0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что представляет собой антибиотикотерапия

Записки детского врача

Медицинский блог по педиатрии

Основы антибиотикотерапии

К одному из великих открытий ХХ века в медицине, относиться открытие антибиотиков.
Значение эры антибиотиков можно показать на конкретном примере, особенно понятном врачам — педиатрам: летальность от пневмонии детей до 3-х лет до применения антибиотиков составляла 30%, детей старше 3-х лет— 15%, летальность от крупозной пневмонии— 84,5%, она была почти абсолютно смертельным заболеванием.

Применение современных антибиотиков обеспечивает возможность не допускать летальность от внебольничной пневмонии.

Антибиотик – вещество микробного, животного, или растительного происхождения, способное подавлять рост микроорганизмов или вызывать их гибель.

Помимо антибиотиков, существует значительное число препаратов различных фармакологических групп, полученных синтетическим путем, которые оказывают антимикробное действие: сульфаниламиды, препараты, созданные на основе триметоприма, производные нитрофурана, 8-оксихинолона, хиноксалина, фторхинолоны, нитроимидазолы и др.

Антибиотикотерапия — это лечение больных инфекционными заболеваниями, вызванными микроорганизмами, при помощи лекарственных средств, специфически действующих на эти микроорганизмы.

.Классификация:

1. С учетом механизма действия антибиотики разделяют на три основные группы:

— ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизма: пенициллины, цефалоспорины, монобактамы, карбапенемы, гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), бацитрацин, циклосерин;

— антибиотики, нарушающие молекулярную организацию и функции клеточных мембран: фосфомицин, полимиксин, нистатин, леворин, амфотерицин;

— антибиотики, подавляющие синтез белка и нуклеиновых кислот:
а) ингибиторы синтеза белка на уровне рибосом: хлорамфеникол, тетрациклины, макролиды, линкомицин, клиндамицин, аминогликозиды, фузидин;
б) ингибиторы РНК-полимеразы (рифампицин)

2.-По химическому строению выделяют такие группы антибиотиков:

— бета-лактамы; аминогликозиды; хлорамфеникол; тетрациклины; макролиды; азалиды; линкомицин; фузидин; ансамакролиды (рифампицин); полимиксины; полиены.

3. Разделение антибиотиков по спектру противомикробного действия:

а) препараты, действующие преимущественно на грамположительные (+) бактерии.
В эту группу входят бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, бициллины, пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин, диклоксациллин), цефалоспорины первого поколения, макролиды, ванкомицин, линкомицин;

б) антибиотики широкого спектра действия, активные в отношении
Г (+) и Г (-) микроорганизмов: хлорамфеникол, тетрациклины, аминогликозиды, полусинтетические пенициллины широкого спектра действия (ампициллин, карбенициллин, азлоциллин) и цефалоспорины второго поколения (цефуроксим,);

в) антибиотики с преимущественной активностью в отношении Г ( — ) бактерий: полимиксины, цефалоспорины третьего поколения;

г) противотуберкулезные антибиотики: стрептомицин, рифампицин, флоримицин;

д) противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, гризеофульвин, амфотерицин В, интраконазол, кетоканазол, миконазол, флуконазол, флуцитозим, клотримазол.

4. В зависимости от типа действия на микробную клетку антибиотики подразделяют на 2 группы:

— бактерицидные: пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, рифампицин, полимиксины;

— бактериостатические: макролиды, тетрациклины, линкомицин, хлорамфеникол.

Принципы антибиотикотерапии:

— главный принцип — назначение антибактериального препарата в соответствии с чувствительностью возбудителя;
— антибиотик должен создавать терапевтическую концентрацию в очаге инфекции;
— выбор антибиотика с максимальной эффективностью и минимальной токсичностью.

Антибиотики эффективны только при бактериальных инфекциях.

Показанием к назначению антибиотиков является:

— длительная (более 3-х дней) лихорадка,
— выраженная интоксикация,
— наличие соответствующей клинической картины и гематологических сдвигов, обусловленных бактериальной или атипичной флорой.

Оценка эффекта и смена препарата.

Продолжать лечение стартовым антибиотиком имеет смысл только при наступлении эффекта, который при острых заболеваниях наступает через 36-48 часов от его начала.

Полный эффект— падение температуры ниже 38°С, улучшение общего состояния, появление аппетита, уменьшение клинических проявлений. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату и позволяет продолжить его прием.

Отсутствие эффекта— сохранение фебрильной температуры при ухудшении состояния или нарастании патологических изменений в очаге и общих расстройств (одышки, токсикоза и др.) требуется смены антибиотика.

Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, с тем, чтобы его инактивацию и элиминацию из организма осуществили иммунологические механизмы.

При острой инфекции достаточно продолжение лечения в течение 2-х дней после падения температуры, исчезновения болей и т.д.

Однако длительность терапии определяется не только непосредственным клиническим эффектом, но и необходимостью эрадикации возбудителя (полного уничтожения). При многих процессах оптимальная длительность лечения установлена экспериментально — 7-10 дней.

Резюмируя выше сказанное видно, что у медицины есть большой арсенал антибактериальных препаратов. Но, несмотря на это иногда трудно подобрать эффективный антибиотик.

Среди причин недостаточной эффективности антибактериальной терапии у детей можно выделить следующие:

— рост резистентности микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам, используемым в педиатрии (пенициллины, макролиды);

— увеличение числа детей с дефектами факторов защиты, не способных к полной элиминации возбудителя из организма в процессе лечения и являющихся потенциальным источником распространения резистентных патогенных штаммов (особенно в детских коллективах);

— возникновение новых видов возбудителей и их ассоциацией;

— сложность выбора антибактериального препарата из-за ограниченного круга антибактериальных препаратов, разрешенных к применению в педиатрической практике.

Только рациональное использование антибиотиков может уменьшить рост резистентности микроорганизмов и тем самым увеличить эффективность антибиотикотерапии.

Что представляет собой антибиотикотерапия

Для определения тактики леченияв каждой конкретной клинической ситуации следует исходить из предполагаемого или выделенного возбудителя и его чувствительности к антимикробным химиотерапевтическим средствам (АМХТС), из степени тяжести процесса или степени опасности возможного осложнения, умения интерпретировать деление АМХТС по химическому строению, спектру и механизму антимикробного действия. Бактериальную природу воспаления можно заподозрить при наличии в анамнезе травмы (например, стоматологических вмешательств) с нарушением целостности тканей, по характерному виду первичного очага (гиперемия, отек, болезненность) и характеру экссудата (гной, детрит), наличию реакции регионарных лимфоузлов и симптомов общей интоксикации, а также нейтрофильного лейкоцитоза, часто с палочкоядерным сдвигом в лейкоцитарной формуле и повышению СОЭ. Присутствие анаэробной флоры в очаге воспаления сопровождается неприятным, гнилостным запахом, наличием грязно-серого детрита (некротический стоматит Венсана, вызванный фузобактериями, периодонтальные осложнения пептострептококковой, энтерококковой или синегнойной этиологии, тяжелый энтероколит, вызванный клостридиями, при антибиотик-ассоциированной диарее). Для кандидоза слизистых оболочек типичным является появление белого творожистого, легко снимающегося налета на фоне ярко-красной, разрыхленной слизистой, жжение, болезненность во время еды.

Чувствительными к АМХТС считаются микроорганизмы, рост и размножение которых в крови и очагах воспаления прекращается при назначении средних терапевтических доз препарата. В начале лечения тяжелого острого инфекционного заболевания при неизвестном возбудителе после забора материала для микробиологического исследования целесообразно применять только максимальные дозы. По получении результата бакпосева и антибиотикограммы производят коррекцию терапии: если возбудитель чувствителен к антибиотику, можно перейти на среднюю терапевтическую дозу, если умеренно чувствительный, использовать только максимальную, и если нечувствительный, применение препарата нецелесообразно.

Стартовую терапию в тяжелых случаях проводят только бактерицидными АМХТС, вводя их в течение первых 2-4 суток внутривенно или внутримышечно с возможным переходом на пероральный прием этого же препарата при клинико-лабораторном улучшении (ступенчатая антибиотикотерапия). Последняя особенно широко применяется в стоматологии и оториноларигологии, так как позволяет, помимо улучшения качества жизни пациента, избежать постинъекционных осложнений (инфильтратов, гематом, абсцессов на местах инъекций, флебитов и сепсиса при длительной катетеризации вены) и получить фармакоэкономический эффект, связанный со стоимостью шприцев, инфузионных систем, труда медперсонала и пребывания больного в стационаре. Завершить лечение можно в амбулаторных условиях под контролем лечащего врача.

На старте бактерициидной противомикробной терапии следует помнить о возможности развития эндотоксинового (токсического) шока (реакции Яриша-Герксгеймера) вследствие массивного распада грам-отрицательных бактерий с выбросом в кровь огромного количества их эндотоксинов. В этих случаях лечение следует проводить на фоне дезинтоксикационнойинфузионной терапии с использованием таких антибиотиков, как имипенем, меропенем, цефтриаксон, цефепим, ванкомицин, тейкопланин, аминогликозиды, фторхинолоны. В некоторых случаях при массивной бактериемии вначале на 1-2 суток назначают бактериостатический антибиотик с последующим обязательным переходом на бактерицидный препарат (например, при массивной менингококцемии). При нозокомиальной (госпитальной) инфекции антимикробную терапию следует строить с учетом полирезистентности госпитальных штаммов стафилококка, синегнойной палочки, кишечной палочки, протея, энтерококков, пневмококков, клебсиелл и др. Используют защищенные добавлением ингибиторов бета-лактамаз цефалоспорины 3 и 4 поколений и аминогликозиды или резервные антибиотики (карбапенемы, линезолиды (зивокс), монобактамы). Хороший эффект можно получить при комбинировании ванкомицина с оксациллином, фторхинолонов 2 генерации с амикацином, «антисинегнойных» пенициллинов с аминогликозидами. В любом случае следует выбирать органотропные антибиотики. Так, в костную ткань хорошо проникают такие бактерицидные АМХТС, как защищенные аминопенициллины и цефалоспорины, фторхинолоны, монобактамы, из бактериостатиков — тетрациклины, линкомицин, клиндамицин, фузидин, рифампицин. В коже и подкожной клетчатке накапливаются те же бактерицидные препараты, а из бактериостатических — фузидин, доксициклин, зивокс. При инфекциях легких выбирают препараты из групп пенициллинов, макролидов, цефалоспоринов, фторхинолонов.

Читать еще:  Урологический массажер для простаты плюсы и минусы

Комбинированная антибиотикотерапия показана: 1. С целью усиления противомикробного эффекта при очень тяжелом течении заболевания (одонтогенный остеомиелит, менингит, сепсис) до установления этиологического диагноза. 2. При полиэтиологичных инфекциях (несколько возбудителей с разной чувствительностью к АМХТС). 3. При инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами микроорганизмов (нечувствительных или низкочувствительных к большинству АМХТС).

Составляя комбинацию, врач должен знать несколькоправил:

1. В большинстве случаев достаточно не более 2 антибиотиков. 2. При неизвестном возбудителе или полиэтиологической инфекции спектры антибиотиков должны дополнять друг друга, при известной чувствительности выделенного возбудителя он (возбудитель) должен входить в спектры обоих АМХТС комбинации. 3. Оба антибиотика комбинации должны иметь однотипный механизм действия (либо оба бактерицидные, либо оба бактериостатические), если бактерицидный антибиотик действует только на растущие или делящиеся бактерии). Комбинирование бета-лактамов, карбапенемов, гликопептидов с бактериостатиками, прекращающими деление микробов, приводит к снижению эффективности бактерицидных антибиотиков (антагонизм). 4. Нежелательно комбинирование АМХТС с однонаправленными побочными эффектами (возможно усиление токсичности). Категорически нельзя комбинировать между собой или назначать последовательными курсами 2 аминогликозида (интервал между их курсами должен быть не менее 2 недель) из-за опасности необратимого ототоксического действия.

Соблюдение определенных интервалов между введениями АМХТСдолжно быть аксиомой: их нельзя произвольно изменять, особенно для бактериостатиков, так как снижение концентрации в очаге инфекции сопровождается восстановлением жизнедеятельности бактерий. При назначении антибиотика не только указывают кратность введений, но, в соответствии с биоритмом бактерий и фармакокинетикой препарата, следует обозначать точное время (часы) введения.

Продолжительность курса терапии зависит от многих факторов. Бактерицидные антибиотики, действующие на фазу деления микробов, при условии чувствительности к ним возбудителя, применяются недолго: процесс деления микробов можно остановить в течение 4-5 дней. Бактериостатики — это препараты длительного использования для лечения хронических инфекций или для долечивания острых инфекций после отмены бактерицидного препарата. Рекомендуется продолжать антибиотикотерапию до полного клинического (общего и местного) и лабораторного улучшения — удовлетворительного самочувствия больного, 2-3 дней нормальной температуры тела, значительного уменьшения патологического отделяемого и удаления дренажей из раны. Забор материала для бактериологического контроля эффективности антибиотикотерапии с учетом постантибиотического действия проводится не ранее 48 часов после отменыантибиотика. Если в течение 2-3 суток клинического улучшения нет, антибиотик следует отменить, заменив другим, по возможности, из другой группы. Окончательное заключение об эффективности препарата можно сделать после значительного клинического улучшения и получения отрицательного результата контрольного бактериологического исследования.

Побочные эффекты антибиотикотерапии можно разделить на аллергические, токсические и биологические. Аллергические реакции могут быть местными (гиперемия и отечность, кожная сыпь и зуд) или общими (аллергический дерматит, отек Квинке, анафилактический шок). Для профилактики следует тщательно собирать аллергологический анамнез (не только в отношении медикаментозной, но и пищевой, бытовой, пыльцевой аллергии, а также аллергических заболеваний). При наличии аллергических симптомов в момент обследования или наличии поливалентной аллергии показано профилактическое назначение антигистаминных препаратов. Категорически нельзя назначать АМХТС, если в анамнезе была аллергическая реакция на любой компонент, входящий в его состав.
Возможные токсические осложнения указываются в аннотации к препарату или в фармакологических справочниках. Вероятность этих побочных эффектов возрастает при передозировке и длительных курсах, при заболевании органа-мишени токсического действия или при функциональной недостаточности органов, участвующих в элиминации антибиотика, так как создаются условия для его кумуляции. При печеночной недостаточности нельзя назначать в высоких дозах препараты, выводящиеся преимущественно с желчью. При почечной недостаточности выбор препарата, выводящегося с мочой, а также величина его дозы и режим применения определяются степенью снижения клубочковой фильтрации (чем ниже клиренс, тем меньше используемые суточные дозы и тем большие интервалы между введениями разовых доз, а некоторые АМХТС вообще противопоказаны). При необходимости во время курса приема антибиотика проводится лабораторный контроль состояния органов-мишеней токсического действия препарата.

Биологические осложненияантибиотикотерапии обусловлены их неблагоприятным влиянием на биоценоз организма, а также возможностью снижения иммунитета. Чем шире спектр действия и дольше курс антибиотикотерапии, тем чаще развивается дисбиоз(угнетение и гибель тех сапрофитов, которые населяют кожу и слизистые оболочки человека). В результате снижаются защитные свойства этих тканей, возникает дефицит витаминов группы В (анемия, сухость и трещины на коже, ломкость ногтей, выпадение волос) и К (снижение синтеза протромбина, кровоточивость), пищеварительных ферментов (нарушение переваривания и всасывания пищи, запоры и поносы, вздутие и боли в животе), суперинфекции, вызванные условно-патогенной флорой (кандидоз кожи и слизистых, псевдомембранозный колит и др.). Профилактика: по возможности выбор антибиотиков с более узким спектром, использование минимально эффективных доз и длительности антибиотикотерапии, диета с включением «живых» кисломолочных продуктов и пищевых источников витаминов, при необходимости ферментов и противогрибковых препаратов. Пребиотики и/или пробиотики назначаются с первого дня антибиотикотерапии и еще в течение 10-30 дней после ее отмены.

АМХТС, противопоказанные детям: хлорамфеникол (левомицетин) до 1 года, а внутривенно — до 3 лет, рифампицин — до 5 лет, сульфаниламиды — до 1года, тетрациклины — до 8 лет, фуразолидон-до 1 мес., налидиксовая кислота — до 2 лет, фторхинолоны — до 16 лет, аминогликозиды кроме гентамицина, амикацина, нетилмицина — до 1 года.

АМХС, противопоказанные беременным и кормящим грудью женщинам: в первом триместре беременности — все. Тетрациклины опасны формированием «тетрациклиновых» зубов у ребенка. Левомицетин, нитрофураны, оксихинолины, налидиксовая кислота в конце беременности могут быть причиной гемолитической анемии и гипербилирубинемии у новорожденного), аминогликозиды могут вызвать снижения слуха или даже глухоту у ребенка).

Комбинированная антибиотикотерапия

Одним из испытанных методов повышения эффективности антибиотиков, предупреждения или замедления формирования устойчивости возбудителей к действию этих препаратов является комбинированная антибиотикотерапия. Основные принципы ее были сформулированы еще на заре антибиотической эры. С тех пор они неоднократно подвергались уточнению и корректировке на основе раскрытия и детализации механизма действия антибиотиков с учетом их антибактериального спектра и типа действия на бактериальную клетку, свойств возбудителя, характера течения патологического процесса, состояния больного и др.

Основными показаниями к проведению комбинированной антибиотикотерапии являются:

  1. тяжелое течение инфекций, требующее немедленного начала лечения до установления бактериологического диагноза (в большинстве таких случаев эффект может быть достигнут и при монотерапии, однако возможность смешанной инфекции оправдывает применение комбинации антибиотиков);
  2. смешанная инфекция с выделением различных микробных ассоциаций, как это имеет место при перфоративных процессах в брюшной полости или заболеваниях дыхательного тракта, мочевыводящих путей, особенно после инструментального обследования;
  3. пред учреждение развития токсического действия за счет достижения быстрого и более полного эффекта при одновременном воздействии двух (или нескольких) препаратов в меньших, чем обычные, курсовых дозах;
  4. предупреждение или замедление развития устойчивости;
  5. возможность усиления антибактериального эффекта в расчете на синергидное действие антибиотиков;
  6. воздействие на малочувствительные возбудители.
Читать еще:  Преимущества применения ректальных свечей

Комбинированная антибиотикотерапия особенно показана при смешанных инфекциях, подтвержденных бактериологически. Она проводится также при тяжелых, ургентных состояниях сразу после взятия материала для бактериологического исследования вплоть до установления точного диагноза заболевания и, наконец, в профилактических целях.

С учетом свойств возбудителей и препаратов комбинированное применение антибиотиков считают наиболее оправданным при необходимости длительной антибактериальной терапии (например, при лечении туберкулеза, бактериального эндокардита, бруцеллеза и др.). Это относится также к инфекциям, вызываемым быстро пролиферирующими микроорганизмами (стафилококки, в меньшей степени кишечные палочки и протей) или внутриклеточно расположенными возбудителями (бруцеллы, иерсинии и др.) В последнем случае указывается на возможность достижения лучшего терапевтического эффекта при сочетанном применении препаратов, отличающихся по способности проникать внутрь клетки (например, стрептомицина и тетрациклина).

Это относится и к туберкулезу, для возбудителя которого также характерно внутриклеточное расположение. Комбинирование стрептомицина с препаратами гидразида изоникотиновой кислоты приводит к усилению его антимикробного действия.

«Рациональная антибиотикотерапия»,С.М.Навашин, И.П.Фомина

Надежды на расширение антимикробного спектра, повышение эффективности и возможный синергизм при использовании сочетаний препаратов ослабляют интерес врача к этиологической диагностике заболевания, возможности смены возбудителя; приводят к применению антибиотиков в неадекватных дозах. Кроме того, одновременное назначение двух и более препаратов усиливает возможность развития побочных реакций и увеличивает их разнообразие. Особенно это касается применения антибиотиков с одинаковой…

В настоящее время практическая значимость преимуществ комбинированной терапии перед монотерапией подвергается критическому пересмотру, а круг показаний к ее проведению суживается. Особенно это относится к таким сочетаниям (например, бензилпенициллин + стрептомицин), терапевтическая ценность которых в ряде случаев, например при гнойной инфекции, вследствие широкого распространения устойчивых к обоим антибиотикам штаммов возбудителей представляется сомнительной. В этих случаях более…

С учетом необходимости соблюдения принципа этиотропности комбинированной терапии (как и монотерапии), эффект которой должен быть направлен на определенного выделенного или предполагаемого возбудителя, наиболее целесообразные комбинации антибиотиков представлены в таблице ниже. Рекомендуемые комбинации антибиотиков Сочетания антибиотиков Ожидаемый эффект Показания к назначению Пенициллин + стрептомицин (или гентамицин) Синергизм в отношении Streptococcus viridans и Str. faecalis Энтерококковый (стрептококковый)…

Знание закономерностей взаимодействия различных антибиотиков между собой позволяет сформулировать некоторые рекомендации, которые могут быть использованы в практической деятельности. Бактерицидные антибиотики (за исключением полимиксинов) не следует комбинировать с бактериостатическими до установления факта отсутствия антагонизма при изучении чувствительности возбудителей in vitro. Если отдельно взятый препарат не обладает бактерицидным действием в отношении данного возбудителя, необходимо изучить чувствительность последнего…

С практической точки зрения существенный интерес представляет наблюдаемое усиление антибактериального эффекта в отношении сине-гнойной палочки при сочетании гентамицина (или тобрамицина) с карбенициллином. Подобное сочетание антибиотиков, исходя из механизма их действия, можно считать вполне обоснованным не только с точки зрения возможного синергизма, но и предупреждения формирования устойчивости, быстро развивающейся у этого микроорганизма к карбенициллину. Новые аминогликозиды…

При комбинации пенициллина с макролидами эффект взаимодействия может быть различным. В случае малых концентраций последних, когда они действуют бактериостатически, возможен антагонистический эффект при сочетании с пенициллином. В высоких концентрациях макролиды часто действуют бактерицидно. В этих случаях при их сочетании с пенициллином наблюдается индифферентное, а иногда и синергидное действие. В то же время сочетание двух бактерицидных…

При сочетании различных антибиотиков бактерицидного типа (внутри группы А) возможно синергидное, аддитивное действие, реже индифференция. Случаев антагонизма не наблюдается. Комбинирование бактериостатических препаратов внутри группы В может привести к аддитивному действию или отсутствию эффекта (индифферентность). Не наблюдается случаев синергизма или антагонизма. При сочетании бактерицидных и бактериостатических антибиотиков (между группами А и В) возможно индифферентное, антагонистическое или…

Синергидное действие (потенцирование) — эффект совместного применения двух антибиотиков превышает простую суммацию действия каждого препарата в отдельности; добиться эффекта, аналогичного синергидному действию препаратов, не удается путем увеличения дозы одного из антибиотиков. Антагонистическое действие—эффект, достигаемый при сочетании двух препаратов, ниже, чем эффект взятого в отдельности наиболее активного препарата. С учетом этих возможностей необходимо выбирать наиболее эффективные…

При смешанных инфекциях, особенно дыхательного тракта и мочевыводящих путей, инфицированных ассоциациями микроорганизмов поверхностях ожогов и др. для достижения полного эффекта требуется, как правило, назначение сочетаний антибиотиков. С учетом свойств выделяемых возбудителей эффективными являются сочетания ампициллина с оксациллином или метициллином, канамицина с ампициллином, олеандомицина с тетрациклином (олететрин). При лечении инфицированных ожогов один из антибиотиков широкого спектра…

Как традиционное преимущество комбинированной антибиотикотерапии рассматривают усиление антибактериального эффекта при сочетанном применении препаратов, отличающихся по спектру действия по сравнению с действием каждого антибиотика в отдельности. При этом синергизм действия комбинируемых препаратов достигается различными путями: блокадой различных метаболических путей в микробной клетке компонентами сочетания (бисептол); подавлением ферментов, инактивирующих один из антибиотиков (оксациллин как ингибитор пенициллиназы в…

4.4. Профилактическая антибактериальная терапия

«Любое лекарственное средство, но особенно

химиопрепарат (антибиотик), если не показан,

Антибактериальные средства давно, упорно и систематически

используются в лечении вирусного крупа. Теоретической основой

подобной терапевтической тактики служит, не вызывающее

существенных возражений утверждение о том, что на фоне ОРВИ и

местного воспалительного процесса в области гортани и трахеи,

имеет место существенная активизация бактериальной флоры.

Следствие очевидно — высокая вероятность бактериальных

осложнений, прежде всего, пневмонии. Литературные данные

рассеивают окончательные сомнения на этот счет, поскольку

сообщения о том, что бактериальные осложнения выявлены у 15-80%

больных встречаются очень и очень часто [21,67,72,87,90,95,96,

Положение, складывающееся в лечебных учреждениях вокруг

профилактического назначения антибактериальных препаратов, не

только при вирусном крупе в частности, но и при ОРВИ в целом,

представляет собой типичнейшую ситуацию, когда из теоретически

правильного утверждения, вытекают абсолютно неправильные

В условиях полного здоровья, дыхательные пути,

особенно полость рта и носоглотка, далеко не

стерильны. Микроорганизмы их населяющие, способны в

течение многих лет мирно сосуществовать как друг с

другом, так и с макроорганизмом. Сложившиеся

микробные ассоциации характеризуются состоянием

относительного равновесия,которое поддерживается:

а) факторами неспецифической защиты;

б) постоянной внутриассоциативной конкуренцией.

Каждый микроб имеет своих антагонистов, а,

следовательно, уничтожение одного из членов сообщества

неминуемо приведет к тому, что его естественные

конкуренты получат прекрасные возможности для

размножения, превратясь из условно-патогенных в

смертельно опасных.

Антибиотики в рассматриваемом аспекте — обоюдоострое оружие,

способное обратить свои эффекты против больного.

Проиллюстрируем это следующим, чисто теоретическим примером.

— В носоглотке имеются 3 основных возбудителя бактериальных

респираторных инфекций: пневмококк, стрептококк, стафилококк.

Назначенный нами пенициллин, как правило, высокоэффективен в

отношении первых двух, но практически не действует на

стафилококк. Вопрос о том, уменьшится ли в данном случае

Читать еще:  Свечи диклофенак для детей

вероятность стафилококковой пневмонии, кажется риторическим.

Применим оксациллин, действующий на все 3 указанных

микроорганизма — активизация грамотрицательных бактерий не

заставит себя ждать. Добавим гентамицин, но устойчивая к нему

палочка найдется обязательно, не говоря уже о перспективе

кандидоза и дисбактериоза кишечника. Продолжать можно еще долго,

но пневмония, вызванная антибиотикорезистентной флорой, станет

закономерным результатом подобной «профилактики». С учетом же

способности антибиотиков к подавлению факторов неспецифической

защиты и иммуногенеза, становятся легкообъяснимыми результаты

сотен научных исследований и практических наблюдений,

свидетельствующих о том, что профилактическая антибиотикотерапия

на фоне ОРВИ, не только не приводит к уменьшению числа

бактериальных осложнений, но, напротив, в несколько раз

увеличивает их вероятность [16,19,28,74,79,94,110,114,123].

Исключительно важно подчеркнуть, что любые ссылки на ранний

детский возраст или фоновую патологию абсолютно несостоятельны.

Первое полугодие жизни, патология беременности и родов,

искусственное вскармливание, диатезы, пороки сердца,

энцефалопатии, гипотрофии и т.д. и т.п. — представляют собой

состояния, при которых профилактическая антибиотикотерапия

значительно более опасна, поскольку способность ослабленного

организма противостоять фармакологической агрессии относительно

Сторонники превентивного применения антибактериальных

препаратов, не ограничивают свои доводы лишь ссылками на

«активизацию бактериальной флоры». В качестве одного из главных

аргументов в пользу профилактической химиотерапии,

рассматривается сам факт госпитализации. Необходимость более

детального рассмотрения этого вопроса очевидна.

Ни у кого не вызывает сомнения, что помещение заболевшего

ребенка в стационар, заметно увеличивает риск бактериального

инфицирования. В основе повышенной опасности лежат, во-первых,

контакт с другими детьми, а, во-вторых, госпитальная патогенная

флора. Для обеих указанных причин характерно то, что источник

возможного инфицирования не является для ребенка «своим», более-

менее привычным обитателем дыхательных путей. В первом случае,

бактериальный инфекционный агент получает возможность для своего

развития благодаря общению детей между собой, во втором — в

следствие контакта с «окружающей средой» — воздух палаты, руки

персонала, медицинское оборудование, посуда и т.д. С учетом

вышеизложенного, стремление уберечь ребенка кажется вполне

оправданным. Однако, в основе этой «оправданности», лежат

исключительно эмоции с логикой совершенно не связанные.

В принципе, возможны 2 варианта рассуждений.

1. Источник предполагаемого инфицирования неизвестен.

То есть, мы понятия не имеем о том, какая конкретно

бактериальная флора типична для данного стационара или для

соседа по палате. Так что же назначать? В какого воробья

стрелять из пушки? Но все-таки стреляем. Убиваем чужих

воробьев, чтобы нас, потом, заклевали собственные! А ведь чужой

стафилококк, нередко, оказывается менее страшным, чем

2. Источник предполагаемого инфицирования известен заранее.

Но, в таком случае, совершенно непонятно, почему оказались в

одной палате больные, с разными инфекционными заболеваниями? В

подобной ситации профилактика состоит в медицинской сортировке и

дифференциальной диагностике, но уж никак не в

Совсем другое дело, когда речь идет о конкретной госпитальной

флоре. Если мы твердо знаем, что основная масса детей с вирусным

крупом, госпитализируемых в реанимационное отделение, заболевают

пневмонией, вызванной синегнойной палочкой, чувствительной к

гентамицину, то никакие грядущие дисбактериозы и тугоухости не

остановят нас перед назначением этого препарата. Эффективна ли

указанная защита? Да, и еще раз да, но только в отношении

указанного возбудителя. А как же быть с другими? В этом-то и

кроется ответ на главный вопрос, о целесообразности

антибиотикопрофилактики: 1можно, и довольно успешно, защитить

1организм от какого-то одного микроорганизма, но перекрыть весь

1спектр вероятных источников бактериального инфицирования

Если в каком-либо отделении, имеет место постоянный высев

патогенной флоры, то возникает резонный вопрос: неужели борьба с

ней должна осуществляться на уровне следствия, без воздействия

Не антибактериальная терапия, а строжайшее соблюдение

санитарно-гигиенического режима, обследование сотрудников,

своевременный ремонт, постоянный бактериологический контроль!

Необоснованное применение антибиотиков представляет собой

исключительно опасное общесоциальное явление, способствующее

селекции резистентных микроорганизмов. Кстати, мы уже

проиллюстрировали его, упоминанием о пенициллине, не действующем

Даже если признать очевидность того факта, что осуществить

ремонт или выделить больному отдельную палату значительно

сложнее, чем назначить тот же гентамицин, то даже в этом случае

введение последнего не имеет смысла, поскольку желательных

эффектов мы не добьемся.

Антибиотикопрофилактика, по-видимому, оправдана, когда речь

идет о применении бактериологического оружия, военно-полевой

хирургии или об эпидемии особо опасной инфекции, например,

холеры. Но в повседневной, реальной деятельности практического

педиатра ее отрицательные эффекты настолько превосходят

положительные, что подобный метод «лечения» должен

рассматриваться, как недопустимый. Мы уже не говорим о том, что

антибиотики стоят немалых денег, а количество последних, мягко

говоря, не особенно велико.

Следует еще раз подчеркнуть, что вся предыдущая информация

касается исключительно профилактического (!) использования

антибактериальных препаратов. Не путать профилактику и

собственно терапию очень важно!

При всей однозначности литературных данных, практическое

решение вопроса о профилактической антибиотикотерапии

определяется, как правило, не представлениями врача о том, как

надо лечить, а позицией руководства конкретного лечебного

учреждения. Если решение вопроса осуществлено, как у нас любят

говорить, «в верхах», то его реальное воплощение в жизнь не

сталкивается с существенными трудностями, особенно с учетом

того, что практические результаты говорят сами за себя.

Проблемы, действительно возникающие, на самом деле не имеют

ничего общего с медицинской наукой.

Отношение родственников ребенка к тому факту, что уколы ему

не нужны, носит весьма парадоксальный характер. Вместо

прогнозируемой радости по этому поводу, имеет место, в лучшем

случае, удивление. Возмущенная мать, заявляющая: «таблетки я

могу и дома давать!» — явление весьма типичное.

Сложившиеся не только в медицинской среде, но и в обществе

в целом, стереотипы, в соответствии с которыми, в каждой

домашней аптечке имеются этазол и ампициллин, активно

используемые при любом насморке, еще долго будут влиять на

взаимоотношения родственников больного ребенка и его лечащего

Отказавшись от профилактического использования антибиотиков,

мы пришли к тому, что львиную долю рабочего времени стали

занимать беседы с родителями, объясняющие правильность именно

такого решения. Тем не менее, в итоге таких бесед, нередко

слышится вопрос: «Доктор, скажите правду. Если у Вас нет

лекарств, то мы достанем». В такой ситуации, исключительно

полезной является демонстрация полок, заваленных антибиотиками,

что оказывает выраженное успокаивающее действие.

Существует еще один «отрицательный» аспект отказа от

профилактической антибиотикотерапии. В органах планирующих и

организующих медицинскую помощь, сложилась глубочайшая

убежденность в том, что лечебное учреждение работает хорошо

только тогда, когда количество развернутых коек постоянно равно

количеству лежащих на этих койках больных. Руководящие инстанции

сделали исключительного много для решения вопроса, о тотальном

заполнении всех имеющихся кроватей, разработав для каждой

болезни «Рекомендуемые сроки пребывания больного в стационаре».

Вот здесь-то и кроется очень существенная проблема: попробуйте

удержать на этой самой койке ребенка с ОРВИ в течение 7-ми

дней, не делая ему уколы! Что может быть удивительнее врача,

заинтересованного в удлинении сроков пребывания больного в

Указанные проблемы более разумно рассматривать через призму

этики, нравственности, понятия о долге, законопослушании и т.п.

Чисто же медицинским итогом главы, посвященной вопросам

профилактической антибактериальной терапии, должно стать

однозначное заключение о ее нецелесообразности.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector