14 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Регионарные методы обезболивания

Регионарная анестезия

Регионарную анестезию осуществляют для обезболивания определённой топографической области или части тела. Существуют следующие виды регионарной анестезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др.

Проводниковая анестезия

Разделяют следующие её виды: анестезия нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетик вводят пери- или эндоневрально.

Проводниковую анестезию пальца по Лукашевичу-Оберсту применяют при операциях на пальце (при панарициях, ранах, опухолях). На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости (рис. 11). После этого иглу перемещают сначала на одну сторону костной фаланги и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, затем таким же количеством прокаина анестезируют другую сторону. Таким образом, прокаин вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности.

Рис. 11. Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту

Рис. 12. Межрёберная анестезия.

Межрёберную анестезию используют при переломах рёбер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путём внутрикожного введения раствора прокаина из шприца с иглой (рис. 12). Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и при её продвижении до упора в ребро медленно вводят прокаин. Оттянув иглу на 2-3 мм, её концом смещают мягкие ткани, продвигают иглу к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3-5 мл 1-2% раствора прокаина, лидокаина. Не вынимая иглы, возвращают её на наружную поверхность ребра, продвигают путём соскальзывания к верхнему его краю и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких рёбер процедуру повторяют.

Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на верхней конечности. Положение больного — на спине, голова повёрнута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола. На середине ключицы по верхнему её краю определяют проекцию подключичной артерии. Плечевое сплетение проецируется кнаружи от подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфильтрации кожи раствором прокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков (ThI-II) и доходят до сплетения (рис. 13). Появление неприятных ощущений в руке, чувства онемения или ощущения «стреляющей» боли указывает на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения. Выделение крови из иглы свидетельствует о попадании её в сосуд. В таких случаях иглу несколько оттягивают и изменяют направление её хода. Убедившись, что кровь из иглы не выделяется, вводят 30-35 мл 1% раствора прокаина или лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-6 ч.

Рис. 13. Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу.

Внутрибрюшную анестезию чревных нервов по Брауну применяют как дополнение к местной инфильтрационной анестезии во время резекции желудка. После лапаротомии отводят крючком левую долю печени кверху и вправо, а желудок — влево и книзу. В области малого сальника указательным пальцем левой руки прощупывают пульсацию аорты выше отхождения чревной артерии и упираются пальцем в позвоночник справа от аорты. Таким образом, палец располагается между аортой и нижней полой веной. Для анестезии используют длинную иглу, насаженную на шприц с 0,5% раствором прокаина. Иглу проводят по пальцу левой руки до упора в ThXII и затем несколько оттягивают. Потянув поршень шприца, убеждаются в том, что кровь не поступает, и вводят в клетчатку 50-70 мл 0,5% раствора прокаина или лидокаина, который распространяется в ретроперитонеальном пространстве и омывает солнечное сплетение. Анестезия наступает через 5-10 мин и продолжается 1,5-2 ч.

Регионарные методы обезболивания

Регионарная анестезия — вид анестезиологического пособия, заключающийся в локальном прерывании болевой импульсации от места вмешательства путем блокады проводящих путей. Регионарная анестезия может выступать как в качестве основного элемента анестезиологического пособия, так и входить состав т.н. сочетанной анестезии, то есть применяться как ее компонент. Степень участия регионарной анестезии в этом случае различна: она может выступать в качестве основного анальгетического компонента пособия, усиливать действие системной анальгезии или же применяться для послеоперационного обезболивания.

Регионарная анестезия очень привлекательна в физиологическом смысле, так как позволяет локально пресечь болевую импульсацию, не допуская системного воздействия боли на организм и позволяя либо вообще отказаться от системного воздействия анестетиков, либо значительно уменьшить степень такого воздействия. Применение регионарной анестезии способствует более эффективному лечению послеоперационного болевого синдрома, предупреждает формирование хронических болей после операции, оказывает благотворное влияние на трофику и регенерацию тканей, что, в конечном счете, ускоряет выздоровление и реабилитацию пациента. Ранняя активизация пациентов после регионарной анестезии способствует профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Различают следующие виды регионарной анестезии:

  • Инфильтрационная (терминальная) анестезия — блокада болевых импульсов непосредственно в зоне вмешательства, чаще всего выполняется хирургом;
  • Проводниковая — блокада нервных сплетений и отдельных нервов, которая проводится уже на удалении от зоны операции;
  • Нейроаксиальные (центральные) блокады — спинальная, эпидуральная и каудальная анестезии, а также их сочетания.

Инфильтрационная анестезия является самым простым видом местной анестезии. Она выполняется непосредственно оператором путем инфильтрации места предполагаемого вмешательства раствором анестетика. Инфильтрация может быть ограничена кожей и подкожной клетчаткой, а может затрагивать и более глубокие слои. Ее разновидностью является терминальная (топикальная) анестезия, когда анестетик наносится на слизистые оболочки (офтальмология, оториноларингология, эндоскопия и т.д.).

Проводниковая анестезия представляет собой блокаду нервных сплетений, а также отдельных нервов. Получила широкое распространение при операциях на верхней конечности (блокада плечевого сплетения и отдельных нервов). Блокада плечевого сплетения имеет высокий процент успеха, так как при ее правильном выполнении достаточно попадания анестетика в фасциальный футляр сплетения, блок достаточно качественный и достаточен по продолжительности. В противоположность этому, блокады нервов нижней конечности такого успеха не получили, так как имеют более низкий процент успеха и с легкостью заменяются спинальной или эпидуральной анестезией. В последнее время получили широкое распространение блокады нервов передней брюшной стенки – TAP-блок и ему подобные. Верификация сплетений или отдельных нервов при проведении проводниковых блокад может осуществляться различными способами: по парестезиям, при помощи нейростимулятора или посредством ультразвуковой навигации. Верификация по парестезиям постепенно уходит в прошлое, так как этот метод сопровождается неприятными ощущениями для пациента и высоким риском повреждения нервов. Классической методикой остается верификация при помощи нейростимулятора, что дает высокую частоту успеха блокады, позволяет проводить манипуляцию под седацией и боле безопасно для пациента. УЗИ-навигация при проведении регионарных блокад активно развивается в последнее время. Она позволяет видеть непосредственно нервные структуры и сократить количество вводимого местного анестетика. В настоящее время большинством специалистов для верификации нервных структур рекомендуется сочетание УЗИ-навигации с использованием нейростимулятора.

Центральные (нейроаксиальные) блокады очень распространены благодаря их эффективности, возможности продленного выполнения и относительно простой техники проведения. Спинальная анестезия широко применяется при вмешательствах ниже уровня пупка, кесаревом сечении, для обезболивания родов. Эпидуральная анестезия является золотым стандартом продленного обезболивания родов, широко применяется в послеоперационной анальгезии, для стимуляции моторной функции кишечника, в составе многокомпонентных анестезиологических пособий на органах грудной клетки и брюшной полости. Каудальная анестезия находит применение в гинекологической и урологической практике. Существенным плюсом эпидуральной и каудальной анестезии является возможность продленного обезболивания, когда установленный катетер позволяет вводить пациенту местный анестетик в течение длительного времени.

Регионарная анестезия

ГЛАВА 12 . Регионарная анестезия

  • Простота методики, минимум оборудования
  • Экономичность методики
  • Минимизация влияния на гомеостаз
  • Снижение частоты геморрагий во время операции
  • Снижение частоты диспепсических проявлений
  • Применение в ургентных ситуациях
  • Экстренность, отсутствие времени
  • Эмоциональная лабильность
  • Кахексия, ожирение
  • Хронические заболевания позвоночника, затрудняющие проведение пункции
  • Гиповолемия, недостаточность кровообращения
  • Отказ пациента
  • Отсутствие условий для проведения
  • Лечение антикоагулянтами, коагулопатии
  • Сепсис, бактериемия
  • Инфекция кожи в месте пункции
  • Аллергическая реакция на местные анестетики
  • Заболевания Центральной нервной системы

  • Гемодинамические нарушения (коллапс)
  • Высокий спинальный блок
  • Постуральные головные боли
  • Асептический менингит
  • Озноб (гипотермия)

Этиология головной боли

  • масса тела; частота ППГБ значительно выше у пациентов с низким индексом массы тела (вес/рост)
  • пол; частота ППГБ у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин
  • головные боли до выполнения пункции; в 3 раза увеличивают частоту
  • возраст; у молодых ППГБ возникает чаще, чем у пожилых
  • повторные спинномозговые пункции увеличивают вероятность ППГБ
  • направление среза иглы (необходим контроль позиции среза)
  • диаметр иглы: тоньше игла – меньше потеря ликвора
  • конфигурация среза иглы
  • способ извлечения иглы (необходимость наличия стилета)
  • положение пациента
  • состав раствора, вводимого субдурально

Эпидуральная анестезия

  • Управляемость
  • Продление анестезии
  • Послеоперационная аналгезия
  • Большие дозы анестетика
  • Длинный латентный период
  • Процент неудач
  • Относительная сложность

– Повреждение сосудов и внутрисосудистое введение (2 – 10 %)

– Перфорация ТМО, миграция катетера ( ГЛАВА 13. Регионарные нейроблокады в различных разделах хирургии

В развитых странах доля регионарной анестезии составляет 35-40% в общей структуре анестезиологических пособий. Частота летальных исходов при общей анестезии в 17 раз больше, чем при регионарных методах обезболивания операции кесарева сечения (Hawkins J. L., Koonin L. M., Palmer S. K., Gibbs C. P. Anesthesia-related Deaths during Obstetric Delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology. 1997. V. 86. N 2. P. 277-284).

Доказательная база >3800 клинических исследований:

  • Снижение частоты сердечно-сосудистых и лёгочных осложнений только после больших сосудистых, абдоминальных, торакальных и крупных ортопедических вмешательств
  • Снижение риска пареза кишечника при продолжительности ЭА в послеоперационном периоде в течение 40-72 часов

Эффекты регионарной анестезии были продемонстрированы с помощью мета-анализа в 141 клиническом исследовании у 10000 пациентов. Пациенты одной группы были оперированы в условиях общей анестезии, другой-в условиях регионарной или комбинированной (общая+регионарная).

Результаты свидетельствовали, что в случаях применения регионарной анестезии количество послеоперационных осложнений и уровень послеоперационной летальности снижались на 30%.

Авторы сделали вывод, что редукция числа послеоперационных осложнений и уровня летальности обусловлена снижением интенсивности интраоперационного стресса на фоне действия нейро-аксиального блока (A.Rodgers et al., BMJ,2000,v.16).

Эффективность эпидурального введения местных анестетиков (мета-анализ)

  • Снижение летальности на 30%
  • Уменьшение риска ТГВ на 44%
  • Снижение частоты ТЭЛА на 55%
  • Снижение частоты пневмонии на 39%
  • Депрессия дыхания встречается на 59% реже
  • Снижение потребности в гемотрансфузии на 50%
Читать еще:  Препараты от мочевой кислоты в суставах все про почки

(Rodgers A., et al., 2000)

Бупивакаин является наиболее кардиотоксичным МА. Кардиотоксический эффект проявляется при случайном внутрисосудистом введении. При асистолии, обусловленной внутрисосудистым введением бупивакаина, реанимационные мероприятия, как правило, неэффективны. В качестве антидота рекомендуется применять липофундин 20%.

Ропивакаин (Наропин) менее токсичен в отношении сердечно-сосудистой системы на 40%, в отношении ЦНС – на 30%. Ропивакаин (Наропин) считается препаратом выбора для периоперационного обезболивания, особенно в акушерстве

Безопасность РА и выбор местного анестетика

  • Спинальная анестезия-маркаин
  • Эпидуральная анестезияанальгезия и блокада периферических нервов и сплетений-ропивакаин
  • Лидокаин?

РОПИВАКАИН (НАРОПИН) – препарат выбора современной регионарной анестезии

  • Быстро связывается с Na-каналами и быстро диссоциирует
  • Период полувыведения в 2 раза короче, чем у бупивакаина
  • 10-кратное увеличение дозы не повышает токсичность
  • В низких концентрациях в большей степени блокирует С, а не А-волокна
  • Удобная форма выпуска

Комбинированная ЭА – грудная эпидуральная анестезия в сочетании с поверхностной общей анестезией -“золотой стандарт” в большой абдоминальной хирургии ( Wulf H. ХХYI ESRA congress, 2007, p 238-239):

  • Лучшее обезболивание
  • Удовлетворение
  • Профилактика пареза кишечника
  • Раннее начало питания
  • Снижение времени госпитализации
  • Возможность избежать ИВЛ
  • Снижение числа лёгочных, сердечных, почечных осложнений

Есть ли место для эпидуральной анестезии в эндовидеохирургии?

Да, но как компоненту комбинированной анестезии.

Главная проблема пневмоперитонеум.

Условия реализации – модуляция эндокринного стресс-ответа

  • При верхне-абдоминальных операциях необходим верхний уровень симпатического блока Тh1
  • При нижне-абдоминальных уровень симпатического блока должен достигать Th5
  • Верхний уровень симпатического блока всегда на 3-4 сегмента выше уровня сенсорного блока
  • Пролонгирование ЭА после операции на 37-72 часа

Ожирение и дозы местного анестетика?

Идентичные дозы местного анестетика вызывают более высокий уровень эпидуральной блокады у пациентов с ожирением, чем у больных с нормальным весом (Hodgkinson R et al., 1980, Panni M. et al., 2006).

Периоперационная мультидисциплинарная программа ускоренной хирургической реабилитации:

  • Минимально инвазивная и бесстрессовая хирургия
  • Оптимальная гидратация
  • Профилактика гипотермии и гипоксии
  • Мультимодальная анальгезия
  • Профилактика ПОТР
  • Раннее начало энтерального питания
  • Ранняя активизация пациентов

Эпидуральная анальгезия после обширных абдоминальных операций

  • Грудной уровень
  • Препараты: наропин 0,2% и фентанил 2 мкг/мл
  • Скорость инфузии 8-14 мл в час
  • Продолжительность не менее 72 часов
  • Сочетание с перфалганом 4 г в сутки в течение 3-4 дней

Преимущества длительной эпидуральной инфузии МА и опиоидов (первые сутки):

  • Стабильный уровень анальгезии
  • Cнижение вероятности инфицирования эпидурального катетера
  • Отсутствие тахифилаксии
  • Отсутствие нежелательных кардио-респираторных эффектов
  • Снижение частоты и выраженности моторной блокады

Воздействие ЭА на желудочно-кишечный тракт

  • Блокада симпатической иннервации органов брюшной полости
  • Улучшение моторики кишечника
  • Уменьшение времени транзита по кишечнику
  • Ускорение опорожнения желудка
  • Улучшение кровоснабжения ЖКТ, в том числе зон анастомозов

(Вееринг Б. Физиологические аспекты центральной блокады, 2006).

Фармакоэконимический эффект ЭА

Сколько “стоит” парез кишечника в США

  • 1 ПАЦИЕНТ –6709 $
  • ОБЩИЕ ЗАТРАТЫ В ГОД – 750.000.000 $

(Swenson B., et al., Surgery, 2002, 132 (4), 767-773)

Хирургия аорты и послеоперационное обезболивание

  • Мета-анализ, 13 исследований, 1224 пациента (Cochrane Library)
  • Грудная эпидуральная анальгезия в сравнении с системной опиоидной анальгезией существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, и, в частности, инфаркта миокарда (Nishimori M. et al. 2006, 19, 3 CD00509).
  • В отличие от многих других методов послеоперационного обезболивания, эпидуральная инфузия 0,2% наропина не маскирует остро развившиеся хирургические осложнения
  • Появление болевых ощущений на фоне стабильно протекавшей ЭА, как правило, свидетельствует о возникновении таковых

Послеоперационная эпидуральная анальгезия: современное состояние (Гарольд Брейвик,2004)

  • Обследовано 15000 пациентов, получавших эпидуральную анальгезию бупивакаином 1 мгмл, фентанилом 2 мкгмл и адреналином 2 мкгмл в течение 70000 дней
  • 90% больных были удовлетворены качеством обезболивания
  • Неудовлетворённость 10% пациентов была обусловлена неудачной катетеризацией ЭДП или несоблюдением персоналом протокола и мониторинга обезболивания

Опрос анестезиологов Великобритании – 80% анестезиологов Великобритании считают ЭА идеальным методом послеоперационного обезболивания в ортопедии, урологии, сосудистой хирургии, абдоминальной хирургии (Wheatley R. // Brit.J.Anaesth. – 2001. – V.87).

Опиоиды эпидурально или системно?

  • Для достижения эквивалентной анальгезии при системном введении требуется доза в 4 раза большая, чем при эпидуральном (Rathmell JP et al., 2006)


Геморроидэктомия-малая хирургия-большие проблемы

  • Сильная боль, стимуляция рефлекторных реакций, включая ларингоспазм, тахиаритмии, брадиаритмии (Б.Д.Поллард, 2006)
  • Радикальная геморроидэктомия требует “агрессивного” послеоперационного обезболивания (J.Wang et al., 1996)
  • Уровень “индикаторов” стресса лептина, кортизола, С-реактивного белка существенно ниже при периоперационном регионарном обезболивании (Buyukkocak et al., EJA,2006,23,S37,121)
  • Cложно назвать жизнь качественной, когда задний проход “полон больных зубов” (народная мудрость)

“Седельный” блок в хирургии аноректальной зоны

  • Выполняется в позиции сидя
  • Доза 0,5% маркаина спинал хэви 6-10 мг (1,1-2,0)
  • Экспозиция в позиции сидя 15-17 минут
  • Сенсорная блокада в зоне S2-S5 в течение 120-140 минут
  • Отсутствие или минимизация моторной блокады ног
  • Активизация сразу после операции
  • В сочетании с пресакральной инфильтрацией 0,5% ропивакаином 20,0 обеспечивает длительную, до 6 часов, послеоперационную анальгезию

Методика периоперационного обезболивания при геморроидэктомии

Спинально-эпидуральная анестезия/анальгезия

  • Операционное обезболивание – спинальная анестезия маркаином СХ (7,5-10 мг) с созданием “седельного блока” (S1-S5)
  • Послеоперационная эпидуральная анальгезия наропином и фентанилом

Эпидуральная анальгезия после радикальной геморроидэктомии (n=150)

  • Методика: наропин 0,2%-0,15% +фентанил 2-6 мкгмл – 3,5-7,0 в час
  • Продолжительность: 3-4 суток
  • Удовлетворение качеством анальгезии: 138-отлично и хорошо, 12-удовлетворительно
  • Выполняется в позиции на боку при горизонтальном положении стола
  • Доза 0,5% маркаина спинал хэви 10 мг-12,5 мг
  • Экспозиция в положении на боку 15-17 минут
  • Моторная блокада в неоперируемой ноге 1-2 степени по Bromage
  • Верхний уровень сенсорной блокады Th10
  • Крайне редкие эпизоды гипотензии
  • Полный регресс моторной блокады в оперированной ноге через 150 минут

Регионарная анестезия. Умное обезболивание

Анестезия – важная и ответственная часть операции. От мастерства анестезиолога зависит не только безопасность хода операции, но и дальнейшее самочувствие пациента, его восстановление. Изобретение наркоза (общей анестезии) совершило революцию в хирургии, но множество осложнений при угнетении центральной нервной системы увеличивало риск для здоровья пациента.

Что такое регионарная анестезия

Регионарная анестезия – это один из видов местного обезболивания. Она применяется при необходимости лишить болевой чувствительности конкретный участок тела человека, например, часть руки или нижнюю половину тела. Действие регионарной анестезии основано на блокировке нервных импульсов на различных уровнях периферической нервной системы.

Регионарная анестезия существенно расширила возможности хирургии. Операции на многих частях тела стало возможным проводить без применения наркоза. Данный вид анестезии не опасен для пациента, поскольку не содержит наркотических средств, а обезболивание достигается путем применения только местных анальгетиков.

Принцип действия

При травмировании тканей во время операции периферические рецепторы передают импульсы в кору головного мозга через нервные стволы и спинной мозг. Если применить только поверхностную местную анестезию, то болевые импульсы, минуя кору головного мозга, начинают действовать на мускулатуру, от чего она сокращается. Кроме того, нервные импульсы действуют на сердечнососудистую и дыхательную системы, что вызывает ускорение сердечного ритма и учащает дыхание. При этом сосуды спазмируются, кровь начинает сворачиваться быстрее, происходят нарушения в работе почек.

Регионарная анестезия, введенная в зону около нервного ствола, купирует передачу нервных импульсов не только к мозгу, но и к мускулатуре, что расслабляет её и обеспечивает пациенту безопасность и комфорт, а хирургу — нормальную работу на протяжении всей операции.

Виды регионарной анестезии

Существует несколько разновидностей регионарной анестезии. К ней относят эпидуральную (или перидуральную) анестезию, внутрисосудистую, проводниковую, внутрикостную и спинномозговую.

Эпидуральная анестезия действует за счет введения анестетика в межпозвоночное пространство, за счет чего наступает нечувствительность нервных корешков, а затем происходит блокировка передачи импульсов. Анестетик обычно вводят в область от третьего до пятого позвонка. Пункцию делают короткой широкой иглой и через полученный прокол вводят от 10 до 20 мл анестетика. Обезболивание наступает через четверть часа на всей нижней половине тела и продолжается от трех до пяти часов.

Спинномозговая анестезия схожа по действию с эпидуральной, разница состоит лишь в том, что анестетик в объеме от 1 до 3 мл вводится в пространство между позвонками тонкой длинной иглой. Обезболивание обеспечивается так же, как и в предыдущем случае, на несколько часов по всей нижней части тела.

Внутрисосудистая или внутривенная анестезия предполагает введение анестезирующего средства в кровь и блокировку конечности при помощи кровоостанавливающего жгута. Обезболивающее действие достигается за счёт препятствования передачи нервных импульсов от нервных стволов и волокон.

Проводниковая анестезия характеризуется блокадой конкретного нерва и сплетения нервных волокон. Наибольшую распространенность этот вид регионарной анестезии получил при операциях в стоматологии и на глазах. Инъекции за глазным яблоком, выполняемые при некоторых таких операциях, называют ретробульбарной методикой. Она так же относится к регионарной анестезии. Если производится обезболивание верхней конечности, этот вид анестезии называется плексусной. Проводниковую анестезию может выполнять как специалист-анестезиолог, так и хирург, проводящий операцию.

Внутрикостная анестезия вводится в вену, но затем анестетик впитывается в костную ткань. Такой метод применяют при оперировании конечностей. Чтобы блокировать поступление крови к конечности, используется кровоостанавливающий жгут. Перетягивать всю руку или ногу не требуется, блокируется только сама конечность.

Возможные осложнения

Работа высококвалифицированного анестезиолога редко дает осложнения, однако особенности организма конкретного пациента способны их вызвать. Нельзя также исключать ошибки врача, которые могут спровоцировать негативные последствия.

В результате индивидуальной реакции в редких случаях возникает интоксикация организма анестетиком при попадании его в общий кровоток. Признаками отравления являются тошнота, головокружение, дрожание (тремор) конечностей, общая слабость, учащение пульса и частоты дыхания. Детоксикация организма должна быть выполнена с учетом рекомендаций врача.

Аллергическая реакция также относится к индивидуальным реакциям организма и предупреждается путем тщательного сбора анамнеза и проведения проб с небольшим количеством препарата.

К ошибкам анестезиолога относится повреждение нервного ствола при инъецировании препарата. При этом наблюдается потеря чувствительности в этой области и может произойти нарушение деятельности затронутых тканей. Это осложнение лечится длительно и требует прохождения курса физиопроцедур и приема прописанных врачом лекарственных средств. Согласно статистике повреждение нервов происходит в 1 случае на 1 тысячу проведенных регионарных анестезий.

Гематома как осложнение при регионарной анестезии может возникнуть, если при постановке анестезии был задет крупный кровеносный сосуд. Гематомы рассасываются долго и опасны инфицированием и дальнейшим нагноением, сопровождаемым болезненными ощущениями и повышенной температурой. Необходимо обратиться к врачу для хирургического решения проблемы.

Читать еще:  Перечень эффективных лекарств при переломах для быстрого срастания костей

Нагноение гематомы может спровоцировать абсцесс тканей. Это грозное осложнение возникает и как следствие пренебрежения правилами обеззараживания во время операции. Пациенты с пониженным иммунитетом также относятся к группе риска.

Регионарная анестезия может вызывать воспалительные процессы в мышцах, если их волокна были повреждены при постановке инъекций. Такое нарушение чревато ограничением двигательной активности.

Анестезия любого вида токсична для клеток печени, поэтому до применения анестезии и после неё необходимо принимать специальные препараты для защиты печени, предварительно проконсультировавшись с врачом.

Преимущества

Пациенты хорошо переносят регионарную анестезию. Большинство отмечают, что их самочувствие гораздо лучше, чем при общей анестезии с опиоидными препаратами. Возможность оставаться в сознании при проведении операции дает пациентам моральное удовлетворение и повышает их оценку качества проведенной операции.

Регионарная анестезия дает возможность гораздо более позднего применения первого послеоперационного анальгетика, так как боль возникает намного позже по сравнению с наркозом. Эта особенность характерна, в частности, при сочетании общей и местной анестезии.

Применение анестетиков местного назначения снижает риск возникновения послеоперационных осложнений, например, угнетения дыхательной функции, синдрома пассивного кишечника, тошноты и рвоты.

Регионарная анестезия позволяет выписать пациента раньше, чем после наркоза, поскольку его состояние быстрее стабилизируется и реабилитация проходит легче.

Риск развития хронической послеоперационной боли практически сведен к нулю.

После регионарной анестезии пациенты гораздо реже возвращаются в клинику или госпиталь с осложнениями.

В ряде случаев применение регионарной анестезии является незаменимым. Например, исследования показывают, что местное обезболивание родов при кесаревом сечении снижает смертность рожениц. Кроме того, применение регионарной анестезии у возрастных пациентов со сложными заболеваниями снижает летальный исход на 30%.

Хирургическое вмешательство является сильным стрессом для систем организма. Общая анестезия не способствует уменьшению этого стресса. В этой связи высоко ценится свойство регионарной анестезии уменьшать стрессовую реакцию организма. Снижение стресса проявляется в меньших нарушениях коагуляции и уменьшении риска образования тромбов. Намного меньше происходит задержка жидкости в организме. Нарушения в обменных процессах организма сведены к минимуму. Гормоны стресса, высокие при наркозе, показывают более низкие значения при применении регионарной анестезии.

Регионарная анестезия: виды и методы

Региональная анестезия – это обезболивание какого-то конкретного участка тела, например, исключительно области от кисти до локтя или только кисти.

Является разновидностью местного обезболивания и используется во время хирургического вмешательства, чтобы предотвратить болевой шок у оперируемого пациента.

Принцип регионарного обезболивания таков. В ходе операции происходит травма плоти, при этом периферические рецепторы, чувствуя механическое воздействие, через нервные стволы и спинной мозг передаю импульсы в кору головного мозга. Поверхностная потеря чувствительности выключает реакцию коры головного мозга на болевые импульсы, но они не самоустраняются. Не достигнув головного мозга, они поступают в сердечно-сосудистые или дыхательные отделы, воздействуя на мускулатуру и вызывая её сокращение, изменение сердечного ритма и частоты дыхания, увеличивая свёртываемость крови, спазм сосудов, сбой в работе почек и пр.

При региональной анестезии происходит полная блокада передачи импульсов к поперечнополосатой мускулатуре, что означает её полное расслабление во время операции. При выполнении сложных операций на органах брюшной полости регионарный метод блокады нервных импульсов является оптимальным решением как для комфорта пациента, так и для удобства работы хирурга.

Виды регионарной анестезии

  1. Спинальная или спинномозговая. С помощью специальной длинной иглы в межпозвоночное пространство между третьим и четвертым или четвертым и пятым позвонками поясничного отдела вводится 1-3 мл анестетика (например, Лидокаин, Наропин). Введение анестезирующего средства именно в указанном месте исключает вероятность повреждения спинного мозга. Обезболивание наступает через 10-15 мин и длится, в зависимости от разных причин, до 3-х – 5-ти часов. Оперируемый при этом не будет чувствовать тело в зоне от пупка до подошвы, находясь в сознании.
  2. Эпидуральная. Данный метод схож по принципу с предыдущим, но имеет некоторые отличия. Так, иголка, которой вводится анестезирующее средство, толще и короче, чем при спинальной анестезии. Она не достигает спинномозгового канала и делает прокол мягких тканей. Анестезиолог достаёт иглу и вводит в прокол катетер, через него поступает обезболивающее средство объёмом 10-20 мл в эпидуральное пространство. Действовать оно начинает примерно чрез 20 минут. Местный наркоз возникает за счёт притупления чувствительности нервных корешков и дальнейшей блокады поступления нервных импульсов в спинной мозг.
  3. Проводниковая. Данная разновидность обезболивания таит в себе некоторую опасность, т.к. анестетик вводится в непосредственной близости нервных волокон тройничного нерва, и при неграмотном введении иглы можно случайно затронуть тройничный нерв. Хотя само обезболивание охватывает довольно большой участок и действует продолжительное время.
  4. Внутривенная. Анестетик вводится непосредственно в вену, и через венозную кровь поступает в организм, блокируя чувствительность нервных стволов и волокон. Перед тем, как совершить введение анестезирующего вещества, само оперируемое место изолируется кровоостанавливающим жгутом.

Общей чертой перечисленных методов местного обезболивания во время операции является способность пациента находиться в сознании, при этом испытывая глубокое расслабление поперечнополостной мускулатуры. Человек сам дышит, и не наступает угнетения коры головного мозга, как при общем наркозе. Оперируемому легче приходить в себя, он не испытывает большой нагрузки на сердечно-сосудистую системы. До спинного мозга не доходят болевые импульсы, поэтому пациент не чувствует боли во время хирургического вмешательства.

Методы регионарной анестезии бывают следующие

  1. стволовая, или блокада нервных волокон по методу Берше. Обычно применяется в стоматологии при начале восспалительного процесса после лечения или удаления зуба.
  2. плексусная, или обезболивание всей руки, начиная от предплечья и заканчивая кистью. Укол делается в подмышечную впадину в область нервного сплетения руки, предотвращая при этом приток крови. Пациент не будет чувствовать неприятного давления, как при внутривенном способе введения анестетика, и обеспечивает более длительное обезболивание. Данный метод применяют в процессе оперирования небольшого участка конечности, например, при регионарной анестезии кисти или ступни.
  3. внутрикостная, анестезирующее вещество вводится через вену, но оно впитывается именно костной тканью. Обычно такой метод используется во время операций на конечностях. При этом сама конечность изолируется от общего кровотока специальным кровоостанавливающим жгутом. Обезболивается только сама конечность, а не вся рука или нога.
  4. внутривенная, которая служит для локального обезболивания конечности путём введения анестетика в кровь и изолировании самой конечности нанесением эластичного бинта или кровоостанавливающего жгута. Анестетик, попадая в кровь, блокирует чувствительность нервных стволов и волокон.
  5. внутриартериальная, по своему принципу данная анестезия аналогична внутривенному методу, только анестезирующее вещество попадает не через вену, а капилляры сосудов. Применяется для обезболивания конечностей.
  6. ганглионарная (эпидуральная и субарахноидальная). Обычно используется при повреждении у пациента симпатической нервной системы и заключается в ведении анестетика в область симпатических ганглиев (нервных узлов). Применяется в гинекологии, у больных с травмами брюшной полости и ранениями в живот.

А вы знали, что при подагре, мочекаменной болезни назначают стол 6, прочитайте, чтобы знать все детали.

Что чувствует больной, которому делается спинальная или перидуральная анестезия? У него складывается ощущения, что ниже пупка «всё чужое»: трогает руками — «холодное» и большого размера (раза в 2-3 больше, чем собственные ноги!). Встать на ноги пациент может не ранее чем через 3-5 часов!
В послеоперационном периоде нужно очень много пить, чтобы восполнить ОЦК (объём циркулирующей крови). Кроме того, снижается артериальное давление, нарастает тахикардия, может появиться нарушение ритма сердца (экстрасистолы). Анестезиологи это знают и назначают капельницы.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Регионарная анестезия и обезболивание родов

Штабницкий А.М.
Центр Планирования Семьи и Репродукции №1, г. Москва.
Регионарная анестезия – возвращение в будущее (Сборник материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии). — М. 2001. — Стр. 42-48.

Регионарная анальгезия является наиболее эффективным методом обезболивания родовой деятельности, так как позволяет варьировать степень обезболивания, может продолжаться до конца родов и быть проведена с минимальным воздействием на состояние плода и роженицы.

Регионарная анальгезия позволяет прервать проявления болевой реакции в родах: возбуждение, состояние тревоги, высвобождение катехоламинов, гипервентиляцию. Возбуждение роженицы и повышение уровня катехоламинов в плазме могут вызвать удлинение 1 периода родов за счет β-адренэргического эффекта. Бесконтрольная гипервентиляция роженицы ведет к снижению оксигенации и развитию ацидоза у плода, а присоединившаяся мышечная активность еще больше увеличивает потребление кислорода. Кроме того, при сильной боли чрезмерное выделение катехоламинов может привести к дискоординации родовой деятельности. В этом случае регионарная анальгезия оказывает лечебное воздействие и ускоряет роды.

Регионарная анальгезия применяется в виде двух основных методик: эпидуральной анальгезии (ЭА) и комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии (КСЭ). Использование последней ограничено отсутствием наркотических анальгетиков, пригодных для спинального введения.

Условиями проведения регионарной анальгезии в родах являются: предварительный осмотр акушера-гинеколога, наличие реанимационного оборудования и источника кислорода, внутривенная линия с инфузией кристаллоидов 500-1000 мл, поддержание смещения матки влево, мониторинг АД через 1-2 мин первые 10 минут, далее через 5-15 мин, обязательное наблюдение в течение 20 минут после введения анестетика, мониторинг сердцебиений плода и сокращений матки [2].

Начинать регионарный блок предпочтительно при установившейся родовой деятельности со схватками силой 50-70 мм рт. ст., длящимися 1 мин, через 3 мин [2].

При соблюдении перечисленных требований регионарная анальгезия безопасна. В то же время полезно знать, какое побочное воздействие она может оказать на гемодинамику роженицы, состояние плода, течение родов.

Материнская гемодинамика. При материнской гипотензии (снижении систолического артериального давления менее 20%) возможны ухудшение кровоснабжения миометрия и последующее ослабление родовой деятельности, брадикардия плода как проявление внутриутробной гипоксии.

При артериальной гипотензии необходимо проверить адекватность смещения матки влево, затем увеличить скорость внутривенной инфузии, придать кровати положение Тренделенбурга 10-20°. При неэффективности этих простых мер через 1-2 мин ввести внутривенно болюс эфедрина 5-15 мг, при сохранении гипотензии применить вазопрессор дополнительно и обеспечить ингаляцию кислорода [2]. Из-за большой вероятности развития синдрома аортокавальной компрессии роженице на фоне действия регионарного блока не рекомендуется лежать на спине.

Читать еще:  Софья крем с пиявками для ног инструкция применение отзывы

Брадикардия плода возможна и без изменений материнского артериального давления. Предположительно это происходит за счет снижения сердечного выброса роженицы. При этом эффективен небольшой болюс эфедрина 5 мг [9].

Влияние ЭА на состояние плода. При случайном внутривенном введении местного анестетика отмечается быстрое развитие гипертонуса матки и острой гипоксии плода. Развитие гипертонуса матки иногда бывает и при эффективном регионарном обезболивании во время родов вследствие снижения уровня циркулирующих катехоламинов и повышения тонуса матки за счет преобладания влияния парасимпатической нервной системы [12]. Это состояние может потребовать проведения токолитической терапии.

Прямое токсическое действие на плод не имеет клинического значения вследствие лучшего связывания местного анестетика с белками материнской плазмы. При ацидозе плода может возрастать проникновение местного анестетика, обладающего свойствами основания, через фетоплацентарный барьер.

Влияние на ЭА биомеханизм родов. При быстрой внутривенной инфузии 1000 мл кристаллоида может произойти одновременное уменьшение выработки антидиуретического гормона гипофиза и эндогенного окситоцина. За этим последует преходящее, до 30 минут, ослабление родовой деятельности [2].

При уровне блока выше Т10 на ранних этапах родов возможно увеличение продолжительности родов за счет блокады симпатических нервных волокон Т5-Т10, иннервирующих матку [1].

В работе Chestnut et al., 1994 изучалось влияние применения эпидуральной анальгезии в латентную фазу 1 периода родов. При этом 149 рожениц были разделены на 2 группы: с применением ЭА при открытии шейки матки от 3 до 5 см и после 5 см. В обеих группах применялся окситоцин. Ранее применение ЭА не вызывало развития слабости родовой деятельности, не повышало частоту оперативных родов, не влияло на продолжительность периодов родов и на состояние плода и новорожденного [8].

В целом влияние эпидуральной анальгезии на 1 период родов минимально. Но во 2 периоде ослабление тонуса скелетной мускулатуры может повлиять на течение родов и вызвать его удлинение за счет ослабления потуг, невозможности роженицы стоять у кровати, снижения тонуса мышц тазового дна. Помимо этого может быть затруднено выполнение плодом внутреннего поворота, что приведет к родам в заднем виде затылочного предлежания.

В трех исследованиях Chestnut et al. изучалось влияние ЭА на 2 период родов. Применялась эпидуральная инфузия лидокаина 0,75%, бупивакаина 0,125% и бупивакаина 0,0625% с фентанилом 2мкг/мл. В контрольных группах проводилась эпидуральная инфузия физиологического раствора. В группе лидокаина 0,75% не было влияния на течение 2 периода родов, но также не было эффективного обезболивания [5]. В группе бупивакаина 0,125% отмечалось увеличение числа инструментальных родов, удлинение 2 периода родов, моторная блокада была наиболее выражена [7]. Эпидуральная инфузия бупивакаина 0,0625% с фентанилом 2мкг/мл обеспечивала эффективную анальгезию и не влияла на течение родов [6].

Местные анестетики и адъюванты. Лидокаин способен обеспечить быструю анестезию с хорошей миорелаксацией, удобную для наложения щипцов или акушерских манипуляций после родов. Но основное место при проведении эпидуральной анальгезии в родах занимает бупивакаин. Это обусловлено высокой степенью дифференциации блока, то есть при снижении концентрации анестетика моторная блокада уменьшается больше, чем анальгезия. Сравнительно новый и менее токсичный ропивакаин создает даже менее выраженный моторный блок, чем бупивакаин. При эпидуральной анальгезии обычно используются слабые растворы анестетиков, что делает меньшую токсичность ропивакаина не столь очевидной как в случае эпидуральной анестезии во время кесарева сечения.

Наркотики, введенные эпидурально, создают преимущественно висцеральную анальгезию. В противоположность этому местные анестетики обладают в большей степени качествами соматической, чем висцеральной анальгезии. Поэтому более эффективно сочетание этих двух препаратов, что позволяет улучшить качество обезболивания и уменьшить концентрацию местного анестетика [9]. Наиболее удобен суфентанил, но он не зарегистрирован в России. Также обычно используется фентанил, который желательно не применять в дозе более 100 мкг за роды.

Применение α-агониста клонидина в акушерстве менее желательно из-за возможности седации, гипотензии и брадикардии. При эпидуральном введении общая доза должна быть ограничена 100 мкг [3].

Адреналин применяется как сосудосуживающий компонент, уменьшающий поступление местного анестетика в кровоток. Частично его действие также может быть объяснено влиянием на α-рецепторы спинного мозга. Помимо гемодинамического эффекта он может оказать β-адренэргическое воздействие на миометрий и вызвать ослабление родовой деятельности. Поэтому его лучше не применять в родах и при анестезии у пациентки с преэклампсией [1].

Низкие и высокие дозы. Ранее обычной практикой было дробное введение бупивакаина 0,125-0,25% по 10-12мл в чистом виде или с добавлением 50 мкг фентанила или 10-15 мкг суфентанила. Однако в дальнейшем было показано удлинение 2 периода родов даже при применении бупивакаина 0,125% [6]. Используемые в настоящее время комбинации бупивакаина 0,0625-0,1% с опиоидами называют «низкими дозами». Условной границей между низкими и высокими дозами можно считать концентрацию бупивакаина 0,125%. Хотя его применение нежелательно во втором периоде родов, 10-15 мл бупивакаина 0,125% с 50 мкг фентанила считаются стандартной нагрузочной дозой при начале эпидуральной инфузии более слабого раствора.

К анальгезии бупивакаином относится следующее выражение: степень моторной блокады возрастает при повышении концентрации, а анальгезия улучшается при увеличении объема анестетика [9].

Методика эпидуральной инфузии, особенно низких доз местного анестетика, имеет следующие преимущества. Уровень анестезии стабилен, снижается общая доза анестетика, моторный блок минимален, сохранен тонус мышц тазового дна, меньше случаев гипотензии, экономится время анестезиолога [2].

Обычно используется следующая методика. Через 30 минут после указанной выше нагрузочной дозы начинается эпидуральная инфузия бупивакаина 0,0625-0,08% с фентанилом 1-2 мкг/мл. Коррекция обезболивания проводится болюсами 4-6 мл того же раствора или, в случае необходимости, 4 мл бупивакаина 0,25%. Каждый час проверяется анальгезия, высота сенсорного блока, степень моторного блока.

Возможна эпидуральная инфузия ропивакаина. Через 30 мин после нагрузочной дозы 10 мл ропивакаина 0,2% начинается инфузия ропивакаина 0,2% 6-8 мл/час. При неадекватности анальгезии скорость инфузии увеличивается или вводится болюс 4-6 мл ропивакаина 0,2%. При этой концентрации препарата можно обойтись без добавления опиоида.

Более совершенна контролируемая пациенткой эпидуральная анальгезия (PCEA — patient controlled epidural analgesia), которая позволяет пациентке самой избрать уровень анальгезии и ощущений во время родов, еще больше снижает расход анестетиков. Участие роженицы в собственном обезболивании предполагает большее сотрудничество с анестезиологом. Может быть осуществлена следующим образом:

  • Раствор для инфузии: 0,0625-0,1% бупивакаин или 0,1% ропивакаин с фентанилом 2 мкг/мл.
  • При невыраженной боли нагрузочная доза может состоять из 15 мл раствора для инфузии. При сильной боли: 10-14 мл бупивакаина 0,125% или 12-15 мл ропивакаина 0,2% с 50 мкг фентанила.
  • Скорость инфузии 6-10 мл/час, болюсы 8-10 мл через 30 мин или 3-5 мл через 15 мин [10].

Начиная с 80-х годов, постепенно становится популярной «амбулаторная» эпидуральная анальгезия или «walking epidural». Интерес к сохранению вертикального положения связан с возможностью: ускорить роды, уменьшить число отклонений от нормального их течения и применения инструментальных методов родоразрешения. Цели методики: полностью исключить моторный блок, обеспечить максимальную подвижность роженицы с возможностью находиться вне кровати, позволить ощущать схватки и давление на промежность во 2 периоде родов без существенного дискомфорта. Может быть выполнена в различных вариантах:

КСЭ – спинально 25 мкг фентанила и 2,5 мг бупивакаина (1,5 мл). Анальгезия поддерживается эпидурально 15 мл бупивакаина 0,1% с 30 мкг фентанила.

ЭА ропивакаин 0,1% или бупивакаин 0,1% и фентанил 2 мкг/мл. Поддержание анальгезии повторными болюсами или PCEA со скоростью 6-8 мл/час и дополнительными болюсами по 5 мл каждые 15 мин.

ЭА большими объемами 20 мл/час бупивакаина 0,01-0,04% или ропивакаина 0,05%. Однако при этом отмечается высокий расход наркотического анальгетика.

Пациентка может начинать ходить:

С разрешения акушера, анестезиолога, акушерки и при желании самой роженицы.

При стабильных показателях гемодинамики в течение 30 мин стоя, а также отсутствии кардиомониторных нарушений. Далее телемониторное наблюдение или кардиомониторинг каждые 15-30 мин.

При полном отсутствии моторного блока. Проприоцепция должна быть сохранена (проба Ромберга).

Прогулки ограничиваются территорией родильного блока, желательно присутствие 2 человек. Наблюдение анестезиолога в течение 40 минут [10, 13].

Заключение: при проведении эпидуральной анальгезии в родах необходимо использовать слабые растворы местных анестетиков, вызывающие минимальную моторную блокаду, избегать применения регионарного блока выше чем Т10, осуществлять контроль за материнской гемодинамикой и кардиомониторное наблюдение за состоянием плода. Желательно использовать инфузионные методики.

ЛИТЕРАТУРА

Abouleish E. Epidural analgesia and the course of labor. // Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy — VIII. 1999. Edited by Van Zundert A. 1998. P. 154-161. ESRA and Hadjigeorgiou Printings&Co.

Anesthesia for Obstetrics. Edited by Shnider S.M., Levinson G. 3 rd edition. 1993. Williams&Wilkins.

Bonnet F., Mason N., Junca A. Clonidine: What is its Role in Anaesthesiology Today? // The International Monitor. — 2000. — Vol. 12. — P. 3-5.

Breen T.W., Shapiro T., Glass B. et al. Epidural Anesthesia for Labor in an Ambulatory Patient. // Anesth. Analg. – 1993. – Vol. 77. – P. 919-924.

Chestnut D.H., Bates J.N., Choi W.W.: Continuous infusion epidural analgesia with lidocaine: Efficacy and influence during the second stage of labor. // Obstet. Gynecol. – 1987. – Vol. 69. – P. 323-327.

Chestnut D.H., Laszewski L.J., Pollack K.L. et al. Continuous epidural infusion of 0,0625% bupivacaine-0,0002% fentanyl during the second stage of labor. // Anesthesiology. – 1990. – Vol. 72. – P. 613-618.

Chestnut D.H., Vandewalker G.E., Owen C.L. et al. The influence of continuous epidural bupivacaine analgesia on the second stage of labor and method of delivery in nulliparous women. // Anesthesiology. – 1987. — Vol. 66. — P. 774-780.

Chestnut D., Vincent R.D., McGrath J.M. et al. Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are receiving intravenous oxytocin? // Anesthesiology. – 1994. – Vol. 80. – P. 1193-1200.

Common problems in Obstetric Anesthesia. Edited by Datta S. 2 nd edition. 1995. Mosby.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector