомендуются следующие физиотерапевтические процедуры:

  • Грязевые и парафиновые аппликации;
  • Магнитотерапия;
  • Электрофорез;
  • УВЧ-терапия;
  • Фонофорез;
  • Лазерное лечение;
  • Массаж.

Данные процедуры способствуют максимально быстрому восстановлению поврежденных тканей и стабильности сустава. Занятия лечебной гимнастикой играют немаловажную роль при консервативном лечении данного травматического повреждения. Правильно подобранные упражнения способствуют устранению спазмов, нормализации тонуса мышц, стабилизации пораженного сустава и восстановлению его функциональности.

В среднем, длительность консервативного терапевтического курса составляет около 2–3 мес.

Оперативные методики

Как правило, именно хирургическое вмешательство считается самым эффективным и действенным методом лечения в данном случае. Операция при привычном вывихе плеча назначается при:

  1. Наличии у пациента застарелых травматических повреждений;
  2. Частых рецидивах (более двух случаев вывиха на протяжении года);
  3. Отсутствии эффективности методов консервативной терапии.

Лечение проводится в стационаре, при условии госпитализации пациента. Методы хирургического вмешательства подбираются в зависимости от тяжести поражения, длительности течения патологического процесса и индивидуальных особенностей конкретного больного.

Для борьбы с привычным вывихом плеча специалисты применяют следующие хирургические методики:

  • Операция по укреплению суставной капсулы.
  • Пластика мышечных тканей и сухожилий, с целью изменения их длины и устранения дисбаланса.
  • Хирургическое формирование связок для оптимальной фиксации головки плечевой кости.
  • Костно-пластическая операция, направленная на восстановление дефектов костной ткани с помощью специальных костных упоров.

Если у пострадавшего диагностирован привычный вывих плеча, то операция чаще все проводится при помощи комбинированных методик. Хирурги отдают им предпочтение, как наиболее эффективным. Большой популярностью пользуются малотравматичные операции. Например, для прикрепления оторванной суставной губы применяют артроскопию. При выполнении данной операции врач делает всего два прокола, без хирургических надрезов, что существенно сокращает продолжительность восстановительного периода.

Читать еще:  Пупочная грыжа у детей операция всё о лечении грыжи

Грамотное хирургическое вмешательство дает возможность предупредить возникновение повторных вывихов, повреждение сосудов, сухожилий, нервных окончаний. Цель специалистов – максимальная стабилизация плечевого сустава и восстановление его нормальной двигательной активности.

Реабилитационный период

После завершения операции на плечевом суставе рука пациента фиксируется специальной повязкой, с целью иммобилизации. Такая повязка носится приблизительно от 1 до 4-х недель (продолжительность зависит от степени тяжести травмы и метода хирургического вмешательства).

В целом, реабилитационный период после хирургического лечения травмы плеча длится от 2 до 3 мес. В восстановительно-реабилитационный период пациенту следует быть особенно осторожным и избегать чрезмерных нагрузок на область плечевого сустава. Полная двигательная активность восстанавливается приблизительно лишь через год после операции.

Полноценный курс реабилитации, направленный на закрепление достигнутых результатов, профилактику возможных осложнений и ускоренное восстановление сустава, включает в себя следующие процедуры:

  1. Массаж;
  2. Физиотерапия;
  3. Электрическая стимуляция мышечных тканей;
  4. Лечебная физкультура;
  5. Магнитореапия;
  6. Фонофорез с Анальгином;
  7. Озокерит.

Занятия лечебной гимнастикой рекомендуют начинать через 1–1,5 недели после проведения операции, тогда, когда пациент не страдает от болевого синдрома. Оптимальные физиотерапевтические процедуры подбираются специалистом при учете индивидуальных особенностей конкретного клинического случая.

Привычный вывих плеча — достаточно серьезная, рецидивирующая травма, грозящая развитием ряда осложнений. Своевременное обращение к специалисту и грамотное лечение консервативным или же хирургическим путем позволит максимально обезопасить себя от возможных рисков осложнений, предотвратить повторные вывихи, восстановить двигательную активность и вернуться к нормальной, полноценной жизни!

Оказание первой помощи при вывихе плечевого сустава

Вывих плеча является очень распространенной травмой, поскольку подвержены ей люди любых возрастов и различной сферы деятельности.

Вывих плечевого сустава составляет около половины случаев всех травм, с которыми люди обращаются к специалистам.

Высокая частотность подобных случаев во многом обусловлена особым анатомическим строением этого сустава, а также его активной подвижностью.

В статье вы узнаете как оказать первую помощь при вывихе плечевого сустава и что делать после травмы.

Симптомы вывиха плечевого сустава

В большинстве случаев травма возникает вследствие непрямого удара, то есть направленного не на само плечо, например, при падении, когда рука была отведена в сторону или поднята.

В момент вывиха происходит и разрыв суставной капсулы плеча, в результате чего и происходит смещение головки сустава в определенную сторону (сторону разрыва). В некоторых случаях вывих возникает и по причине прямого удара со стороны спины или спереди.

Основными симптомами вывиха травматического характера можно назвать резкую сильную боль в области плеча, а также видимую деформацию сустава, появление угловатости, а также мест, где будут наблюдаться пустоты и вогнутости.

Движения в суставе при получении травмы становятся невозможными, при попытке совершения пассивных движений, можно ощутить сопротивление пружинящего характера, что является нормальным для такого типа травм.

Передний тип вывиха плеча характеризуется смещением суставной головки вниз и вперед, при этом рука часто принимает вынужденное положение, в результате которого может оказаться не только согнутой, но и вывернутой кнаружи, а также отведенной от тела. При проведении пальпации, обнаружить головку сустава на ее естественном мете не удается, вместо нее прощупывается пустая ямка.

При переднем вывихе обнаружить головку сустава можно в районе подмышечной впадины. В некоторых случаях такая травма может сопровождаться и переломами акромиального и клювовидного отростка лопатки, а также повреждение плечевой кости, отрывом ее большого бугорка.

При получении вывиха нижнего типа суставная головка обычно смещается в область подмышки ближе к лопатке, из-за чего могут пострадать нервы и многие сосуды, проходящие в этой зоне. Если при травмировании происходит сдавление нервно-сосудистого пучка, то у пациента может наблюдаться паралич мышц в определенной области, а также чувство онемения кожи.

Первая помощь при вывихе плеча и иммобилизация

При подозрении на наличие вывиха плеча, пострадавшему необходимо оказать правильную помощь, мероприятия которой следует провести своевременно. Первым делом важно полностью обездвижить область травмированного сустава, используя для этого специальные или подручные средства. Важно ограничить возможные движения в травмированном суставе и свободное непроизвольное движение конечности. Для этого можно использовать повязку косыночного типа.

Рука при вывихе плеча, как правило, отведена от тела, и зафиксировать ее следует именно в таком положении, согнув в локте.

Для иммобилизации можно использовать платок, шарф, полотенце, поясной ремень или даже галстук, при этом ткань складывается пополам (платок – по диагонали) и ее концы завязываются с задней стороны шеи, образуя петлю на уровне груди, в которую и помещается травмированная рука. Важно обеспечить поврежденной руке полный покой.

К месту травмы необходимо приложить лед или любой охлаждающий предмет, например, бутылку сильно охлажденной воды или любой замороженный продукт. Такая мера позволяет предотвратить появление отечности травмированных тканей, что является очень важным моментом. Отек вокруг вывихнутого сустава значительно осложнит постановку диагноза и дальнейшее вправление полученной травмы, а это окажет влияние и на период лечения и реабилитации.

Не следует вправлять сустав самостоятельно, проводить такую процедуру должен только врач, предварительно обследовав пациента и изучив особенности травмы и имеющихся повреждений.

Самостоятельное вправление может привести к осложнению травмы и серьезным последствиям, поскольку при этом могут быть повреждены не только окружающие ткани и рядом расположенные мышцы, но и крупные сосуды, а также волокна нервов. Кроме этого, следует учитывать и то, что вывих плеча может сопровождаться и перелом некоторых костей, а в этом случае вправление сустава проводится исключительно хирургическим путем.

Но важно и своевременно доставить человека в клинику, поскольку вправление вывиха должно быть проведено не позднее 1 – 2 часов после получения травмы. Поэтому до начала оказания мер неотложной помощи следует вызвать скорую, объяснив ситуацию и описав состояние пострадавшего.

Лечение и методы вправления плеча

Лечение вывиха плеча всегда начинается с вправления сустава и его постановки на естественное место. Способов вправления и различных методик в медицине существует более 50-и, но применение любой из них осуществляется с обязательным использованием анестезии, как местной, так и общей (в зависимости от сложности травмы).

Для вправления плеча чаще всего применяется несколько методов, например:

  • Методика Джанелидзе, считающаяся классическим вариантом вправления сустава. Этот способ предпочитают многие травматологи, поскольку он представляет меньше рисков возникновения каких-либо осложнений. Для вправления плеча пострадавшего укладывают на кушетку или стол, а его голова помещается на другой стол или иную опору. Пациент укладывается таким образом, чтобы травмированная рука свисала с одного края в промежутке между столами, при этом под лопатку поврежденной руки укладывается свернутое полотенце или мешочек с песком, чтобы травмированное плечо максимально плотно прилегало к поверхности. После укладывания пациента и введения новокаина, его оставляют в таком положении примерно на 20 минут, чтобы напряженные мышцы могли расслабиться. В процессе расслабления мышц происходит приближение головки сустава к своему естественному месту под воздействием обычной силы тяжести, поэтому очень во многих случаях вправление сустава происходит самостоятельно, без каких-либо действий со стороны врача. Если этого не случилось, то доктор сгибает пострадавшую руку в локте и при вытяжении руки производит ротационные движения кнаружи и к внутренней стороне до момента вправления, на который укажет характерный щелчок.
  • Методика Кохера. Эта методика отличается травматичностью, поэтому применяется лишь для вправления плеча у очень крепких и сильно развитых в физическом плане людей, например, у спортсменов, занимающихся силовым спортом. В этом случае доктор сгибает руку в локте под ровным углом, захватывает ее в нижней трети и проводит сильное вытяжение по плечевой оси, выводя локоть кпереди настолько, насколько это будет возможным, после чего проводит ротационные движения внутрь, переводя кисть руки в зону грудной клетки. После вправления этим способом травмированный сустав и рука помещаются в специальную гипсовую лангету, внутрь которой вкладывается поддерживающий валик.

  • Методика Гиппократа, считающаяся самым простым способом, применяющимся на протяжении многих десятилетий.Для вправления вывиха пациента укладывают на спину, при этом доктор становится (или садится) лицом к нему со стороны травмированной руки и захватывает ее в зоне запястья. Пятку своей ноги доктор помещает в подмышечную впадину травмированного плеча пациента и производит вытяжение с одновременным надавливанием пяткой на головку вывихнутого сустава до ее постановки на прежнее место.
  • Методика Купера. Для вправления пациента усаживают на стул или кушетку, при этом доктор ставит свою ногу на предмет, на котором сидит пациент и заводит свое колено в область подмышечной впадины со стороны полученной травмы. Руку пострадавшего врач захватывает обеими руками в области запястья и производит вытяжение по оси вниз, надавливая при этом коленом на головку сустава до щелчка.

После вправления вывиха травмированное плечо обязательно должно быть полностью иммобилизовано, для чего производится наложение фиксирующей повязки или лангеты из гипса, носить которую потребуется не менее 3 – 4 недель. После вправления доктор индивидуально определяет сроки иммобилизации плеча, а также назначает лечение и восстановительные процедуры.

Самостоятельное вправление плеча

Важно, чтобы процедуру вправления проводил опытный квалифицированный доктор с применением качественной анестезии. При самостоятельном вправлении значительно повышается риск появления осложнений и повреждения крупных сосудов, а также нервов и сухожилий. Самостоятельно вправлять вывихнутое плечо можно только в экстренном случае, когда добраться в клинику в течение ближайших 2-х часов нет возможности, например, при отдыхе за городом, на природе, в горах, в период путешествия.

Вас заинтересует. Лечение вывиха плеча и реабилитация Осуществить вправление можно разными способами, например, по методике Купера или Гиппократа, когда в подмышечную впадину пострадавшего помещается пятка или колено человека, осуществляющего вправление.При этом предварительно необходимо дать человеку обезболивающее и нанести на место травмы охлаждающий гель с эффектом анестезии (отправляясь на отдых за город, важно брать такие средства с собой).

Если помочь с вправлением некому, можно обойтись и самостоятельно, но лишь в том случае, если нет других травм. Для этого следует сесть так, чтобы сзади было достаточное пространство. Ногу со стороны травмированного плеча следует согнуть и поместить колено в подмышечную впадину.

Пострадавшую руку необходимо согнуть в локте и прижать к ноге, придерживая здоровой рукой. После этого следует начать отклоняться назад, осуществляя тем самым аккуратное вытяжение руки по оси, подталкивая сустав коленом. О вправлении травмы станет известно по характерному щелчку. После этого нужно наложить фиксирующую повязку или подвесить поврежденную руку на косынку, чтобы обеспечить плечу полный покой.

Реабилитация после травмы

Период реабилитации включает в себя несколько этапов, в результате которых проводится восстановление полной подвижности поврежденного сустава и всех его естественных функций. На первом этапе проводится обязательная иммобилизация плеча после вправления вывиха. Этот период занимает около 3-х недель, в течение которых следует обязательно носить специальный фиксатор, эластичную повязку или лангету.

Этот период необходим для того, чтобы произошло восстановление поврежденных тканей и наращивание новых волокон, стабилизирующих сустав в дальнейшем. Если самовольно сократить длительность периода иммобилизации, это может иметь серьезные последствия в виде появления вывиха привычного характера, когда повторная травма возникает при малейшей нагрузке на сустав и даже при неловком движении. Исправить такое состояние можно будет только с помощью хирургической операции.

Читать еще:  Причины появления артроза во время беременности и его лечение

Функции плечевого сустава восстанавливаются в течение примерно 3-х месяцев, на протяжении которых следует выполнять все предписания доктора и проводить назначенные процедуры. Немалую роль в процессе восстановления занимает и ЛФК, упражнения которой назначаются практически сразу после вправления сустава. Первые упражнения всегда отличаются простотой и легкостью, но постепенно они становятся все более сложными, а нагрузка на травмированную руку увеличивается.

Подробнее про вправление плеча и реабилитацию после вывиха сустава можно прочитать здесь.

Осложнения при неправильно оказанной первой помощи и лечении

Чаще всего осложнения вывиха плеча появляются при самостоятельном вправлении, когда особенности и характер травмы, определить которые может только доктор, неизвестны. Наиболее частым осложнением при таком вправлении оказывается повреждение периферических нервных волокон, которые располагаются очень близко к сплетению плечевого сустава.

При самостоятельной попытке вправления, особенно если она проводится многократно, имеется высокая вероятность сдавления нерва, в результате чего наблюдается онемение поверхности кожи и утрата чувствительности конечности.

Также, при попытке самостоятельного вправления может произойти и сдавление сосудов. Подобные состояния потребуют экстренного обращения к врачу, поскольку устранить такие последствия можно только с помощью хирургической операции.

Одним из осложнений неправильно оказанной или несвоевременной первой помощи является появление и распространение отечности поврежденных тканей, что значительно осложняет процедуру вправления вывиха. По этой причине очень важно сразу после получения травмы приложить лед или иной источник холода, который предотвратит образование отечности.

Важно помнить о том, что заниматься вправлением травмы и дальнейшим лечением должен только квалифицированный врач после проведения полной диагностики и выявления особенностей травмы, поскольку в этом случае риск появления осложнений и серьезных последствий будет минимальным.

Теперь вы знаете что делать при вывихе плеча.

Виктор Системов — эксперт сайта 1Travmpunkt

Оказание первой помощи при привычном вывихе плеча и лечение

Патологическое отклонение, формирующееся под влиянием первичного повреждения верхней конечности, называется «привычный вывих плеча». Незначительные физические усилия, резкие движения пострадавшей рукой провоцируют рецидив заболевания. Болезнь не провоцируется внешними травматизациями и насильственными действиями – любой резкий взмах вызывает повторный вывих.

Общие сведения

Специалисты выделяют несколько вариантов разновидностей аномалии:

  1. Врожденный тип – является следствием сложных родов и присутствует с момента рождения младенца;
  2. Нетравматический – образуется под влиянием сторонних заболеваний и патологических процессов;
  3. Травматический – регистрируется при механических травмированиях, как результат стороннего силового воздействия.

Первоисточники патологии

Предпосылками для возникновения привычного вывиха плеча служат отдельные факторы:

  • Повреждения целостности тканей сустава;
  • Дефект в задней части головки плеча;
  • Поздно диагностированные переломы в данной зоне;
  • Неверная схема терапии при первоначальной травматизации верхней конечности;
  • Усложненные и запрещенные нагрузки – в момент прохождения терапии при первичных травмах;
  • Аномальная структура плечевого сочленения;
  • Нестандартная подвижность сустава;
  • Несоответствующий размер головки плечевой кости – по отношению к сочленению;
  • Патологическое растяжение суставных капсул;
  • Нестабильность органа, связанная с возрастом или болезнями;
  • Слабость мышечных тканей, окружающих проблемный участок;
  • Образование параличей.

Привычный вывих плеча развивается в детском возрастном периоде как последствие неосторожного обращения взрослых – поднятие за одну руку, резкие рывки.

Симптоматические проявления

Определение патологического отклонения осуществляется по отдельным признакам:

  • Постоянной болезненностью на пораженном участке;
  • Деформацией плеча, видимой без посторонних приспособлений (рентгена, УЗИ);
  • Снижение двигательной функциональности больного сочленения;
  • Потеря чувствительности верхних конечностей и колючие болезненные ощущения – при повреждениях нервов в момент травматизаций;
  • Образование гематомы и выраженной отечности в месте расположения поврежденного сустава;
  • Снижение чувствительности по всей области плеча.

Все указанные симптоматические проявления ярко проявляются в периодах первичных повторных вывихов. С течением времени признаки ослабевают и постепенно исчезают.

Первичная помощь

Оказание доврачебной помощи должно осуществляться за максимально короткие сроки. Своевременное вмешательство увеличивает шансы на быстрое восстановление поврежденного сочленения.

Первичные действия предполагают плотное закрепление пораженной верхней конечности – с целью остановки дальнейшего развития процесса. Для создания неподвижности разрешается применение любых подручных средств — медицинских бинтов, повязок, отрезков ткани. Один конец созданной повязки закрепляют на уровне шеи пациента, вторая служит опорой для согнутой конечности.

Данное условие позволит избежать самопроизвольных движений и защитит от нарастания болевого синдрома, возникающего под воздействием взмахов рукой. Следующий шаг предусматривает применение обезболивающих лекарственных препаратов – «Бенальгина», «Пентальгина», «Мига».

Если болезненные ощущения слабые, то для их подавления используют холодный компресс, накладываемый на проблемный участок. Этот способ поможет предотвратить возникновение гематом и остановит их разрастание. При прикладывании грелки со льдом, следует не забывать, что разрешенное время постоянной манипуляции не должно превышать 20 минут – во избежание развития холодового ожога.

После оказания первичной помощи, пострадавшего необходимо доставить в участковую поликлинику или местную больницу.

Методики терапии

После прибытия в медицинское учреждение и подтверждения диагноза «привычный вывих плеча», пострадавшему назначается симптоматическая терапия. Консервативное лечение предусматривает лекарственное воздействие, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Больным рекомендуется прием следующих медикаментозных средств:

  1. Лекарств с обезболивающим спектром действия;
  2. Противовоспалительные средства нестероидного типа – для уменьшения уровня воспалительного процесса и подавления проявлений болевого синдрома;
  3. Хондропротекторы – предназначаются для укрепления связок сочленений, хрящевых тканей и улучшения обменных процессов в пораженной области;
  4. Витаминотерапия – употребление поливитаминных препаратов, с преобладанием в составе кальция.

Для избавления от признаков острого поражения – болезненных ощущений, выраженных отеков и местных кровоизлияний – применяются наружные лекарственные препараты, изготавливаемые в форме мазей, гелей и спреев.

Все назначения проводятся в строго индивидуальном порядке, с учетом общего состояния пораженного сочленения, самочувствием больного и результатами диагностического обследования.

Физиотерапевтические процедуры проводятся для повышения функциональности местного кровообращения, ускорения процессов восстановления поврежденных тканей, подавления болевого синдрома. Для пациентов с привычным вывихом плеча рекомендуется лечение следующими манипуляциями:

  • Грязевыми и парафиновыми обертываниями;
  • Магнитотерапией;
  • Электрофорезом;
  • УВЧ-воздействием;
  • Фонофорезом;
  • Лазеротерапией;
  • Сеансами массажа.

Вышеуказанные методики необходимы для ускорения процесса регенерации пораженных тканей и восстановления стабильного состояния сочленения. Занятия ЛФК играют важную роль в комплексной терапии подобных травматизаций. Индивидуально подобранные упражнения предназначены:

  • Для устранения спазмов;
  • Повышения общего тонуса мышечных тканей;
  • Нормализации состояния больного сустава;
  • Восстановления работоспособности сочленения.

Продолжительность консервативной терапии обычно не превышает трех календарных месяцев.

Хирургические вмешательства

Относятся к наиболее эффективным мерам влияния на поврежденный сустав, с привычным вывихом. Манипуляции назначаются в обязательном порядке при следующих условиях:

  1. При обнаружении у больного застарелых травматических повреждений плеча;
  2. При часто повторяющихся рецидивах – больше трех сбоев на протяжении одного года;
  3. Незначительной или отсутствующей эффективности от используемого медикаментозного лечения.

Выбор варианта хирургического вмешательства напрямую зависит от показателей тяжести повреждения, продолжительности заболевания, индивидуальных отличий организма больного.

С целью излечения привычного вывиха плеча назначаются следующие типы операций:

  • Манипуляция по укреплению проблемной капсулы сочленения;
  • Восстановление при помощи пластики сухожилий и мышечных тканей – для устранения дисбаланса назначается изменение их размеров;
  • Лечение имеющихся дефектов в костных тканях – для осуществления вмешательства используются специализированные упоры.

Оперативные вмешательства часто проводятся в форме комбинированных методик. Такой тип восстановления считается наиболее эффективным и позволяет провести операцию с наименьшими потерями для организма пациента – малоинвазивные варианты.

При назначении артроскопии специалист производит два незначительных прокола, позволяющих через них совершать все необходимые манипуляции. Эти методы позволяют существенно сокращать общие сроки послеоперационного периода. Хирургические размеры при них не проводятся.

Верно проведенная методика позволит предотвратить развитие рецидивов патологического процесса, случайное повреждение кровеносных сосудов, нервных окончаний и сухожилий. Основной целью хирургического воздействие является нормализация функциональности больного сочленения, восстановление стандартных показателей двигательной активности.

Послеоперационный период

После окончания хирургического вмешательства пораженную конечность фиксируют специальной повязкой – для исключения возможности случайных движений. Длительность ношения варьирует от одной недели до календарного месяца – продолжительность зависит уровня повреждения и варианта оперативной манипуляции.

Общее время периода реабилитации составляет до трех месяцев. В это время пациент должен проявлять повышенную осторожность – избегать любых сторонних нагрузок на область плечевого пояса. Полноценная двигательная активность появиться не раньше, чем через год от момента вмешательства.

Время восстановления направлено на закрепление положительных эффектов, предотвращение возможных последствий и ускоренную регенерацию проблемных участков. В процессе восстановления больным рекомендуется лечение:

  • Сеансами массажа;
  • Процедурами физиотерапевтического воздействия;
  • Стимулированием мышечных тканей при помощи низкочастотных токов;
  • Магнитотерапией;
  • Фонофорезом с использованием обезболивающих лекарственных препаратов;
  • Постоянными занятиями ЛФК.

Занятия проводятся при условии отсутствия болезненных ощущений в точке поражения. Наиболее подходящие физиотерапевтические манипуляции подбираются врачом в индивидуальном порядке – по состоянию организма после проведенной ранее операции.

Возможные последствия патологии

При длительном игнорировании патологического процесса, неверно назначенной схеме терапии могут образоваться негативные результаты хронического вывиха плечевого сустава:

  • Периодическое возникновение данного отклонения – без присутствия реальных причин;
  • Атрофические изменения рядом расположенных мышечных тканей;
  • Постоянно присутствующий болевой синдром в зоне поражения;
  • Снижение двигательной функциональности сочленения;
  • Образование патологической нестабильности органа;
  • Видимое изменение пораженной области – местная деформация;
  • Изменения в структурном строении плеча.

Привычный вывих плеча относится к негативным процессам, требующим оказания профессиональной помощи. Своевременное диагностирование проблемы, правильно назначенная терапия позволит больному предотвратить развитие возможных осложнений, образование рецидивов заболевания и в ускоренные сроки вернет его к обычной, повседневной жизни.

Попытки самостоятельного лечения приведут негативным последствиям, решаемым при помощи хирургического вмешательства.

Оказание первой помощи при привычном вывихе плеча и лечение

Патологическое отклонение, формирующееся под влиянием первичного повреждения верхней конечности, называется «привычный вывих плеча». Незначительные физические усилия, резкие движения пострадавшей рукой провоцируют рецидив заболевания. Болезнь не провоцируется внешними травматизациями и насильственными действиями – любой резкий взмах вызывает повторный вывих.

Общие сведения

Специалисты выделяют несколько вариантов разновидностей аномалии:

  1. Врожденный тип – является следствием сложных родов и присутствует с момента рождения младенца;
  2. Нетравматический – образуется под влиянием сторонних заболеваний и патологических процессов;
  3. Травматический – регистрируется при механических травмированиях, как результат стороннего силового воздействия.

Первоисточники патологии

Предпосылками для возникновения привычного вывиха плеча служат отдельные факторы:

  • Повреждения целостности тканей сустава;
  • Дефект в задней части головки плеча;
  • Поздно диагностированные переломы в данной зоне;
  • Неверная схема терапии при первоначальной травматизации верхней конечности;
  • Усложненные и запрещенные нагрузки – в момент прохождения терапии при первичных травмах;
  • Аномальная структура плечевого сочленения;
  • Нестандартная подвижность сустава;
  • Несоответствующий размер головки плечевой кости – по отношению к сочленению;
  • Патологическое растяжение суставных капсул;
  • Нестабильность органа, связанная с возрастом или болезнями;
  • Слабость мышечных тканей, окружающих проблемный участок;
  • Образование параличей.
Читать еще:  Основные виды операций при диафрагмальных грыжах

Привычный вывих плеча развивается в детском возрастном периоде как последствие неосторожного обращения взрослых – поднятие за одну руку, резкие рывки.

Симптоматические проявления

Определение патологического отклонения осуществляется по отдельным признакам:

  • Постоянной болезненностью на пораженном участке;
  • Деформацией плеча, видимой без посторонних приспособлений (рентгена, УЗИ);
  • Снижение двигательной функциональности больного сочленения;
  • Потеря чувствительности верхних конечностей и колючие болезненные ощущения – при повреждениях нервов в момент травматизаций;
  • Образование гематомы и выраженной отечности в месте расположения поврежденного сустава;
  • Снижение чувствительности по всей области плеча.

Все указанные симптоматические проявления ярко проявляются в периодах первичных повторных вывихов. С течением времени признаки ослабевают и постепенно исчезают.

Первичная помощь

Оказание доврачебной помощи должно осуществляться за максимально короткие сроки. Своевременное вмешательство увеличивает шансы на быстрое восстановление поврежденного сочленения.

Первичные действия предполагают плотное закрепление пораженной верхней конечности – с целью остановки дальнейшего развития процесса. Для создания неподвижности разрешается применение любых подручных средств — медицинских бинтов, повязок, отрезков ткани. Один конец созданной повязки закрепляют на уровне шеи пациента, вторая служит опорой для согнутой конечности.

Данное условие позволит избежать самопроизвольных движений и защитит от нарастания болевого синдрома, возникающего под воздействием взмахов рукой. Следующий шаг предусматривает применение обезболивающих лекарственных препаратов – «Бенальгина», «Пентальгина», «Мига».

Если болезненные ощущения слабые, то для их подавления используют холодный компресс, накладываемый на проблемный участок. Этот способ поможет предотвратить возникновение гематом и остановит их разрастание. При прикладывании грелки со льдом, следует не забывать, что разрешенное время постоянной манипуляции не должно превышать 20 минут – во избежание развития холодового ожога.

После оказания первичной помощи, пострадавшего необходимо доставить в участковую поликлинику или местную больницу.

Методики терапии

После прибытия в медицинское учреждение и подтверждения диагноза «привычный вывих плеча», пострадавшему назначается симптоматическая терапия. Консервативное лечение предусматривает лекарственное воздействие, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Больным рекомендуется прием следующих медикаментозных средств:

  1. Лекарств с обезболивающим спектром действия;
  2. Противовоспалительные средства нестероидного типа – для уменьшения уровня воспалительного процесса и подавления проявлений болевого синдрома;
  3. Хондропротекторы – предназначаются для укрепления связок сочленений, хрящевых тканей и улучшения обменных процессов в пораженной области;
  4. Витаминотерапия – употребление поливитаминных препаратов, с преобладанием в составе кальция.

Для избавления от признаков острого поражения – болезненных ощущений, выраженных отеков и местных кровоизлияний – применяются наружные лекарственные препараты, изготавливаемые в форме мазей, гелей и спреев.

Все назначения проводятся в строго индивидуальном порядке, с учетом общего состояния пораженного сочленения, самочувствием больного и результатами диагностического обследования.

Физиотерапевтические процедуры проводятся для повышения функциональности местного кровообращения, ускорения процессов восстановления поврежденных тканей, подавления болевого синдрома. Для пациентов с привычным вывихом плеча рекомендуется лечение следующими манипуляциями:

  • Грязевыми и парафиновыми обертываниями;
  • Магнитотерапией;
  • Электрофорезом;
  • УВЧ-воздействием;
  • Фонофорезом;
  • Лазеротерапией;
  • Сеансами массажа.

Вышеуказанные методики необходимы для ускорения процесса регенерации пораженных тканей и восстановления стабильного состояния сочленения. Занятия ЛФК играют важную роль в комплексной терапии подобных травматизаций. Индивидуально подобранные упражнения предназначены:

  • Для устранения спазмов;
  • Повышения общего тонуса мышечных тканей;
  • Нормализации состояния больного сустава;
  • Восстановления работоспособности сочленения.

Продолжительность консервативной терапии обычно не превышает трех календарных месяцев.

Хирургические вмешательства

Относятся к наиболее эффективным мерам влияния на поврежденный сустав, с привычным вывихом. Манипуляции назначаются в обязательном порядке при следующих условиях:

  1. При обнаружении у больного застарелых травматических повреждений плеча;
  2. При часто повторяющихся рецидивах – больше трех сбоев на протяжении одного года;
  3. Незначительной или отсутствующей эффективности от используемого медикаментозного лечения.

Выбор варианта хирургического вмешательства напрямую зависит от показателей тяжести повреждения, продолжительности заболевания, индивидуальных отличий организма больного.

С целью излечения привычного вывиха плеча назначаются следующие типы операций:

  • Манипуляция по укреплению проблемной капсулы сочленения;
  • Восстановление при помощи пластики сухожилий и мышечных тканей – для устранения дисбаланса назначается изменение их размеров;
  • Лечение имеющихся дефектов в костных тканях – для осуществления вмешательства используются специализированные упоры.

Оперативные вмешательства часто проводятся в форме комбинированных методик. Такой тип восстановления считается наиболее эффективным и позволяет провести операцию с наименьшими потерями для организма пациента – малоинвазивные варианты.

При назначении артроскопии специалист производит два незначительных прокола, позволяющих через них совершать все необходимые манипуляции. Эти методы позволяют существенно сокращать общие сроки послеоперационного периода. Хирургические размеры при них не проводятся.

Верно проведенная методика позволит предотвратить развитие рецидивов патологического процесса, случайное повреждение кровеносных сосудов, нервных окончаний и сухожилий. Основной целью хирургического воздействие является нормализация функциональности больного сочленения, восстановление стандартных показателей двигательной активности.

Послеоперационный период

После окончания хирургического вмешательства пораженную конечность фиксируют специальной повязкой – для исключения возможности случайных движений. Длительность ношения варьирует от одной недели до календарного месяца – продолжительность зависит уровня повреждения и варианта оперативной манипуляции.

Общее время периода реабилитации составляет до трех месяцев. В это время пациент должен проявлять повышенную осторожность – избегать любых сторонних нагрузок на область плечевого пояса. Полноценная двигательная активность появиться не раньше, чем через год от момента вмешательства.

Время восстановления направлено на закрепление положительных эффектов, предотвращение возможных последствий и ускоренную регенерацию проблемных участков. В процессе восстановления больным рекомендуется лечение:

  • Сеансами массажа;
  • Процедурами физиотерапевтического воздействия;
  • Стимулированием мышечных тканей при помощи низкочастотных токов;
  • Магнитотерапией;
  • Фонофорезом с использованием обезболивающих лекарственных препаратов;
  • Постоянными занятиями ЛФК.

Занятия проводятся при условии отсутствия болезненных ощущений в точке поражения. Наиболее подходящие физиотерапевтические манипуляции подбираются врачом в индивидуальном порядке – по состоянию организма после проведенной ранее операции.

Возможные последствия патологии

При длительном игнорировании патологического процесса, неверно назначенной схеме терапии могут образоваться негативные результаты хронического вывиха плечевого сустава:

  • Периодическое возникновение данного отклонения – без присутствия реальных причин;
  • Атрофические изменения рядом расположенных мышечных тканей;
  • Постоянно присутствующий болевой синдром в зоне поражения;
  • Снижение двигательной функциональности сочленения;
  • Образование патологической нестабильности органа;
  • Видимое изменение пораженной области – местная деформация;
  • Изменения в структурном строении плеча.

Привычный вывих плеча относится к негативным процессам, требующим оказания профессиональной помощи. Своевременное диагностирование проблемы, правильно назначенная терапия позволит больному предотвратить развитие возможных осложнений, образование рецидивов заболевания и в ускоренные сроки вернет его к обычной, повседневной жизни.

Попытки самостоятельного лечения приведут негативным последствиям, решаемым при помощи хирургического вмешательства.

Первая помощь при вывихе плеча

Вывих плеча – нередкая травма современных людей, в большей степени характерна для профессиональных спортсменов. Вывих данного сустава протекает в форме выпадения верхней части плеча вперед, после которого рука становится вывернутой наружу и отводится в сторону. Данный тип вывиха называется передний вывих плечевого сустава и случается он чаще всех остальных, занимая 90% от всех травм плеча.

В остальном, вывих плечевого сустава проходит в заднем, верхнем, нижнем и внутригрудном виде. Все они возникают относительно реже, но там не менее, способны спровоцировать немало проблем, травмируя соседние ткани.

Плечевой сустав имеет высокую склонность к вывихам благодаря своей подвижности.

Помимо обычных видов, выделяется один отдельный – привычный вывих плечевого сустава, во время которого, плечо находится в очень нестабильном состоянии, и смещение происходит даже в случае минимальной нагрузки. После неправильно оказанной помощи и лечения данной травмы, возможно развитие хронической формы.

Причины вывиха

По статистике, первое место по частоте возникновения занимает травматический вывих, то есть тот, который возник из-за большой нагрузки на сустав с последующим его выкручиванием, что в конечном итоге привело к нарушенному движению сустава. Во время этого происходит смещение головки плечевой кости или лопатки.

Основные причины состоят из:

  • Избыточные движения суставным соединением, которые в 10-20% случаев приводят к вывиху;
  • Случается так, что у людей суставная впадина по каким-то причинам недостаточно глубокая, из-за чего повышается шанс возникновения вывиха. Сдвиг может произойти даже при небольших нагрузках вперед или назад.
  • Многократные монотонные движения, с параллельным растягиванием капсулы и связок соединения. Данная причина характерна для многих спортсменов, занимающихся теннисом, волейболом, баскетболом или боксом. Интересным фактом является то, что боксеры страдают от вывиха плеча чаще, чем от вирусных заболеваний.

Симптомы

В случае возникновения вывиха плечевого сустава, больного начинают беспокоить следующие симптомы:

  1. Сильная боль и отек в месте травмирования;
  2. Ограниченные пружинные движения, либо полная неподвижность конечности;
  3. Деформация плеча;
  4. В случае пережимания нервов или сосудов, у человека отмечается онемение руки, появляются боли, гематомы.
  5. Возможна потеря чувствительности целой конечности.

Первая помощь

Первая помощь при вывихе плеча, должна быть оказана в кротчайшие сроки, так как это неотложное состояние, и если пострадавшему не помочь, возрастает риск развития ряда осложнений. Вывих требует срочного вправления, но производить его самостоятельно, не рекомендовано. Для больного нужно вызвать скорую медицинскую помощь, либо же доставить его в больницу своим ходом. В то время пока он ждет скорую, либо находится в дороге, можно оказать минимальную помощь, которая состоит из иммобилизации поврежденного сустава и наложения косыночной повязки.

По возможности, можно применить холод на место вывиха (это немного снимет боль и отек) или дать обезболивающее средство, по типу Анальгина, Баралгина или Седалгина. Ни в коем случае нельзя даже пытаться вправить плечевой сустав самостоятельно.

Помощь в условиях стационара

Как только человек получил травму, он должен в кротчайшие сроки попасть к врачу ведь вывих можно считать неотложным состоянием, и с течением времени могут появляться дополнительные осложнения. Когда больного доставляют в медицинское учреждение, его в неотложном порядке доставляют к врачу травматологу. Доктор проводит осмотр и по необходимости направляет на обследование. Это все необходимо для получения более точной картины патологии, что бы специалист мог назначить эффективное лечение.
Из методов обследования, применяются следующие:

  • Рентгенография – делается рентгеновский снимок сустава на пленку, благодаря которому, можно рассмотреть положение костей и степень вывиха.
  • КТ и МРТ – самые новые методы диагностирования, которые позволяют максимально точно определить состояние костей, сустава и мягких тканей, что могли пострадать при вывихе.

Все диагностические процедуры производятся в неотложном порядке прямо в стационаре, с максимально быстрой расшифровкой результатов.

По завершению всех диагностических процедур, травматолог может решить произвести вправление. Данная манипуляция должна выполняться только специалистом, который проводит обезболивание, и возвращает кости в такое положение, в котором они должны быть в норме. После вправления пациента направляют на повторное рентгенологическое обследование, для контроля, который покажет успешность вправления и исключит возможный перелом.

В случае присутствия сильного болевого синдрома, врач может назначить обезболивающую терапию, которая состоит из применения нестероидных препаратов. Так же, на протяжение нескольких дней, нужно налаживать холодные компрессы на плечевой сустав.

Когда врачи убедились в положительной динамике ремиссии вывиха плечевого сустава, они назначают больному реабилитацию, которая состоит из курсов физиотерапии, массажа, лечебной гимнастики и др.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector