3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Анестезия надлопаточного нерва

Анестезия надлопаточного нерва

Радиочастотная абляция может быть использована при лечении любого хронического заболевания, сопровождающегося болью в плечевом суставе. Это особенно подходит для пациентов, которые имели положительную реакцию на диагностическую блокаду надлопаточного нерва. Показания для абляции:

  • Артроз сустава
  • Ревматоидный артрит или серонегативный артрит
  • Повреждение вращающей манжеты плеча
  • Синдром удара плеча (импинджмент синдром)
  • Синдром замороженного плеча
  • Разрыв суставной губы плеча
  • Неудачная операции на плече

Противопоказания

Импульсное радиочастотное лечение противопоказано пациентам с кардиостимулятором или любым нейронным имплантатом (стимулятор спинного мозга, глубокий стимулятор мозга).

Техника выполнения абляции

Процедура абляции проводится в клинике АНЕСТА в амбулаторных условиях в стерильной операционной под ультразвуковым контролем, чтобы обеспечить точность размещения иглы. Специализированное оборудование, включая аппарат, радиочастотный электрод и радиочастотные иглы используется для нагрева надлопаточного нерва до температуры 42 ° С.

Перед абляцией вокруг нерва делаются иньекции местеого анестетика. Местный анестетик непосредственно ликвидирует боль, тогда как развитие полного эффекта от импульсной радиочастотный абляции занимает от 4 до 6 недель.

Возможные осложнения

Осложнения редки, особенно если инъекции осуществляли с использованием точной техники позиционирования иглы при помощи ультразвуковой локации.

При подготовке к радиочастотной абляции (прижиганию нерва) сначала обязательно проводят диагностическую блокаду для того, чтобы понять, какая точно ветвь нерва отвечает за болевые ощущения в Вашем конкретном случае. Дигностическая блокада принесет Вам временное существенное облегчение боли. Радиочастотная абляция может принести облегчение на несколько лет, иногда даже на всю жизнь.

В случае если Вы не уверены или испытываете сомнения, не стесняйтесь обратиться к нам по телефону, администратор переключит Вас на доктора.

В клинике АНЕСТА выполняются также экстренные блокады — в случае если боль стала невыносимой, диагностическая блокада поможет существенно облегчить ее и заодно понять, сможет ли долговременная радиочастотная денервация помочь в Вашем случае.

Не стесняйтесь звонить в клинику АНЕСТА с острой болью в любое время: +7 (8182) 64-30-02, наша экстренная телефонная линия работает круглосуточно.

Надлопаточный нерв

Надлопаточный нерв является смешанным периферическим нервом, который отходит от верхнего ствола плечевого сплетения и содержит волокна от С5 и С6. Сдавление нерва происходит в области вырезки лопатки под поперечной связкой лопатки (надлопаточной). Часто в анамнезе указания на frozen shoulder или травму плеча. Сдавление приводит к атрофии над- и подостной мышц и глубокой, плохо локализуемой боли (чувствительная порция нерва иннервирует заднюю часть суставной капсулы, но не имеет кожного представительства).

Дифференциальный диагноз : повреждения мышечной манжетки плеча (отличить их может быть очень непросто), адгезивный капсулит, теносиновиит бицепса, артрит, шейная радикулопатия ( ≈ С5), повреждения верхней части плечевого сплетения ( NB : при двух последних нозологиях наблюдается также слабость ромбовидной и дельтовидной мышц и имеются кожные чувствительные выпадения).

Для установления диагноза требуется, чтобы блокада нерва давала временное облегчение боли, а также чтобы были ЭМГ нарушения со стороны над- и подостной мышц (при разрывах мышечной манжетки плеча будут отсутствовать потенциалы мышечной фибрилляции). Для подтверждения диагноза необходимо, чтобы блокада надлопаточного нерва дала облегчение боли.

Хирургическое лечение показано для подтвержденных случаев, когда не наступает улучшения при выжидательном консервативном лечении.

Невралгия латерального кожного нерва бедра

Другие названия: парестезийная мералгия (от греч. мерос – бедро, алгос – боль), синдром Бернхардта-Рота. Невралгия латерального кожного нерва бедра (НЛКНБ) (чисто чувствительный нерв, содержащий элементы корешков L 2 и L 3, зону иннервации см. рис. 3-7) вызвана его сдавлением в месте выхода на бедре ниже прикрепления паховой связки к передне-верхней ости подвздошной кости. Часто встречаются разные анатомические варианты: нерв может проходить через саму связку и может иметь вплоть до 4 ветвей.

Жалобы и симптомы

Жгучие дизестезии на внешней стороне верхней части бедра, иногда сразу выше колена, часто с повышенной чувствительностью к одежде (гиперпатия). Чувствительность в указанных зонах может быть снижена. Характерно, что больные для облегчения боли трут или массажируют кожу. НЛКНБ в 20% случаев бывает двусторонней. Боль обычно уменьшается в положении сидя или лежа.

В месте сдавления нерва при выходе его из таза медиальнее передне-верхней подвздошной ости может быть локальная болезненность (надавливание в этом месте может воспроизводить боль). Разгибание бедра также может вызывать боль.

НЛКНБ часто наблюдается у пациентов с избыточным весом, она может усиливаться при ношении тугого пояса, длительном пребывании в вертикальном положении или длительной ходьбе. Чаще встречается у пациентов с СД.

Возможные причины слишком многочисленны, наиболее частые: тугая одежда или тугой ремень, хирургический послеоперационный рубец в этой области, катетеризация сердца, беременность, забор костного трансплантата из гребня подвздошной кости, асцит, ожирение, метаболические нейропатии, объемные образования брюшной полости или таза.

1. нейропатия бедренного нерва: чувствительные нарушения наблюдаются на передней и внутренней поверхности бедра

2. радикулопатия L 2 или L 3: следует проверить наличие двигательных нарушений (сгибание бедра или разгибание колена)

3. сдавление нерва объемным образованием брюшной полости или таза (подозрение при наличие сопутствующих симптомов со стороны ЖКТ или моче-половой системы)

Диагноз обычно ставится по клиническим признакам. Если есть необходимость, могут потребоваться дополнительные исследования: ЭМГ (возможны затруднения, нерв не всегда удается найти), МРТ или КТ/миелография для исключения поражения дисков, ССВП, реакция на инъекцию м/а.

Обычно проходит самостоятельно, но возможны рецидивы. При консервативном лечении удается добиться облегчения боли в » 91% случаев, поэтому до решения об операции следует попробовать провести такой курс:

1. устранение внешних сдавливающих факторов (тугой ремень, пояс на одежде, шина и т.д.)

2. для пациентов с ожирением: обычно эффективным является снижение веса и упражнения для укрепления мышц брюшной стенки, но больным редко удается осуществить это

3. устранение действий, связанных с разгибанием бедра

4. аппликации льда на место предполагаемого сдавления в течение 30 мин 3 р/д

5. НПВС (по выбору) в течение 7-10 д

6. если все выше указанные меры не дают эффекта, временное, а иногда и стойкое облегчение боли может дать инъекция 5-10 мл м/а (с/или без стероидов) в место болезненности или медиальнее передне-верхней подвздошной ости. Это одновременно является подтверждением диагноза

1. хирургическая декомпрессия нерва (невролиз): бóльшая частота неудач и рецидивов, чем при проведении неврэктомии

2. декомпрессия и перемещение

3. пересечение нерва (неврэктомия) является более эффективной, но может вызвать денервационную боль и приводит к возникновению зоны анестезии (обычно мало беспокоит больного)

Операцию лучше проводить под наркозом. Производят косой разрез длиной 4-6 см, центр которого располагается на 2 см дистальнее болезненной точки. Поскольку ход нерва вариабелен, операция является по сути эксплоративной и требует хорошей экспозиции. Если нерв обнаружить не удается, то это обычно связано с тем, что разрез является слишком поверхностным. Если и после углубления разреза нерв все равно не найден, можно произвести небольшой разрез мышц брюшной стенки и обнаружить нерв в ретроперитонеальном пространстве. ВНИМАНИЕ: были случаи ошибочного пересечения бедренного нерва.

Если решено произвести неврэктомию, а не невролиз, следует до пересечения нерва произвести электростимуляцию для того, чтобы исключить наличие двигательных волокон (в этом случае нерв не является латеральным кожным нервом бедра). Если решено пересечь нерв, то его сначала следует подтянуть, а затем пересечь. При этом происходит ретракция проксимального конца нерва в таз. При наличии участков с визуальными изменениями их следует обязательно иссечь для гистологического исследования. Неврэктомия приводит к анестезии в зоне иннервации латерального кожного нерва бедра, что редко вызывает жалобы больного. В последующем наблюдается постепенное уменьшение этой зоны.

Также описан доступ над паховой складкой .

Сдавление запирательного нерва

Состоит из корешков L 2-4. Проходит по стенке таза, обеспечивает чувствительность на внутренней поверхности бедра, иннервирует мышцы, приводящие бедро (нежнейшую и короткую, длинную и большую приводящие). Может быть сдавлен тазовыми опухолями, а во время родов – головкой плода или акушерскими щипцами.

Проявления: онемение на внутренней поверхности бедра и слабость мышц, приводящих бедро.

Сдавление бедренного нерва

Состоит из корешков L 2-4. Сдавление является редкой причиной нейропатии бедренного нерва.

Поражение (невропатия) надлопаточного нерва

Данное состояние впервые описали Thompson и Kopell в 1959 году. Поражение надлопаточного нерва как причина болей в области плечевого сустава и нарушения его функции, остаётся часто нераспознанным и составляет от 1 до 3% всех жалоб, касающихся плеча.

Анамнез

Возраст пациентов с ущемлением надлопаточного нерва варьируется от 20 до 50 лет. Больные чаще всего испытывают глубокую ноющую боль в заднем и наружном отделах плеча доминирующей конечности. Симптомы иногда ассоциируются с травмой, однако они развиваются и усугубляются обычно на фоне активности выше головы. Может отмечаться слабость при наружной ротации или отведении. Нередко при наличии патологического очага в зоне остисто-гленоидной бороды имеет место изолированное снижение силы подостной мышцы, поскольку большая часть чувствительных ветвей ответвляются более проксимально.

Клинический осмотр

Проксимальные повреждения нерва в области надлопаточной вырезки приводят к атрофии как надостной, так и подостной мышцы. В области проекции надлопаточной вырезки часто определяется болезненность, локализующаяся позади ключицы в трапециевидной мышце, покрывающей ость лопатки.

Нередко определяется снижение силы наружной ротации и отведения, в сравнении с противоположной стороной. Компрессия дистального отдела надлопаточного нерва в остисто-гленоидной борозде приводит к изолированной атрофии подостной мышцы. Могут иметь место болезненность в заднем отделе плечевого сустава над остисто-гленоидной бороздой и изолированное снижение силы наружной ротации.

Визуализация

Патологические изменения на рентгенограммах шейного отдела и плечевого сустава, как правило, отсутствуют, но выполнение рентгенографии необходимо для исключения других состояний, которые могут являться причиной боли в области плечевого сустава.

МРТ обладает достаточной диагностической эффективностью при выявлении признаков жировой инфильтрации и атрофии надостной и подостной мышц, развивающихся в результате денервации. Задние ганглиозные кисты, исходящие из плечевого сустава, также различимы на МРТ в виде сигнала высокой интенсивности в режиме Т2 и низкой интенсивности в режиме Т1.

При диагностике сопутствующих задних капсулолабральных повреждений МРТ обладает меньшей чувствительностью, но МР-артрография повышает чувствительность при этой патологии до 91% и специфичность до 93%.

Электромиография может способствовать определению уровня ущемления нерва на основании разницы комбинированных показателей от надостной и подостной мышц и изолированно от подостной. Фибрилляции и положительные острые волны могут определяться уже через три недели после повреждения.

Лечение поражения (невропатии) надлопаточного нерва

Лечение любого повреждения надлопаточного нерва следует начинать с консервативных мероприятий, которые продолжаются от четырёх до шести недель и заключаются в приёме противовоспалительных препаратов, ограничении активности выше головы и физиотерапии, включающей упражнения для укрепления стабилизаторов лопатки и вращательной манжеты.

Даже ганглиозные кисты остисто-гленоидной борозды могут разорбироваться самопроизвольно, однако такие пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для контроля динамики симптомов.

Оперативное лечение показано при неэффективности консервативных мероприятий или подтверждённой при электромиографии компрессии нерва. Декомпрессия нерва способствует значительному снижению интенсивности болей, однако восстановление атрофированной мышцы прогнозировать сложно.

Оперативное лечение поражения надлопаточного нерва:

  • Открытый релиз поперечной связки лопатки и остисто-гленоидной связки
  • Артроскопический релиз поперечной связки лопатки
  • Перкутанный релиз поперечной связки лопатки
  • Устранение компрессии дистальных отделов надлопаточного нерва, развившейся в результате образования ганглиозной кисты
  • Эндоскопический релиз остисто-гленоидной связки

Открытый релиз связки

Методика открытого релиза поперечной связки лопатки и остисто-гленоидной связки применяется редко. Вмешательство может быть выполнено через один кожный разрез с использованием верхнего или заднего доступов. Для его выполнения оперированная конечность драпируется операционным бельём свободно, а пациент располагается в позиции средней между положением на боку и на животе.

Артроскопический релиз поперечной связки лопатки

Артроскопическая декомпрессия надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке и остисто-гленоидной борозде нашла широкое применение клинической практике. Она обеспечивает возможность хорошей визуализации нейроваскулярных структур, более точного рассечения тканей в условиях артроскопического увеличения и менее выраженной боли в послеоперационном периоде, поскольку ткани подвергаются меньшей травматизации, а место прикрепления трапециевидной мышцы остаётся интактным.

Артроскопический релиз надлопаточного нерва применяется как при изолированном повреждении нерва, так и в составе артроскопического восстановления массивных повреждений манжеты ротаторов с целью предупреждения перегиба при натяжении восстановленных машц.

Реабилитация

В течение первых 2-3 дней после операции, для комфорта, назначается поддерживающая повязка. Маятниковые упражнения и упражнения на восстановление объёма движений начинают немедленно, а постепенный переход к полной физической активности начинают по мере копирования боли.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями являются сохранение симптомов в результате неполного релиза связки, повреждение нейроваскулярных структур или необратимые изменения нерва на фоне его компрессии, развившиеся до операции. Хорошая визуализация и чёткое понимание анатомии являются ключом к безопасному выполнению данных манипуляций.

Тщательный гемостаз достигается с помощью артроскопической помпы, поддерживающей необходимое давление и ток жидкости, а также при гипотензивной анестезии. Деликатное тупое разведение мягких тканей вокруг нейроваскулярных структур также снижает риск их повреждения.

Заключение

Ущемление надлопаточного нерва, изолированное или на фоне другой патологии (повреждение вращательной манжеты), расценивается сегодня в качестве одной из важных причин боли в области плечевого сустава и нарушения его функции. Ущемление может произойти в надлопаточной вырезке или остисто-гленоидной борозде.

В результате компрессии надлопаточного нерва в надлопаточной вырезке развивается атрофия как надостной, так и подостной мышц, в то время как патология на уровне остисто-гленоидной борозды ограничивается повреждением подостной мышцы. Важно скрупулёзно подходить к постановке диагноза и учитывать такое состояние при дифференциальной диагностике, для достижения пациентом оптимального клинического результата.

Читать еще:  Глюкозамин хондроитин комплекс состав
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector