1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Экг характеристика изменений при блокадах

Как визуально определить блокаду левой и правой ножек пучка Гиса на ЭКГ-ленте

Блокада компонентов, входящих в структуру пучка Гиса, относится к классу внутрижелудочковых аритмий.

Она означает нарушение нормального прохождения электрического импульса по волокнам, ответственным за сокращения желудочков, и может быть как полной, так и неполной (затрагивающей отдельные ветви в толщине сердечной мышцы).

Этот вид нарушения сердечного ритма может носить постоянный или перемежающийся характер.

Что смотреть на кардиограмме

Полная характеристика данной патологии может быть представлена на электрокардиограмме (ЭКГ). На получаемой в результате проведения ЭКГ ленте результаты фиксируются на нескольких графиках, соответствующих трем стандартным отведениям от конечностей (I, II, III), трем усиленным отведениям от конечностей (aVL, aVR, aVF) и шести грудным отведениям (от V1 до V6).

Именно по виду линии, фиксируемой в каждом из этих отведений, доктор может установить признаки блокады компонентов пучка Гиса.

Нормальные показатели

Электрокардиограмма, свидетельствующая об отсутствии патологических изменений со стороны работы сердца, обязательно включает в себя наличие зубцов P, T, желудочковых комплексов QRS и всех интервалов и сегментов в виде плавно переходящих друг в друга и образованных неразрывной линией отклонений от изоэлектрической линии.

Причем перечисленные элементы должны отвечать некоторым параметрам, которые доктор самостоятельно просчитывает в секундах и миллиметрах специальной линейкой, а также оценивает визуально. К параметрам нормальной ЭКГ относится:

  1. Правильный ритм (в любом из отведений любой интервал RR равен или отличается не более чем на 10% от среднего арифметического всех соседних интервалов RR).
  2. Частота сокращений сердца находится в промежутке 60-90 ударов за одну минуту.
  3. Синоатриальный узел работает как главный водитель сердечного ритма (в отведениях IIи III имеются положительные – выше изолинии – зубцы P, расположенные перед всеми комплексами QRS).
  4. Нет замедления или ускорения проводимости мышечных волокон (ширина зубца P составляет меньше, чем 0,10 секунда, интервала PQ – от 0,120 до 0,20 секунды, комплекса QRS – от 0,080 до 0,120 секунды).
  5. Электрическая ось сердца находится в пределах от +30 до +60 градусов.
  6. Нормальные параметры предсердного зубца P (длительность до 0,10 секунды; высота до 2,5 мм; обязательно положительный в отведении I, II, aVF, V2-V6; всегда отрицательный – ниже изолинии – в отведении aVR; форма куполообразная, без зазубренности и раздвоения на два зубчика).
  7. Нормальные параметры комплекса QRS (общая длительность 0,080-0,120 секунды; продолжительность зубца Qменее или равна 0,030 секундам, а амплитуда составляет четверть высоты зубца R).
  8. Нормальные параметры сегмента RS-T (сегмент должен быть расположен на нейтральной изолинии, без зазубренности).
  9. Нормальные параметры зубца T (должен быть положительным всегда в отведении I, II, aVF, V2-V6, не зазубренным, без раздвоения; всегда отрицателен в отведении aVR).
  10. Интервал QT находится на изолинии, прямой.

Кардиологические заболевания очень хорошо видно на данных электрокардиограммы. Показатели сердечных патологий существенно отличаются от нормальных, особенно заметны различного рода блокады, в том числе и блокады компонентов пучка Гиса.

Правосторонняя патология

Данный вариант поражения проведения импульса по пучку Гиса встречается намного чаще. К признакам ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:

  • Увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,120 секунды.
  • Наличие деформированного продолжительного зубца S в отведениях V4-V6.
  • Наличие разбитого на три фазы (похожего на букву «М») QRS в отведениях V1-V3.

Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, стоит отметить отсутствие на ЭКГ патологически длительного комплекса QRS (его длина либо нормальная, либо находится на верхней границе нормы в пределах от 0,090 до 0,110 секунды), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.

Какой должна быть диета после инфаркта и вообще при заболеваниях сердца? Описание правил построения рациона вы найдете в нашей статье.

Трансмуральный инфаркт миокарда: что это такое, чем отличается от других форм заболевания и насколько легко поддается лечению? Выясните здесь.

Какими должны быть сестринские вмешательства при инфаркте миокарда? Что должны делать медсестры и на что они права не имеют? Все описано в этой статье.

Левосторонняя

Левая ножка в своем строении имеет переднюю и заднюю веточки, питающиеся кровью из различных артериальных сосудов. Как правило, нарушение прохождения импульса в этом отделе не сопровождается резким расширением комплексов QRS, как в случае поражения правой ножки, но зато дает яркую картину отклонения электрической сердечной оси во фронтальной плоскости.

К визуальным признакам полной (затрагивающей обе ветви) блокады левой ножки на ЭКГ относят:

  • Может быть удлинение желудочкового комплекса свыше 0,120 секунды.
  • Наличие глубоких продолжительных зубцов S в отведениях V4-V6.
  • Наличие продолжительных и деформированных зубцов R в отведении I, aVL и V5-V6.
  • Отсутствие Q на графиках I, V5-V6.

Блокада передней веточки левой ножки Гиса выглядит так:

  • Резко выраженное отклонение оси сердца в левую сторону (от -30 до -90 градусов).
  • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  • Небольшого размера зубцы R в сочетании с глубокими зубцами S в II, IIIи aVF.
  • Небольшого размера зубцы Q в I и aVL.

Блокада задней веточки левой ножки Гиса выглядит:

  • Резко выраженное отклонение оси сердца в правую сторону (от +120 до +180 градусов).
  • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  • Небольшого размера зубцы Q в сочетании с высокоамплитудными зубцами R в II, IIIи aVF.
  • Небольшого размера зубцы R в I и aVL.

Больше об определении блокады правой или левой ножек пучка Гиса на результатах ЭКГ смотрите на видео:

Постановка диагноза

В современной кардиологии блокада ножек Гиса не составляет самостоятельную нозологическую единицу, а характеризует электрокардиографический симптом вынесенного в МКБ (Международную классификацию болезней) заболевания.

При выявлении на ЭКГ выше рассмотренных признаков, подходящих под описание блокады ножек, доктор обязательно выявляет первопричину этого нарушения ритма и ставит диагноз в соответствии с государственными рекомендациями, а саму блокаду считает проявлением болезни.

Насколько опасен острый инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка и как его своевременно выявить? Узнайте больше прямо сейчас!

А вы знаете, дают ли инвалидность при инфаркте миокарда? Можно ли возвращаться к работе и когда именно? Мы расскажем!

О том, как выглядит инфаркт на ЭКГ, вы можете узнать из нашей следующей публикации.

Дополнительные исследования

Как известно, не только метод ЭКГ, несмотря на многие преимущества, помогает в выявлении и уточнении диагноза у кардиологического больного. Доктор может включить в план обследования больного следующие виды исследований:

  • Установка холтера для суточного мониторирования сердечного ритма для выявления периодичности аритмии, степени ее выраженности.
  • ЭхоКГ (эхокрдиография), являющаяся методикой выявления органических изменений в тканях сердца, размеры его камер, функцию сократимости, силу выброса крови.
  • ЧПЭКГ (чреспищеводная электрокардиография) в случае неэффективности привычного ЭКГ-исследования.
  • МСКТ – метод мультиспиральной компьютерной томографии.
  • МРТ сердца.

Дополнительно кардиолог может назначить консультации у смежных специалистов более узкого профиля, таких как аритмолог и кардиохирург.

Лечение

Терапия данного вида нарушений сердечного ритма начинается со смены образа жизни больного. Следует подвергать себя меньшему стрессовому воздействию, заниматься ограниченной физической нагрузкой, больше отдыхать на свежем воздухе, отказаться от всех привычных интоксикаций, придерживаться принципов правильного питания.

Медикаментозное лечение блокады ножек пучка Гиса всецело зависит от того органического заболевания сердца, что явилось причиной для развития нарушения ритма. Могут быть использованы следующие препараты:

  1. Антигипертензивные средства с целью систематической терапии и контроля повышенного артериального давления (ингибиторы АПФ – лизиноприл, рамиприл, эналаприл; кардиоселективные блокаторы адренергических рецепторов – бисопролол, атенолол, пропранолол; антагонисты рецепторов ангиотензиногена – валсартан, лозартан; антагонисты каналов кальция – верапамил, амлодипин).
  2. Антиагреганты для предупреждения развития тромбов (плавикс, клопидекс, плагрил, тромбо АСС).
  3. Антиангинальная терапия, направленная на ИБС (нитроглицерин, моночинкве, изокет).
  4. Статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) с гиполипидемическим и предупреждающим развитие атеросклеротических бляшек эффектом.
  5. Диуретики (лазикс, диувер).
Читать еще:  Эфирные масла при раке простаты

При заболеваниях легких, послуживших причиной «легочному сердцу» и блокаде ножек, применим атровент, беродуал, беклазон, спирива, беротек, форадил.

Как и для любых лекарственных средств, необходимость предварительной консультации с доктором обязательна для каждого пациента.

Кроме медикаментозного лечения применяется и хирургическая установка электрокардиостимулятора, но осуществляется она при отсутствии положительного действия фармакологических препаратов.

Блокада ножек пучка Гиса, являясь серьезным ЭКГ-признаком патологии сердца, требует внимательного наблюдения пациента у лечащего врача и не менее внимательного отношения со стороны самого больного.

Нарушения сердечного ритма зачастую являются причиной смерти, именно это является причиной необходимости незамедлительно обращения за медицинской помощью при обнаружении у себя чувства перебоев в сердцебиении или замирания сердца.

УРОК 4 (Блокады)

Содержание раздела

Проводимость или поиск блокад.

Как вы знаете, импульс распространяясь по миокарду, от синоатриального узла (СА) до волокон Пуркинье (конечных веточек проводящей системы, находящихся в желудочках) проходит через ряд структур. Скорость проведения по каждой из этих структур четко регламентирована. Если на каком-то из отрезков скорость проведения импульса замедляется или прекращается полностью, то это называется блокадой. Блокады обозначаются соответственно тому участку где «застрял» импульс: например: АВ блокада, Блокада ножки пучка Гиса.

Проводимость по различным отделам сердца определяется по продолжительности интервалов или ширине зубцов.

Далее мы обсудим всевозможные блокады, а сейчас важно научиться правильно производить измерения этих самих интервалов, давайте рассмотрим схему. В общем-то все понятно и вопросов как-будто нет, но это только до того, как Вы не начали измерять всё это собственноручно.

Более внимательные, возможно обратили внимание на то, что сама по себе линия ЭКГ иногда имеет определенную толщину (назовем это «жирной кривой») и изолинию в таком случае можно провести как по её верхней, так и по нижней части, что может несколько исказить результаты измерений. Так же возникает вопрос где ставить маркеры для измерения, по внутренней или наружной части, поэтому запомните основные правила :

Если кривая ЭКГ достаточно «жирная», то изолиния проводиться всегда по её верхней границе .

Измерения производят в точках пересечения изолинией и линии самой ЭКГ, в случае «жирной кривой» по её наружным точкам.

Не путайте понятие сегмент и интервал: сегмент — это расстояние от конца одного зубца, до начала следующего, а интервал измеряется от начала одного зубца до начала следующего.

При измерении интервала PQ (АВ проводимость), важно помнить, что зубец Q может отсутствовать в ряде отведений, в таком случае следует измерять интервал PR. Но это только при отсутствии Q!

И так, переходим от теории ближе к практике!

На этом отрезке ЭКГ уже установлены маркеры необходимые для измерения проводимости.

1-2 — продолжительность (ширина) зубца Р — внутрипредсердная проводимость (редко имеет клиническое значение).

2-3 — сегмент PQ(R) — задержка в АВ узле. (редко имеет клиническое значение).

1-3 — интервал PQ(R) — скорость АВ проведения.(имеет важное клиническое значение, необходимо определять всегда).

3-4 — ширина QRS — внтурижелудочковая проводимость.(имеет важное клиническое значение, необходимо определять всегда)

Эти измерения необходимо проводить каждый раз при расшифровке ЭКГ, если продолжительность интервалов и зубцов нормальная, то подавляющее большинство блокад можно сразу исключить. Нюансы мы обсудим позже когда будем разбирать блокады в отдельности.

Теперь когда маркеры находятся в нужных местах остается только подсчитать интервалы в секундах (с) или миллисекундах (мс) по количеству маленьких клеточек:

При условии, что скорость движения ленты 50 мм/с данные будут следующие.

(1-2) Продолжительнось Р = 5 кл. т.е. 5 * 0,02 с= 0,1 с. (100 мс)

(1-3) АВ проводимость P-Q(R) = 7 кл. т.е. 7*0,02 с — 0,14 с.(140 мс)

(3-4) Внутрижелудочковая проводимость (QRS) = 4 кл. т.е 4*0,02= 0,08 с. (80 мс)

Как вы догадались, одна маленькая клеточка соответствует 0,02 с., при скорости движения ленты 50 мм в секунду

Выводится математически: за одну секунду лента продвигается на 50 мм, отсюда можно вычислит сколько времени необходимо для продвижения на 1 мм — 1/50=0,02. При скорости движения ленты 25 мм/с, 1 клеточка будет соответствовать 0,04 с. Просто запомните эти две цифры.

Так же следует запомнить две основные нормы:

• Продолжительность QRS = 0.06 — 0.1 c.

Теперь попробуем измерить основные интервалы PQ и QRS (остальные пока отложим) на примерах.

Следует сказать, что при наличии бумажного варианта ЭКГ измерять интервалы гораздо проще при помощи кардиологической или обычной линейки. Здесь вам придется изловчится и делать это на глаз.

Пример ЭКГ

В жизни, ЭКГ существенно отличаются от тех идеальных картинок из книжек, поэтому я специально выбрал ЭКГ, где изолиния имеет небольшой дрейф, но в целом данная ЭКГ, более чем, приемлемого качества.

Давайте попробуем выбрать наиболее подходящее отведение для измерения, где все зубцы видно лучше всего.

Наиболее удобно использовать на данной записи отведения II или aVF, хотя и другие вполне подойдут. Измерьте интервалы PQ и ширину QRS, затем проверьте себя, ответ будут ниже.

Обратите внимание, что определить интервалы точно не всегда удается, допустима некоторая погрешность, но в целом Ваши данные не должны слишком отличаться от моих:

PQ = 0.17-0,18c.

QRS = 0.09-0.1c

Мы не будем тратить время, на обучение «использования линейки», ещё будет возможность потренироваться.

Сейчас мы приступаем к более подробному разбору блокад.

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Добавить комментарий Отменить ответ

Copyright © 2013-2020 E-Cardio. All Rights Reserved.

Данный сайт не является полноценным самоучителем, это — лишь инструмент с помощью которого можно учиться.

К книге Т.В.Трешкур «Атриовентрикулярные блокады»

Оценка атриовентрикулярного проведения с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ

Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение суток необходимо для выявления транзиторных нарушений атриовентрикулярного проведения, для оценки тяжести постоянной атриовентрикулярной блокады, для выявления пауз, требующих установки стимулятора, а также для соотнесения нарушений проведения с другими аритмиями или иными патологическими состояниями (ишемия миокарда, эпизоды апноэ…). При редких симптомах, например, обмороках, возникающих не каждый день, применяется более длительное мониторирование (трехсуточное, недельное…).

Во многих системах для холтеровского мониторирования наряду с анализом аритмий (выявление пауз при атриовентрикулярных блокадах) существует специальные функции оценки PQ-интервала и морфологии зубца Р. Разберем эти возможности на примере их реализации в системе «Кардиотехника-04» (фирма ИНКРТ, С-Пб, Россия, версия программного обеспечения KT-Result-2 «Эксперт»). На Рис. 1 представлена информация о PQ-интервале и морфологии Р-зубца. По графику ЧСС и величины PQ-интервала можно оценить суточную динамику интервала, посмотреть максимальные и минимальные значения днем или ночью, а также в любой выбранный период времени. Для верификации рассчитанных цифр служит ЭКГ, помещенная справа снизу. Ошибочные значения PQ-интервала могут быть легко удалены (кнопка Z «забраковать»).

Дополнительной иллюстрацией PQ-интервала служит усредненный Р- зубец во всех отведениях ЭКГ, помещенный снизу справа (Если в каком-либо отведении из-за помех правильное усреднение невозможно, то это отведение ЭКГ не прорисовывается). Усредненная ЭКГ служит также для оценки морфологии Р-зубца. Благодаря усреднению многих комплексов снижается уровень шума и усредненный Р-зубец можно увеличить в 10 – 20 раз. Поэтому на данной картинке хорошо видны не только грубые изменения, каковые наблюдаются, например, при миграции водителя ритма, но и минимальная вариабельность синусового Р-зубца.

Читать еще:  Что помогает от простатита

При желании можно переключиться на «закладки», показывающие гистограмму PQ-интервала и двухмерную гистограмму соотношения PQ-интервала и ЧСС (или среднего RR-интервала). По гистограмме хорошо видно – какие значения PQ-интервала преобладали в течение времени наблюдения и монофазность их изменений – в некоторых случаях патология хорошо видна именно на гистограмме. Например, отмечена немонофазная гистограмма с «разрывом» при дифференциации атировентрикулярного узла на α и β-каналы [ 1 ].

Зависимость PQ-интервала от ЧСС хорошо видна на двумерной гистограмме PQ и RR-интервалов. Кроме графического представления рассчитываются коэффициенты корреляции и линейной регрессии, количественно отражающие эту зависимость. Анализ этих данных позволяет выявить два типа атриовентрикулярной блокады (см. ниже).

Основная цель анализа PQ-интервала – не пропустить транзиторное нарушение атриовентрикулярного проведения (Рис. 2). По графику величины интервала хорошо видны его колебания за сутки и даже, если эпизод атриовентрикулярной блокады будет недолгим, он будет показан. Для дополнительного удобства врача нормальный PQ-интервал (в зависимости от возраста) выделен на графике фоновой полосой и выход значений за ее пределы свидетельствует о возможной патологии.

Информация о нарушении атриовентрикулярного проведения может автоматически формироваться в заключении – описывается в течение какого времени наблюдалось удлинение или укорочение PQ-интервала, до каких значений максимально и в среднем и т.д. (Рис. 3).

По динамике интервала PQ можно выделить два варианта появления атриовентрикулярной блокады 1 степени. Первый вариант, когда PQ-интервал плавно увеличивается при уменьшении ЧСС и его патологические значения появляются при брадикардии, показан на Рис. 2. Можно видеть динамику PQ-интервала, похожую на таковую у здоровых лиц, с монофазной зависимостью величины от ЧСС и плавным ее изменением. Отличие от здоровых только в том, что максимальные величины PQ-интервала значительно превышают норму.

Второй вариант, который можно назвать «пароксизмальным» появлением атриовентрикулярной блокады 1 степени показан на Рис. 4. У этого больного значения PQ-интервала нормальны большую часть дня и ночью, тогда как после обеда наблюдается эпизод резкого увеличения значений до заведомо патологических цифр. Причем во время этого эпизода зависимости интервала от ЧСС не наблюдается. Клиническое значение этих вариантов неочевидно, но можно предположить, что второй тип появляется у пациентов с множественными путями проведения внутри атриовентрикулярного соединения.

Наряду с выявлением блокад, информация о динамике Р-зубца при мониторировании может помочь врачу в правильной оценке тяжести (степени) атриовентрикулярной блокады у пациентов, в которых она регистрируется и на стандартной ЭКГ. Пример уменьшения степени блокады в течении времени наблюдения, с переходом второй степени в первую в ночное время, показан на Рис. 5. Без холтеровского мониторирования мы бы не знали, что у этого больного ночью менее выраженная блокада.

Чаще наблюдается обратный вариант, когда в ночное время и при брадикардии наблюдается усиление степени атриовентрикулярной блокады – переход первой степени во вторую. У части больных эта информация меняет тактику ведения, например, если вторая степень атриовентрикулярной блокады переходит в третью.

Клинически важно также сопоставление информации о динамике PQ-интервала с данными о наличии других нарушений ритма и проводимости. Это могут быть выскальзывающие комплексы и ритмы при атриовентрикулярной блокаде 2 и 3 степени. Частота сердечных сокращений у этих ритмов важна для определения правильной тактики ведения больного. Это могут быть и активные аритмии – желудочковая или наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмы тахикардии или мерцания предсердий. Мы наблюдали пациента, у которого пароксизмы фибрилляции предсердий (до 10 в неделю) возникали исключительно при появлении атриовентрикулярной блокады 1 степени с PQ-интервалом от 270 до 340 мс.

Тем не менее, наиболее важна информация о сочетании увеличенного PQ-интервала с числом и длительностью пауз. Иногда такая информация заставляет пересмотреть всю тактику лечения пациента, отправив его для установки стимулятора. Пример сочетания атриовентрикулярной блокады 1 степени с асистолией показан на Рис. 6. Однако у этого больного лечение не должно начинаться с установки стимулятора.

В некоторых случаях при холтеровском мониторировании возможно сопоставить появление нарушений атриовентрикулярного проведения не только с другими нарушениями ритма и проводимости или с эпизодами острой ишемии миокарда, но и с эпизодами апноэ ночью при синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС). Пример такой связи показан на Рис. 6. Важность выявления этой связи трудно переоценить, так как в подобных случаях (а они наблюдаются весьма нередко) меняется лечебная тактика – установка стимулятора таким больным не показана, а прежде всего осуществляется терапия СОАС [ 2, 3 ].

Нельзя не отметить, что связь с апноэ может анализироваться не только при применении специальных кардиореспираторных мониторов, но и большинства мониторов «Кардиотехника», так как в них есть канал реопневмограммы, снимаемой с ЭКГ-электродов, по которому можно увидеть эпизоды остановки дыхания и сопоставить их с информацией об аритмиях.

В заключение хотелось бы заметить, что страничка информации о морфологии Р-зубца и динамике PQ-интервала используется на только для выявления и оценки особенностей атриовентрикулярных блокад, но и для диагностики других нарушений ритма и проводимости – предсердных и узловых ритмов, миграции водителя ритма, межпредсердной блокады… Изменение PQ-интервала и формы зубца Р (или его исчезновение), характерное для этих аритмий, позволяет не только выявить аритмии, но определить периоды времени, когда они наблюдались ( Рис. 7 ). У данного больного по величине PQ-интервала можно четко выделить периоды синусового и предсердного ритмов.

Таким образом, информация о PQ-интервале и морфологии Р-зубца, представленная на соответствующей странице в системе «Кардиотехника», позволяет врачу не пропустить нарушения атриовентрикулярного проведения или другие наджелудочковые аритмии и правильно оценить тяжесть заболевания и его особенности.

  1. Шубик Ю.В. Неинвазивное электрофизиологическое исследование при аномалиях проводящей системы сердца. //ИНКАРТ, С-Пб.- 1999.- с. 84.
  2. Чазова И.Е. Синдром обструктивного апноэ во время сна и связанные с ним сердечно-сосудистые осложнения. // Российский кардиологический журнал — 2006.- N 1.- с. 75 – 86.
  3. Dursunoglu D. Cardiovascular diseases in obstructive sleep apnea. //Tuberkuloz ve Toraks Dergisi.- 2006.- Vol 54, N 4.- p. 382-296.

Рисунок 1. Представление информации об атриовентрикулярном проведении и морфологии Р-зубца в мониторной системе «Кардиотехника». Сверху вниз – графики ЧСС и величины PQ-интервала (слева значения параметров в выбранный момент времени), ниже слева – усредненный Р-зубец (по которому можно оценить морфологию и проиллюстрировать атриовентрикулярную блокаду), справа – ЭКГ (в трех или 12 отведениях в зависимости от регистратора), снизу слева – гистограмма PQ-интревала, справа – двухмерная гистограмма PQ и ЧСС с линией регрессии. На данном примере мониторирования здорового пациента 40 лет можно видеть изменения PQ-интервала, синхронные с изменениями ЧСС (при брадикардии он увеличивается до 200мс, а при высокой ЧСС укорачивается до 150 мс).

Рисунок 2. Плавное увеличение PQ-интервала до патологических значений (260 мс – второй пример ЭКГ) в ночное время (ночной сон отмечен полосой под графиками ЧСС и PQ) у больного М., 66 лет, тогда как днем (первый пример ЭКГ) атриовентрикулярное проведение в пределах нормы (160 – 180 мс). При формировании заключения «на потоке» атриовентрикулярная блокада была пропущена, тогда как по графику ЧСС и PQ-интервала она хорошо видна.

Рисунок 3. Страница информации о суточной динамике PQ-интервала в заключении по холтеровскому мониторированию (Больной М., 66 лет – см. также Рис.2).

Рисунок 4. Резкое («пароксизмальное») увеличение PQ-интервала у больного М., 21 года. Можно видеть, что в течение дня большую часть времени PQ-интервал в пределах нормы (150 – 187 мс) (первый пример ЭКГ и усредненного Р-зубца), тогда как с 15:15 до 15:35 – он увеличивается до 280 – 350 мс (второй пример).

Рисунок 5. У больного П., 57 лет на всех ЭКГ днем регистрировалась атриовентрикулярная блокада 2 степени с периодикой Венкебаха (первый пример ЭКГ — PQ-интервал не определяется и не прорисовывается на графике из-за его вариабельности), тогда как ночью она перешла в 1 степень с PQ-интревалом 400 – 450 мс и даже с уменьшением его при брадикардии до 330 мс (второй пример).

Рисунок 6. Данные кардиореспираторного мониторирования больного Х., 37 лет. На графиках ЧСС и интервала PQ можно видеть, что в ночное время появляются эпизоды а-в блокады 1 степени (пример показан слева снизу), которые переходят в а-в блокаду второй степени с паузами до 4,8 с. (число пауз показано столбиками на третьем графике). При анализе респираторной информации (снизу справа показана пневмограмма, спирограмма и оксигенация крови) выявлено значительное число апноэ с выраженной гипоксемией. Паузы за счет а-в блокады закономерно возникают в конце эпизодов апноэ (отмечено стрелкой).

Рисунок 7. Суточное наблюдение ЭКГ больного И., 78 лет. По графику PQ-интервала хорошо видны периоды нижнепредсердного ритма – атриовентрикулярный интервал при синусовом ритме от 150 до 180 мс (первый пример ЭКГ), а при нижнепредсердном — 95 – 120 мс (второй пример).

Блокада правой ножки пучка (I45.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Читать еще:  Что представляют собой простатит и аденома простаты

Общая информация

Краткое описание

Под блокадой правой ножки пучка Гиса в ЭКГ понимают нарушение или полное прекращение проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса. Отделы сердца, попавшие под блокаду, возбуждаются необычным или окольным путем.

Полная блокада ножки возникает в том случае, если проводимость по ножке полностью отсутствует. Если возбуждающий импульс все-таки проходит по поврежденной части проводящей системы сердца, но проходит с трудом и замедленно, то говорят о неполной блокаде.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Этиология и патогенез

Механизмы полной блокады правой ножки пучка Гиса

Причины

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 1

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) у молодых людей встречается в 0,1—0,2% случаев. С возрастом ее частота возрастает, достигая у людей старше 40 лет 0,3—0,24—4,5%. БПНПГ чаще возникает у мужчин.

При остром инфаркте миокарда БПНПГ появляется в 2—3,7% случаев и в основном при переднем инфаркте, чаще при трансмуральном. Частичная БПНПГ встречается и при заднем инфаркте миокарда.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Диагностика

ЭКГ критерии:
Полная блокада

— При блокаде правой ножки комплекс QRS уширен и составляет 0,12 с и больше.
— Диагноз блокады правой ножки ставится в основном по грудным отведениям. В правых грудных отведениях V1, V2. ЭКГ имеет вид rsR. Зубец RV1 на такой ЭКГ обычно широкий и часто высокий – выше, чем rV1. Изредка на восходящем колене RV1 наблюдается зазубрина или утолщение кривой. В некоторых случаях комплекс QRS в отведениях V1, V2 приобретает форму rSR RSR, RsR, rR или имеет М-образный вид. Время активации правого желудочка в этих отведениях увеличено.
— Сегмент STV1, V2 обычно расположен ниже изолинии. Дуга его обращена выпуклостью вверх.
— Зубец TV1, V2 отрицательный. Вершина зубца Т обычно расположена близко к его концу. Иногда отрицательный зубец Т наблюдается не только в отведениях V1, V2, но и в V1–V3, а изредка даже с V1 по V4.
— В левых грудных отведениях V5, V6 обычно регистрируется комплекс QRS типа qRS. Зубец S при этом широкий, закругленный, большей частью неглубокий, иногда зазубренный. Высота зубца RV5, V6 может быть несколько уменьшена по сравнению с нормой. Время активации левого желудочка в этих отведениях не увеличено. Сегмент STV5, V6 расположен на уровне изолинии или изредка несколько выше нее, зубец TV5, V6 положительный.

— Ширина комплекса QRS >0,12 с. QRSV1, III типа rsR, в V4–V6. I, aVL типа qRS. STV1, III ниже изолинии, TV1, III отрицательный. Поздний RaVR.

— Переходная зона чаще сдвинута к левым грудным отведениям. Электрическая ось сердца при блокаде правой ножки чаще расположена вертикально или реже умеренно отклонена вправо или регистрируется электрическая ось типа SI–SII–SIII. Однако нередко наблюдается нормальное положение электрической оси сердца. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо для изолированной блокады правой ножки нехарактерно.

ЭКГ в I стандартном отведении и в отведении aVL напоминает по форме комплекс QRS в отведениях V5, V6, т.е. имеет вид qRS. Комплекс QRS в III стандартном отведении и в отведении aVF обычно похож на ЭКГ в отведениях V1, V2, т.е. имеет вид rsR или rSR (R обычно невысокий).

— Зубец TaVR отрицательный. Для блокады правой ножки характерно удлинение электрической систолы желудочков (QT).

О неполной (частичной) блокаде правой ножки говорят в тех случаях, когда комплекс QRS по форме напоминает блокаду правой ножки, а ширина комплекса QRS составляет 0,08 – 0,11 с). Нередко желудочковые комплексы в этом случае представляют нечто среднее между нормальной ЭКГ и желудочковыми комплексами при блокаде ножки. В правых грудных отведениях (V1, V2), как правило, ЭКГ имеет характерный вид, комплекс QRS имеет форму rSr, rSR, rsR или rsr.

При изолированной блокаде правой ножки пучка Гиса на ЭКГ присутствуют все основные критерии блокады, но электрическая ось или не отклонена или имеет тенденцию отклонения влево (атипичный вариант Вильсона).
При резком отклонении электрической оси влево с ∠α=–30° и менее на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса говорят о варианте Бейли.

Дифференциальный диагноз

Нередко представляет трудности дифференциация изменений ЭКГ, наблюдаемых при гипертрофии правого желудочка и при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса, когда ширина комплекса QRS составляет меньше 0,12 с. О блокаде правой ножки в таких случаях говорит наличие широких зубцов R в отведениях V1, V2 и широких S в отведениях V5, V6.

Осложнения

Лечение

Блокада правой ножки пучка Гиса в специальном лечении не нуждается. Появление БПНПГ в остром периоде инфаркта миокарда профилактической эндокардиальной стимуляции не требует. Если необходимо, проводят лечение основного заболевания, вызвавшего БПНПГ.

Прогноз

У молодых людей без органического заболевания сердца относительно благоприятный. Некоторые авторы указывают на редкое (1,8—6%) прогрессирование БПНПГ в АВ блокаду II или III степени.

Присоединившаяся БПНПГ на фоне гипертопической болезни или ИБС ухудшает прогноз, увеличивая летальность почти в 3 раза. Прогноз ухудшают кардиомегалия, сердечная недостаточность, удлинение интервала Н—V. Прогноз при БПНПГ всегда лучше, чем при блокаде левой ножки пучка Гиса.

На фоне острого инфаркта миокарда появившаяся полная или частичная БПИПГ не переходит в полную АВ блокаду и не ухудшает исход заболевания. Некоторые авторы при БПНПГ отмечают увеличение летальности, но только при обширном трансмуральном инфаркте миокарда с сердечной недостаточностью. На отдаленный прогноз инфаркта БПНПГ не влияет, хотя есть и противоположное мнение.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector